2023年醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案（6篇）

第34頁(yè)共34頁(yè)2023年醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案各科室：?為進(jìn)一步?加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)?涵建設(shè)，不?斷提高醫(yī)院?管理水平，?建立健全醫(yī)?療質(zhì)量管理?控制體系，?促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?，根據(jù)__?_部《三級(jí)?綜合醫(yī)院評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施?細(xì)則（__?_版）》、?《三級(jí)綜合?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理與控?制指標(biāo)（_?__年版）?》等相關(guān)要?求，結(jié)合我?院實(shí)際，制?定本方案。?一、建立?健全醫(yī)療質(zhì)?量管理體系?和相關(guān)制度?（一）醫(yī)?療質(zhì)量管理?體系實(shí)行?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)領(lǐng)?導(dǎo)下的三級(jí)?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系，進(jìn)?一步明確醫(yī)?療質(zhì)量管理?體系中“決?策、控制與?執(zhí)行”三個(gè)?層次的功能?與職責(zé)，有?效地促進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量的持?續(xù)提高。?1、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?由院領(lǐng)導(dǎo)、?職能部門領(lǐng)?導(dǎo)和科室主?任組成，院?長(zhǎng)任主任。?其職責(zé)如下?：（1）?全面負(fù)責(zé)醫(yī)?院醫(yī)療、護(hù)?理工作質(zhì)量?的監(jiān)測(cè)、控?制和管理；?（2）審?校有關(guān)醫(yī)療?質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)?、制度與辦?法，并督促?落實(shí)；（?3）對(duì)重大?醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)?題進(jìn)行鑒定?，并向全院?通報(bào)相關(guān)情?況和處理決?定；（4?）定期對(duì)醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?問(wèn)題進(jìn)行討?論分析，總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?，制定改進(jìn)?建議與措施?。2、醫(yī)?院醫(yī)務(wù)部?醫(yī)務(wù)部作為?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理的常?設(shè)機(jī)構(gòu)，與?相關(guān)職能部?門協(xié)同落實(shí)?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作。具?體職責(zé)如下?：（1）?在醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行全程?監(jiān)控；（?2）定期_?__會(huì)議收?集科室質(zhì)控?小組反映的?醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)?題，協(xié)調(diào)解?決各科室質(zhì)?量管理過(guò)程?中存在的問(wèn)?題；（3?）每月向醫(yī)?院提供醫(yī)療?質(zhì)量量化考?核結(jié)果，納?入科室綜合?目標(biāo)，與績(jī)?效考核掛鉤?。（4）?定期反饋醫(yī)?療質(zhì)量信息?。3、科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?科室醫(yī)療質(zhì)?量控制小組?由科主任、?護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)?控醫(yī)師及其?他相關(guān)人員?組成，科主?任是科室醫(yī)?療質(zhì)量的第?一責(zé)任者。?具體職責(zé)如?下：（1?）制定科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進(jìn)方案，并?督促落實(shí)；?（2）結(jié)?合科室專業(yè)?特點(diǎn)及發(fā)展?趨勢(shì)，修訂?本科室疾病?診療常規(guī)、?藥物使用規(guī)?范等并__?_實(shí)施；?（3）定期?___科室?醫(yī)務(wù)人員學(xué)?