和vbi在國(guó)內(nèi)外定義上差異以及與頭暈之間關(guān)系

PCI和VBI在國(guó)內(nèi)外定義上的差異以及與頭暈眩暈之間的關(guān)系高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科PCI和VBI在國(guó)內(nèi)外定義上的差異PCI與頭暈眩暈的關(guān)系PCI和VBI在國(guó)內(nèi)外定義上的差異自二十世紀(jì)八十年代之后，長(zhǎng)達(dá)二十多年的時(shí)間里，我們常常把頭暈病人診斷為VBI（椎基底動(dòng)脈供血不足），這樣做的時(shí)候感覺很自然。最近這些年，神經(jīng)科已經(jīng)越來越少聽到VBI，卻常常聽到PCI（后循環(huán)缺血），但有不少醫(yī)生只是把以前他診斷為VBI的頭暈病人換了個(gè)PCI名稱而已。這么做對(duì)嗎？肯定不對(duì)。那么，錯(cuò)在哪里？或者說，我們從哪里開始就錯(cuò)了？VBI是個(gè)外來語Vertebrobasilarinsufficiency（VBI）Insufficiency當(dāng)年被翻譯成了供血不足所以，中國(guó)就有了“椎基底動(dòng)脈供血不足”2000年，Caplan的文章“PCI的昨天、今天和明天”VBI的源頭1955年-1960年:

DerekDenny-Brown（波士頓城市醫(yī)院哈佛神經(jīng)中心）BobSiekert（梅奧診所）CarotidinsufficiencyVertebralbasilarinsufficiency(VBI)DerekDenny-Brown，是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)成為獨(dú)立于內(nèi)外科的創(chuàng)始人BobSiekert，曾擔(dān)任AHA第一屆國(guó)際卒中會(huì)議的主席60年代，美國(guó)和英國(guó)臨床醫(yī)生也分別寫了幾篇VBI癥狀和體征的文章60年代，VBI在大西洋兩岸成為非常通用的診斷名稱上世紀(jì)60年代在大西洋兩岸非常通用的VBI的定義是什么？綜述短暫可逆性神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)：失語或單肢癱瘓，或者伴隨腦干癥狀如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視，癥狀在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)改善并最終完全恢復(fù)正常。Vertero-basilarinsufficiencyVBI綜述主要的癥狀是：視物模糊、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心、感覺障礙、跌倒發(fā)作、意識(shí)喪失。血管造影會(huì)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人近端大動(dòng)脈有狹窄或閉塞。但除此之外，還有些其他原因---腦血流下降導(dǎo)致了“小卒中”---可逆性的腦和腦干功能障礙。椎動(dòng)脈很容易在頸部活動(dòng)時(shí)受到影響，特別在寰枕關(guān)節(jié)，在極度轉(zhuǎn)動(dòng)的時(shí)候，譬如倒車，就可能是災(zāi)難性的。頸部按摩也有可能導(dǎo)致類似結(jié)果，特別是有頸椎關(guān)節(jié)炎的時(shí)候，我們很多人都體驗(yàn)過在大教堂仰望天花板時(shí)，因頸椎極度后仰時(shí)椎動(dòng)脈受壓的主觀反應(yīng)。因此，最好斜靠在有靠背的長(zhǎng)椅上仰望，中年以后過度轉(zhuǎn)動(dòng)頸部是愚蠢的。頸椎轉(zhuǎn)頸病人出現(xiàn)以下癥狀：眩暈、視覺障礙、意識(shí)下降、惡心、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、跌倒發(fā)作。血管造影會(huì)發(fā)現(xiàn)近端大動(dòng)脈有狹窄或閉塞。機(jī)制解釋：由于腦血流下降導(dǎo)致了這樣的“小卒中”---可逆性的腦和腦干功能障礙。上世紀(jì)60年代在大西洋兩岸通用的VBI的定義：后循環(huán)TIA和小卒中轉(zhuǎn)頸或頸椎病變也可能是原因上述癥狀在數(shù)小時(shí)內(nèi)改善并最終完全恢復(fù)。上世紀(jì)60年代CarotidinsufficinecyVBI國(guó)際上演變趨勢(shì)60-70年代（具備技術(shù)）50-60年代頭顱CT頸動(dòng)脈造影超聲查頸動(dòng)脈CEA已興起大量頸動(dòng)脈病理研究70年代以后不再使用：頸動(dòng)脈供血不足證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端的TIA并不一定是側(cè)枝代償不好供血不足所致，而可能是血栓形成斑塊不穩(wěn)定動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞所致。國(guó)際上演變趨勢(shì)80年代后（具備技術(shù)）DSAMRITCD、MRA、CTA超聲可查椎和鎖骨下動(dòng)脈超聲心動(dòng)查心臟和主動(dòng)脈弓90年代以后，國(guó)際主流也不再使用VBI但VBI在國(guó)際上并沒有完全被丟棄，有些醫(yī)生有些地方仍然在用------美國(guó)醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系右側(cè)肢體無力、失語等疑診前循環(huán)缺血者頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)等疑診后循環(huán)缺血者腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理Caplan發(fā)現(xiàn)，盡管影像已經(jīng)進(jìn)入了技術(shù)革命的時(shí)代，但美國(guó)醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)還是采取很不同的處理方式。Caplan及其同事，自1988年-1996年，進(jìn)行了新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記，共407例病人后循環(huán)缺血的病因大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈病變其他15%50%20-30%10-15%美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例病人美國(guó)醫(yī)生對(duì)待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系右側(cè)肢體無力、失語等疑診前循環(huán)缺血者頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)等疑診后循環(huán)缺血者腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理腦影像檢查血管檢查心臟檢查尋找缺血的病因和發(fā)病機(jī)制按照缺血性卒中處理取消VBI有助于提高美國(guó)醫(yī)生對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)，能夠采取與前循環(huán)缺血相同的方式處理NEMC-PCR之后Caplan呼吁PCI診治應(yīng)同ACI建議取消VBI椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）國(guó)際上①取消名稱②統(tǒng)一名稱后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死國(guó)際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）2006年中華內(nèi)科雜志刊登《中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)》號(hào)召不再使用：

椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)在中國(guó)是怎樣的遭遇呢？椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）X2006年中華內(nèi)科雜志刊登《中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)》頭暈/眩暈真的是很無奈！那么，為什么在中國(guó)是這樣的遭遇？椎基底動(dòng)脈供血不足診斷標(biāo)準(zhǔn)中華神經(jīng)精神科雜志1988；21：:14過于強(qiáng)調(diào)眩暈癥狀和頸椎病病因腦血管疾病分類（1995）------至今一、短暫性腦缺血發(fā)作1、頸動(dòng)脈系統(tǒng)2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)二、腦卒中1、SAH、2、腦出血、3、腦梗死三、椎基底動(dòng)脈供血不足四、腦血管性癡呆------后循環(huán)TIA包括了：后循環(huán)腦梗死？既不是后循環(huán)TIA，也不是后循環(huán)腦梗死，是什么？第三種狀態(tài)：既非缺血又非正常？沒有明確的定義和標(biāo)準(zhǔn)。此后各人亂用?；揪统闪祟^暈病人的垃圾桶。椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）頭暈/眩暈后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死中國(guó)VBI定義（1988-1995-）：最初過于強(qiáng)調(diào)眩暈癥狀和頸椎病病因，后在腦血管病分類中與TIA和腦梗死并列，成為了“既非缺血又非正常狀態(tài)”。國(guó)際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）X這些年來，中國(guó)VBI早已不是國(guó)際最初定義的VBI（盜用了VBI的名稱，更改了定義）那么，錯(cuò)在哪里？或者說，我們從哪里開始就錯(cuò)了？現(xiàn)在，我們應(yīng)該已經(jīng)知道錯(cuò)在哪里了。所以，要知道PCI是什么，更要還VBI本來面目。如果你的VBI就是國(guó)際最初定義的VBI（后循環(huán)TIA和后循環(huán)小卒中），你繼續(xù)使用這個(gè)名稱也不是不可以，只是有點(diǎn)古董的味道，或者有點(diǎn)落后，但還不能算錯(cuò)。但無論你是否繼續(xù)使用國(guó)際最初定義的VBI，在你使用PCI時(shí)，一定要知道，PCI只包括后循環(huán)TIA和后循環(huán)腦梗死，絕無后循環(huán)TIA和后循環(huán)腦梗死之外的其他含義。PCI與頭暈眩暈的關(guān)系頭暈眩暈是后循環(huán)梗死的常見癥狀雖然后循環(huán)梗死病人大多伴隨腦干/小腦的其他癥狀和體征，但后循環(huán)梗死也可以僅表現(xiàn)為孤立性的頭暈眩暈。譬如小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支導(dǎo)致的小腦小結(jié)梗死。那么，急診以頭暈眩暈為主訴的病人中：有多少是卒中引起的？如果不是卒中所致的頭暈，有多少在隨訪中可能會(huì)發(fā)生卒中？眩暈癥狀對(duì)預(yù)測(cè)TIA病人7天內(nèi)卒中有怎樣的價(jià)值？2000年1月1日-2001年3月14日（15個(gè)月）53人（3.2%）急診以頭暈、眩暈和不穩(wěn)就診病人中的卒中---基于人群的研究美國(guó)，Texas，NuecesCounty，居民：313,645頭暈為主訴就診（頭暈、眩暈、不穩(wěn)），年齡>44歲KevinA.Kerber.etal.Stroke2006孤立頭暈1297全部頭暈1666TIA/腦梗死9人（0.7%）TIA/腦梗死頭暈眩暈不穩(wěn)TIA/腦梗死比其他高4倍其中卒中3.2%頭暈、眩暈、不穩(wěn)結(jié)論：基于人群觀察性研究發(fā)現(xiàn)，因頭暈、眩暈或不穩(wěn)到急診就診的病人中，因腦血管病所致的比例很低。