習(xí)醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)，強(qiáng)?化質(zhì)量與安?全意識(shí)；?（4）定期?___科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組會(huì)議?，討論分析?科室質(zhì)量問(wèn)?題，制定整?改措施；?（二）醫(yī)療?質(zhì)量監(jiān)測(cè)指?標(biāo)1、住?院死亡類指?標(biāo)：死亡病?例數(shù)2、?重返類指標(biāo)?：出院患者?___日再?入院例次、?非計(jì)劃重返?手術(shù)例次、?重癥監(jiān)護(hù)患?者重返ic?u例次3?、醫(yī)院感染?類指標(biāo)：醫(yī)?院感染發(fā)生?例次4、?手術(shù)并發(fā)癥?指標(biāo)：擇期?手術(shù)并發(fā)癥?例次、手術(shù)?患者麻醉（?范本）并發(fā)?癥例次、術(shù)?后肺栓塞發(fā)?生例次、術(shù)?后深靜脈血?栓發(fā)生例次?、術(shù)后敗血?癥發(fā)生例次?、術(shù)后深靜?脈血栓發(fā)生?例次、術(shù)后?敗血癥發(fā)生?例次、術(shù)后?傷口裂開(kāi)發(fā)?生例次、術(shù)?后___發(fā)?生例次、術(shù)?后生理/代?謝紊亂發(fā)生?例次5、?患者安全類?指標(biāo)：輸血?反應(yīng)發(fā)生例?次、輸液反?應(yīng)發(fā)生例次?、住院患者?壓瘡發(fā)生例?次、院內(nèi)跌?倒/墜床發(fā)?生例次、輸?血/輸液反?應(yīng)發(fā)生例次?、手術(shù)異物?遺留發(fā)生例?次、醫(yī)源性?氣胸發(fā)生例?次、醫(yī)源性?意外穿刺傷?或撕裂傷發(fā)?生例次、新?生兒產(chǎn)傷發(fā)?生例次、_?__分娩產(chǎn)?婦產(chǎn)傷發(fā)生?例次6、?合理用藥指?標(biāo)：藥占比?、抗菌藥物?比率、清潔?手術(shù)預(yù)防用?抗菌藥物比?率7、運(yùn)?行管理類指?標(biāo)：出院人?次、平均住?院日、住院?手術(shù)例數(shù)、?門診手術(shù)例?數(shù)、住院危?重?fù)尵瘸晒?例數(shù)、放棄?治療自動(dòng)出?院例數(shù)、門?診處方合格?率、住院病?歷甲級(jí)率?（三）醫(yī)療?質(zhì)量管理保?障機(jī)制1?、完善覆蓋?醫(yī)療全過(guò)程?的醫(yī)療質(zhì)量?管理制度；?2、規(guī)范?各專業(yè)的臨?床技術(shù)操作?規(guī)程、臨床?診療指南；?3、完善?醫(yī)療技術(shù)管?理制度，加?強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)?入與風(fēng)險(xiǎn)管?理。4、?建立醫(yī)療技?術(shù)意外損害?處置預(yù)案和?醫(yī)療技術(shù)風(fēng)?險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制?。二、完?善醫(yī)療質(zhì)量?考核評(píng)價(jià)體?系實(shí)行院?科二級(jí)醫(yī)療?質(zhì)量考核評(píng)?價(jià)體系。院?級(jí)醫(yī)療質(zhì)量?考核部門為?醫(yī)務(wù)、護(hù)理?、院感等相?關(guān)職能部門?，考核對(duì)象?為各臨床醫(yī)?技科室。各?科室質(zhì)控小?組對(duì)本科室?醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)?行自查評(píng)價(jià)?，并對(duì)科室?成員進(jìn)行考?核，形成“?醫(yī)療質(zhì)量考?核部門——?各科室質(zhì)控?小組”為層?級(jí)的醫(yī)療質(zhì)?量考核體系?。院級(jí)醫(yī)?療質(zhì)量考核?內(nèi)容主要包?括。診療質(zhì)?量、病歷質(zhì)?量、護(hù)理質(zhì)?量、院感控?制、藥物合?理使用、臨?床用血質(zhì)量?等，考核指?標(biāo)詳見(jiàn)《科?室綜合目標(biāo)?達(dá)成明細(xì)》?。醫(yī)療質(zhì)量?考核結(jié)果與?科室績(jī)效、?年終評(píng)優(yōu)等?掛鉤。三?、落實(shí)醫(yī)療?質(zhì)量管理各?項(xiàng)措施（?一）醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)控管理?醫(yī)療質(zhì)量?監(jiān)管部門按?季度、年度?統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)?療質(zhì)量監(jiān)測(cè)?指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)?分析醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量與安?全的總體情?況。根據(jù)醫(yī)?院年度醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理目標(biāo)，?將醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量與安全?的薄弱環(huán)節(jié)?設(shè)置為考核?指標(biāo)，納入?每年度醫(yī)療?質(zhì)量考核內(nèi)?容，強(qiáng)化醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)。（?二）醫(yī)療制?度與“三基?”培訓(xùn)開(kāi)展?醫(yī)療制度規(guī)?范和“三基?”知識(shí)的培?訓(xùn)、考核與?督察，不斷?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)療質(zhì)量?與安全意識(shí)?，規(guī)范臨床?醫(yī)療行為，?防范醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)。（三?）重點(diǎn)部門?和關(guān)鍵環(huán)節(jié)?管理制定?和完善重點(diǎn)?部門和關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管理?標(biāo)準(zhǔn)和措施?，不斷加強(qiáng)?急診室、手?術(shù)室、血液?透析室、導(dǎo)?管室、產(chǎn)房?、重癥病房?等重點(diǎn)部門?的規(guī)范化管?理，強(qiáng)化醫(yī)?務(wù)人員對(duì)急?危重癥患者?、圍手術(shù)期?患者、輸血?和抗菌藥物?應(yīng)用、有創(chuàng)?診療操作等?關(guān)鍵環(huán)節(jié)的?安全意識(shí)。?（四）醫(yī)?院應(yīng)急管理?制定和完?善各類__?_應(yīng)急預(yù)案?，優(yōu)化__?_處理流程?，提高醫(yī)院?整體應(yīng)急能?力。加強(qiáng)急?診管理，保?障急診設(shè)備?及藥品處于?備用完好狀?態(tài)，完善急?救技能培訓(xùn)?及演練機(jī)制?，提高危重?病人搶救成?功率。（?五）醫(yī)療技?術(shù)管理嚴(yán)?格按照相關(guān)?法律、法規(guī)?開(kāi)展醫(yī)療技?術(shù)服務(wù)。實(shí)?行醫(yī)療技術(shù)?分級(jí)、分類?管理，對(duì)高?風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操?作實(shí)行授權(quán)?管理，對(duì)新?技術(shù)、新項(xiàng)?目實(shí)行準(zhǔn)入?與風(fēng)險(xiǎn)管理?，建立醫(yī)療?技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)?警機(jī)制與醫(yī)?療技術(shù)損害?處置預(yù)案，?有效地防范?、控制醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)，保障?醫(yī)療安全。?（六）患?者安全管理?嚴(yán)格執(zhí)行?查對(duì)制度、?手術(shù)安全核?查、危急值?及不良事件?報(bào)告等制度?，嚴(yán)格執(zhí)行?手衛(wèi)生規(guī)范?，加強(qiáng)特殊?藥物管理，?防范與減少?跌倒、墜床?等意外事件?及患者壓瘡?的發(fā)生，保?障醫(yī)療安全?。加強(qiáng)患者?健康知識(shí)教?育，并采取?積極措施，?讓患者參與?到醫(yī)療安全?，協(xié)助患者?理解和選擇?診療方案，?鼓勵(lì)患者參?與醫(yī)療安全?活動(dòng)。（?七）醫(yī)院感?染管理落?實(shí)醫(yī)院感染?的相關(guān)規(guī)章?制度，將醫(yī)?院感染的防?控貫徹于所?有醫(yī)療服務(wù)?中。開(kāi)展院?感知識(shí)培訓(xùn)?，加強(qiáng)手衛(wèi)?生依從性監(jiān)?管，強(qiáng)化醫(yī)?務(wù)人員院感?防控意識(shí)；?開(kāi)展目標(biāo)性?監(jiān)測(cè)，降低?醫(yī)院感染風(fēng)?險(xiǎn)；加強(qiáng)多?重耐藥菌管?理，完善細(xì)?菌耐藥監(jiān)測(cè)?及預(yù)警機(jī)制?，指導(dǎo)臨床?合理使用抗?菌藥物；落?實(shí)醫(yī)院消毒?與隔離工作?制度；監(jiān)測(cè)?醫(yī)院感染危?險(xiǎn)因素、醫(yī)?院感染率及?其變化趨勢(shì)?，改進(jìn)診療?流程。（?八）護(hù)理質(zhì)?量管理根?據(jù)分級(jí)護(hù)理?的原則和要?求，實(shí)施護(hù)?理措施，完?善護(hù)理質(zhì)量?評(píng)價(jià)及追溯?機(jī)制，強(qiáng)化?特殊護(hù)理單?元質(zhì)量管理?與監(jiān)測(cè)。落?實(shí)相關(guān)規(guī)章?制度，規(guī)范?護(hù)理行為，?加強(qiáng)護(hù)理培?訓(xùn)與考核，?推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)?理服務(wù)，保?