孤立性的頭暈或眩暈強(qiáng)烈提示非腦血管病所致。不穩(wěn)有預(yù)測(cè)卒中/TIA價(jià)值。卒中0.7%孤立性的頭暈、眩暈、不穩(wěn)急診非卒中所致頭暈病人的卒中風(fēng)險(xiǎn)------一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究2011年5月8日-2012年5月7日（12個(gè)月）美國(guó)，Texas，NuecesCounty，居民：340,000頭暈為主訴就診（頭暈、眩暈、不穩(wěn)），年齡≥45歲，首次就診血管病危險(xiǎn)因素分層：ABCD2評(píng)分和FraminghamHeartStudy評(píng)分隨訪一年，平均347天（230-436天）共1273例病人KevinA.Kerber，ANNNEUROL2014;75:899–90頭暈1273腦梗死25腦出血3卒中所致28（2.8%）非卒中所致1245隨訪一年卒中（全部腦梗）15（1.2%）后循環(huán)：3例前循環(huán)：12例小腦腦干丘腦0.48%1.42%卒中2.8%頭暈、眩暈、不穩(wěn)卒中1.2%隨訪1年結(jié)論：基于人群的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，急診非卒中頭暈病人隨訪中發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很低，支持病人頭暈的確不是源于卒中。高風(fēng)險(xiǎn)亞組可能存在，且大多發(fā)生在2天內(nèi)。血管病危險(xiǎn)分層不足以識(shí)別這些高風(fēng)險(xiǎn)病例。且與危險(xiǎn)分層無關(guān)：1/15屬于ABCD2高危，4/15屬于佛明漢高危。JeffreyJ.Perry,Stroke.2014;45:92-100研究日期：2006年10月-2011年1月（歷時(shí)5年）加拿大，8家醫(yī)院急診室，TIA病人，年齡>18歲共入組TIA病人：3906例研究目的：觀察7天內(nèi)卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)確定的TIA患者，高危臨床特征的前瞻性隊(duì)列研究

TIA3906卒中86（2.2%）7天內(nèi)單變量分析與隨后卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的因素：-----首次TIA、構(gòu)音障礙、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)、血壓升高和ECG顯示的房顫。與隨后卒中風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)的因素：------眩暈、頭暈和視覺障礙。多變量分析后的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型12種變量能獨(dú)立預(yù)測(cè)7天內(nèi)卒中：------房顫、已使用抗血小板藥、最初DBP≥110mmHg、構(gòu)音障礙或失語、步態(tài)障礙、偏癱、血糖≥15mmol/L、首次TIA、癥狀≥10m、血小板數(shù)≥400、頸動(dòng)脈狹窄史、CT上有梗死灶（新或舊）。一種變量與后續(xù)卒中呈負(fù)相關(guān)：-------眩暈加拿大TIA評(píng)分眩暈-3總分-3

to23眩暈而無其他高危因素的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)低。卒中頭暈、眩暈、不穩(wěn)卒中隨訪卒中風(fēng)險(xiǎn)低TIA眩暈卒中風(fēng)險(xiǎn)低（負(fù)相關(guān)）頭暈眩暈與腦血管病的關(guān)系：------實(shí)在很不密切！頭暈?zāi)X供血不足TCD