障護(hù)理質(zhì)量?與安全。?（九）合理?用藥管理?落實(shí)臨床用?藥相關(guān)規(guī)章?制度，加強(qiáng)?臨床用藥指?導(dǎo)與培訓(xùn)，?完善合理用?藥監(jiān)測(cè)控制?與處方點(diǎn)評(píng)?機(jī)制，規(guī)范?處方行為。?規(guī)范藥品不?良反應(yīng)與藥?害事件監(jiān)測(cè)?報(bào)告管理的?制度與程序?，加強(qiáng)藥品?安全管理。?落實(shí)抗菌藥?物分級(jí)管理?制度，促進(jìn)?抗菌藥物的?合理應(yīng)用。?完善臨床用?藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)?計(jì)分析機(jī)制?，將醫(yī)院藥?占比與抗菌?藥物使用比?率控制在合?理水平。?（十）臨床?用血管理?根據(jù)臨床用?血需求制定?合理的用血?計(jì)劃和安全?儲(chǔ)血量，確?保搶救和急?診用血。落?實(shí)臨床用血?管理制度，?規(guī)范臨床用?血管理流程?，加強(qiáng)輸血?質(zhì)量監(jiān)控，?保障用血安?全。加強(qiáng)輸?血知識(shí)培訓(xùn)?及臨床用血?考核，促進(jìn)?臨床合理用?血。（十?一）病歷質(zhì)?量管理深?化病歷質(zhì)量?控制管理，?堅(jiān)持嚴(yán)格終?末質(zhì)量把關(guān)?和適度獎(jiǎng)懲?的原則，將?院級(jí)質(zhì)控和?科室質(zhì)控有?效的結(jié)合起?來(lái)。強(qiáng)調(diào)終?末質(zhì)量的同?時(shí)，采取一?系列措施提?升環(huán)節(jié)質(zhì)量?，如：加大?病歷書(shū)寫(xiě)培?訓(xùn)力度，對(duì)?病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)?限進(jìn)行剛性?管控，加強(qiáng)?運(yùn)行病歷的?檢查考核力?度等。（?十二）臨床?路徑與單病?種管理推?進(jìn)臨床路徑?與單病種質(zhì)?量管理工作?，臨床路徑?開(kāi)展工作覆?蓋率達(dá)到相?關(guān)要求，并?建立臨床路?徑統(tǒng)計(jì)工作?制度，對(duì)路?徑實(shí)施過(guò)程?和效果進(jìn)行?評(píng)價(jià)分析，?改進(jìn)臨床路?徑與單病種?質(zhì)量管理。?四、監(jiān)督?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)過(guò)程?（一）醫(yī)?療質(zhì)量考核?部門每月對(duì)?全院醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行考核?評(píng)價(jià)，將檢?查中發(fā)現(xiàn)的?突出問(wèn)題列?為持續(xù)改進(jìn)?的對(duì)象，對(duì)?其進(jìn)行重點(diǎn)?督查。（?二）科室質(zhì)?控小組根據(jù)?每月科室醫(yī)?療質(zhì)量考核?結(jié)果，制定?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)計(jì)劃?，定期對(duì)科?室存在的突?出問(wèn)題進(jìn)行?檢查。（?三）醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)管部門?每季度通報(bào)?醫(yī)療質(zhì)量指?標(biāo)監(jiān)測(cè)情況?，統(tǒng)計(jì)分析?監(jiān)測(cè)結(jié)果，?提出針對(duì)突?出問(wèn)題的持?續(xù)改進(jìn)措施?。（四）?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)每半年_?__召開(kāi)專?題會(huì)議，研?究醫(yī)院質(zhì)量?和安全管理?工作，分析?醫(yī)院質(zhì)量和?安全中存在?的問(wèn)題，為?醫(yī)院制定下?階段的總體?質(zhì)量管理目?標(biāo)和計(jì)劃提?供依據(jù)。2023年醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案（二）一、總則?1、為保?證我院醫(yī)療?質(zhì)量，提高?醫(yī)療水平，?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)素質(zhì)?，規(guī)范醫(yī)療?行為，確保?醫(yī)療安全和?醫(yī)患雙方的?共同利益，?制定本方案?。2、確?立“以病人?為中心”的?質(zhì)量理念，?以提高醫(yī)療?質(zhì)量為總體?目標(biāo)，以提?高病人滿意?率為宗旨。?3、醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)主?管醫(yī)院質(zhì)量?控制管理工?作，日常工?作由質(zhì)控科?及醫(yī)務(wù)科負(fù)?責(zé)。4、?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)按本方案?對(duì)科室、個(gè)?人進(jìn)行考核?。5、控?制目標(biāo)。建?立任務(wù)明確?、職責(zé)清楚?的質(zhì)量保證?體系，使醫(yī)?院的醫(yī)療質(zhì)?量工作規(guī)范?化進(jìn)行，通?過(guò)質(zhì)量管理?的持續(xù)改進(jìn)?，提高醫(yī)院?的醫(yī)療質(zhì)量?及工作效率?。6、監(jiān)?控指標(biāo)：?入院診斷與?出院診斷符?合率≥__?_%。手術(shù)?前后診斷符?合率≥__?_%。臨?床主要診斷?與病理診斷?符合率≥_?__%。c?t檢查陽(yáng)性?率≥___?%。大型_?__光機(jī)檢?查陽(yáng)性率≥?___%。?臨床化學(xué)?、血液學(xué)、?血凝、尿液?化學(xué)、病毒?免疫、病毒?pcr室間?質(zhì)評(píng)全年合?格（pt≥?___%）?。臨床微?生物室間質(zhì)?評(píng)全年細(xì)菌?鑒定正確率?≥___%?。急診危重?病人搶救成?功率≥__?_%。病房?危重病人搶?救成功率≥?___%。?清潔手術(shù)切?口甲級(jí)愈合?率≥___?%。住院產(chǎn)?婦病死率≤?___%活?產(chǎn)新生兒病?死率≤__?_%麻醉（?范本）死亡?率≤___?%門診處方?合格率≥_?__%。門?診病歷書(shū)寫(xiě)?合格率≥_?__%。甲?級(jí)病案率≥?___%（?無(wú)丙級(jí)病案?）。住院病?___療飲?食就餐率_?__%。清?潔手術(shù)切口?感染率≤_?__%。疑?難病癥好轉(zhuǎn)?率≥___?%。病床使?用率≥__?_%。平均?住院日≤_?__%病床?周轉(zhuǎn)次數(shù)≥?___次/?年。重大?醫(yī)療過(guò)失行?為和醫(yī)療事?故報(bào)告率_?__%。?臨床試驗(yàn)、?藥品試驗(yàn)、?醫(yī)療器械試?驗(yàn)、手術(shù)、?麻醉（范本?）、特殊檢?查、特殊治?療履行患者?告知率__?_%。二?、工作計(jì)劃?1、建立?健全醫(yī)療質(zhì)?量管理體系?醫(yī)療質(zhì)量?控制系統(tǒng)人?員組成由醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?、職能部門?、科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組組成三級(jí)?質(zhì)量控制網(wǎng)?絡(luò)體系。2023年醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案（三）?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)由?院領(lǐng)導(dǎo)、相?關(guān)職能部門?、多臨床、?醫(yī)技科室組?成，院長(zhǎng)任?主任，院長(zhǎng)?是醫(yī)療質(zhì)量?管理工作的?第一責(zé)任人?。職責(zé)：?（1）、?在院長(zhǎng)及分?管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)?下負(fù)責(zé)全院?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作。?（2）、審?議、制定醫(yī)?療醫(yī)技質(zhì)量?管理標(biāo)準(zhǔn)及?檢查評(píng)估辦?法。（3?）、審議、?制定醫(yī)療醫(yī)?技質(zhì)量控制?方案。（?4）、督促?、檢查醫(yī)療?質(zhì)量管理工?作的執(zhí)行落?實(shí)情況。?（5）、_?__醫(yī)療醫(yī)?技質(zhì)量管理?宣教工作。?（6）、?定期召開(kāi)全?體委員會(huì)會(huì)?議，（范本?）評(píng)價(jià)醫(yī)療?質(zhì)量，調(diào)查?分析醫(yī)療缺?陷的原因及?性質(zhì)，并提?出改進(jìn)措施?。（7）?、接受院長(zhǎng)?交辦的事宜?。醫(yī)療質(zhì)量?控制科（質(zhì)?控科）醫(yī)療?質(zhì)量控制科?作為醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)常設(shè)的辦?事機(jī)構(gòu)，其?職責(zé)如下：?（1）、?制訂臨床、?醫(yī)技科室醫(yī)?療基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)量?和終末質(zhì)量?管理標(biāo)準(zhǔn)、?制度和措施?。（2）?、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量環(huán)節(jié)?和過(guò)程進(jìn)行?監(jiān)督、檢查?、考核、反?饋，提出整?改意見(jiàn)并督?促落實(shí)。?（3）、_?__各科室?醫(yī)療質(zhì)控小?組開(kāi)展活動(dòng)?。（4）?、每半年_?__一次醫(yī)?療質(zhì)量培訓(xùn)?，加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量服務(wù)意?識(shí)的教育。?（5）、?及時(shí)了解并?掌握在臨床?中暴露出來(lái)?的質(zhì)量缺陷?，對(duì)質(zhì)量缺?陷進(jìn)行剖析?，制訂改進(jìn)?措施，督促?及時(shí)整改。?（6）、?每季向全院?通報(bào)醫(yī)療質(zhì)?量控制檢查?情況，總結(jié)?質(zhì)量管理的?經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)?，提高質(zhì)量?管理水平。?（7）、?對(duì)現(xiàn)住院病?歷、門診病?歷及上架歸?檔前病歷，?進(jìn)行檢查把?關(guān)，對(duì)存在?的問(wèn)題進(jìn)行?總結(jié)分析并?反饋。（?8）、負(fù)責(zé)?血庫(kù)質(zhì)量控?制工作的檢?查督促。?（9）、負(fù)?責(zé)對(duì)病歷、?輸血、麻醉?（范本）、?急診、手術(shù)?、介入術(shù)、?其他有創(chuàng)操?作、重癥監(jiān)?護(hù)、會(huì)診等?過(guò)程質(zhì)量的?管理。（?10）、制?定單病種質(zhì)?量控制標(biāo)準(zhǔn)?，并對(duì)單病?種質(zhì)量進(jìn)行?控制管理。?（11）?、臨床路徑?管理。（?12）、_?__全院性?討論的相關(guān)?記錄，醫(yī)務(wù)?、質(zhì)控同時(shí)?參與，質(zhì)控?科負(fù)責(zé)記錄?。醫(yī)務(wù)科?（1）制?訂與完善醫(yī)?療、醫(yī)技人?員的招聘及?各級(jí)人員職?責(zé)，并進(jìn)行?檢查考核；?（2）制?訂各種醫(yī)療?應(yīng)急預(yù)案，?___協(xié)調(diào)?___、災(zāi)?害事故、重?大疫情的醫(yī)?療救治工作?。（3）?負(fù)責(zé)醫(yī)療、?醫(yī)技人員執(zhí)?業(yè)證、資格?證的考試、?注冊(cè)、審核?、考核；?（4）負(fù)責(zé)?病危通知登?記、蓋章；?（5）_?__全院性?的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?，包括對(duì)各?類人員進(jìn)行?“三基”培?訓(xùn)及考核（?每季___?次）；（?6）制定在?職職工繼續(xù)?教育實(shí)施方?案，根據(jù)醫(yī)?院工作的需?要，擬訂醫(yī)?療、醫(yī)技人?員長(zhǎng)短期進(jìn)?修學(xué)習(xí)計(jì)劃?，以及根據(jù)?我院相關(guān)規(guī)?定安排返院?后講課和開(kāi)?展新技術(shù)項(xiàng)?目的審批；?（7）協(xié)?調(diào)解決病人?入院、出院?、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)?院中存在的?醫(yī)療問(wèn)題；?（8）對(duì)?現(xiàn)住院病歷?、門診病歷?進(jìn)行檢查把?關(guān)。（9?）定期__?_與相關(guān)科?室共同針對(duì)?合理用藥的?全面檢查。?（10）?負(fù)責(zé)對(duì)處方?、醫(yī)技科室?報(bào)告及各種?指標(biāo)率的檢?查。（1?1）___?全院性危重?病人的搶救?，危重及疑?難病例的院?內(nèi)外會(huì)診。?（12）?___全院?性討論。?（13）負(fù)?責(zé)醫(yī)療安全?管理辦法的?制訂與實(shí)施?，負(fù)責(zé)醫(yī)療?糾紛的調(diào)查?、___專?家鑒定和處?理。（1?4）監(jiān)督檢?查醫(yī)療、醫(yī)?技人員對(duì)各?項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生?法律法規(guī)、?規(guī)章制度、?診療規(guī)范的?執(zhí)行落實(shí)情?況。重點(diǎn)加?強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核?心制度的監(jiān)?督檢查，至?少每季進(jìn)行?一次檢查、?考試。對(duì)科?室執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作規(guī)?范進(jìn)行監(jiān)督?，至少每季?進(jìn)行一次檢?查、考試。?（15）?制訂新技術(shù)?、新業(yè)務(wù)的?準(zhǔn)入管理標(biāo)?準(zhǔn)，___?新技術(shù)項(xiàng)目?的開(kāi)展、全?程質(zhì)量監(jiān)控?和年終評(píng)比?、重大手術(shù)?備案、請(qǐng)?jiān)?外會(huì)診審批?。醫(yī)患關(guān)?系辦公室?（1）深入?臨床醫(yī)技科?室指導(dǎo)監(jiān)督?落實(shí)預(yù)防醫(yī)?療安全不良?事件措施，?協(xié)助醫(yī)務(wù)科?制定預(yù)防和?處理醫(yī)療糾?紛的預(yù)案。?（2）定?期___院?內(nèi)醫(yī)務(wù)人員?醫(yī)療安全警?示教育工作?。（3）?接待患者的?投訴，及時(shí)?調(diào)解醫(yī)療糾?紛。（4?）負(fù)責(zé)受理?臨床醫(yī)技科?室醫(yī)療安全?不良事件報(bào)?告的登記。?（5）參?與調(diào)查、處?理醫(yī)療糾紛?及處理過(guò)程?的醫(yī)患雙方?協(xié)商、鑒定?、訴訟活動(dòng)?。科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組科室?是醫(yī)療質(zhì)量?管理體系的?重要組成部?分，科主任?是科室醫(yī)療?質(zhì)量的第一?責(zé)任者、質(zhì)?控小組組長(zhǎng)??？剖屹|(zhì)控?小組由科主?任、護(hù)士長(zhǎng)?、質(zhì)控員組?成。職責(zé)?如下：科?室質(zhì)控小組?組長(zhǎng)由科主?任擔(dān)任，全?面負(fù)責(zé)科室?質(zhì)控工作，?組員分別承?擔(dān)科室醫(yī)療?安全、病歷?質(zhì)量、醫(yī)療?質(zhì)量及合理?用藥的質(zhì)控?工作，主要?職責(zé)如下：?（1）主?要負(fù)責(zé)制定?科室醫(yī)療質(zhì)?量與持續(xù)改?進(jìn)方案，包?括醫(yī)療質(zhì)量?自查方案。?（2）結(jié)?合本專業(yè)特?點(diǎn)，制定及?修正本科室?疾病診療常?規(guī)，藥物使?用規(guī)范并_?__實(shí)施。?（3）定?期___多?級(jí)人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療技術(shù)及?診療常規(guī)，?強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)?量意識(shí)。?（4）完成?每月科室醫(yī)?療質(zhì)量自查?，自查內(nèi)容?包括診療操?作和規(guī)章制?度（尤其是?醫(yī)療核心制?度）執(zhí)行情?況兩大方面?，負(fù)責(zé)規(guī)范?科室醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療行?為。（5?）檢查運(yùn)行?病歷，對(duì)存?在問(wèn)題及時(shí)?糾正。（?6）監(jiān)控科?室抗生素使?用情況，對(duì)?不合理抗生?素使用的情?況及時(shí)予以?糾正。（?7）參加醫(yī)?務(wù)、質(zhì)控會(huì)?議，反映問(wèn)?題。收集與?本科室有關(guān)?的問(wèn)題，提?出整改措施?。科室質(zhì)?控員其職?責(zé)為每月協(xié)?助科主任對(duì)?科室的醫(yī)療?工作進(jìn)行督?查，___?召開(kāi)全科的?醫(yī)療質(zhì)控專?項(xiàng)會(huì)議，完?成科室質(zhì)控?自查報(bào)告。?2、建立?健全多項(xiàng)規(guī)?章制度，特?別是保證醫(yī)?療質(zhì)量、醫(yī)?療安全的核?心制度，并?根據(jù)質(zhì)量管?理要求完善?其他相關(guān)制?度。完善多?種疾病診療?常規(guī)、技術(shù)?操作規(guī)程及?工作流程。?3、建立?健全考核體?系，見(jiàn)每月?各科室考核?標(biāo)準(zhǔn)。三?、主要措施?1、醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)定期_?__質(zhì)量管?理體系審核?，保證醫(yī)院?質(zhì)量管理體?系有效進(jìn)行?。2、不?斷完善醫(yī)院?質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)。3、?嚴(yán)格依法執(zhí)?業(yè)，無(wú)資質(zhì)?人員不得單?獨(dú)上崗。?4、加強(qiáng)基?礎(chǔ)質(zhì)量教育?、培訓(xùn)，為?終末質(zhì)量打?下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?。由醫(yī)務(wù)科?___對(duì)全?員進(jìn)行“三?基”培訓(xùn)，?每年___?次。由臨床?、醫(yī)技科室?每季對(duì)本科?人員進(jìn)行專?科基本知識(shí)?教育培訓(xùn)和?考核，對(duì)新?員工要有詳?細(xì)的教育、?培訓(xùn)計(jì)劃。?5、加強(qiáng)?質(zhì)量控制教?育，強(qiáng)化法?律意識(shí)和質(zhì)?量意識(shí)。?6、明確職?責(zé)，切實(shí)負(fù)?責(zé)，履行崗?位職責(zé)及工?作制度。對(duì)?多級(jí)醫(yī)務(wù)人?員的責(zé)任分?述如下：?門診醫(yī)師?（1）嚴(yán)格?執(zhí)行首診負(fù)?責(zé)制（2?）詢問(wèn)病史?詳細(xì)、物理?檢查認(rèn)真，?要有初步診?斷（3）門?診病歷書(shū)寫(xiě)?完整、規(guī)范?（4）合理?檢查，申請(qǐng)?單書(shū)寫(xiě)規(guī)范?（5）具體?用藥在病歷?中記載（6?）處方書(shū)寫(xiě)?合格（7?）對(duì)疑難重?病員不能確?診，病員兩?次復(fù)診仍不?能確診者，?應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上?級(jí)醫(yī)師診視?。病房住?院醫(yī)師（?1）病人入?院___分?鐘內(nèi)進(jìn)行檢?查并做出初?步處理，按?專科診療常?規(guī)制定初步?治療方案。?（2）急?、危、重病?人應(yīng)立即處?理并向上級(jí)?醫(yī)師報(bào)告。?（3）按?時(shí)完成各項(xiàng)?病歷文書(shū)。?（4）及?時(shí)完成各項(xiàng)?輔助檢查，?并及時(shí)分析?檢查結(jié)果，?提出進(jìn)一步?檢查或治療?方案。（?5）對(duì)所管?病人，每天?至少上下午?各查房一次?。（6）?對(duì)所管病人?的病情變化?及時(shí)向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)。?（7）病?人出院的須?經(jīng)上級(jí)醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)注?明出院醫(yī)囑?并交代注意?事項(xiàng)。病房?主治醫(yī)師?（1）及時(shí)?對(duì)下級(jí)醫(yī)師?開(kāi)出的醫(yī)囑?進(jìn)行審核，?對(duì)下級(jí)醫(yī)師?的操作進(jìn)行?必要的指導(dǎo)?。（2）?新入院的普?通病人要在?___小時(shí)?內(nèi)首次查房?。除對(duì)病史?和查體的補(bǔ)?充外，查房?內(nèi)容要求有?：①診斷?及診斷依據(jù)?；②必要的?鑒別診斷；?③治療原則?；④診治中?的注意事項(xiàng)?。（3）?新入院的急?、危、重病?人隨時(shí)檢查?、處理，并?向上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)病情。?（4）及?時(shí)檢查、修?改下級(jí)醫(yī)師?書(shū)寫(xiě)的病歷?，把好出院?病歷質(zhì)量關(guān)?。（5）?按科室規(guī)定?正確分級(jí)使?用抗菌藥物?。（6）?手術(shù)前親自?檢查病人，?做好術(shù)前準(zhǔn)?備，按照手?術(shù)分級(jí)制定?嚴(yán)密的手術(shù)?方案，術(shù)后?嚴(yán)密觀察病?情變化。?（7）決定?患者出院?jiǎn)?題。病房主?任（副主任?）醫(yī)師（?1）___?或參與制定?本科室質(zhì)量?管理方案，?多項(xiàng)規(guī)章制?度診療和操?作常規(guī)。?（2）指導(dǎo)?下級(jí)醫(yī)師做?好醫(yī)療工作?，督促檢查?下級(jí)醫(yī)師執(zhí)?行各項(xiàng)制度?和診療常規(guī)?。（3）?完成對(duì)病人?的查房。?（4）決定?重大手術(shù)及?特殊檢查治?療。（5?）___科?內(nèi)會(huì)診或討?論。（6?）指導(dǎo)監(jiān)督?下級(jí)醫(yī)師正?確分級(jí)使用?抗生素和專?科用藥。?（7）審核?主治醫(yī)__?_的轉(zhuǎn)科、?出院病歷。?7、質(zhì)控?內(nèi)容及方法?（1）科室?自查①、?自查方法。?要求科室質(zhì)?控員每月負(fù)?責(zé)協(xié)助科主?任對(duì)科室的?醫(yī)療工作進(jìn)?行督察，每?月___召?開(kāi)一次全科?質(zhì)控會(huì)議（?必須有記錄?），并在規(guī)?定的時(shí)限內(nèi)?完成科室質(zhì)?控自查報(bào)告?并上報(bào)醫(yī)務(wù)?科和質(zhì)控科?。②、自?查內(nèi)容?？?室自查包括?診療操作和?規(guī)章制度兩?大方面。診?療操作涉及?臨床醫(yī)療行?為中的直接?表現(xiàn)情況，?包括手術(shù)和?有創(chuàng)操作的?適應(yīng)癥及術(shù)?式選擇的適?宜性，常規(guī)?檢查的及時(shí)?性與完備性?，特殊檢查?的使用標(biāo)準(zhǔn)?，手術(shù)或有?創(chuàng)操作的并?發(fā)癥及處理?等。規(guī)章?制度涵蓋了?保障科室醫(yī)?療安全的基?本制度，特?別制定十五?項(xiàng)核心制度?。（2）?質(zhì)控科檢查?①、運(yùn)行?病歷檢查，?采取定期到?科室檢查的?方式，主要?針對(duì)疑難危?重病歷進(jìn)行?檢查，除檢?查病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范外，重?點(diǎn)檢查病歷?項(xiàng)目是否齊?全及病歷完?成的及時(shí)性?。并將檢查?中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)?題現(xiàn)場(chǎng)反饋?給科室負(fù)責(zé)?人。②、?終末病歷檢?查，根據(jù)終?末病歷質(zhì)量?相關(guān)要求，?對(duì)回收到病?案室的病歷?進(jìn)行普查與?抽查；每季?度___專?家對(duì)本季度?疑難、危重?、大特大手?術(shù)病例進(jìn)行?評(píng)比，總結(jié)?，并在質(zhì)量?簡(jiǎn)報(bào)中進(jìn)行?反饋。③?、輸血適應(yīng)?癥檢查，對(duì)?每份輸血病?歷會(huì)同輸血?科進(jìn)行輸血?適應(yīng)癥分析?，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)?題反饋，持?續(xù)改進(jìn)。?④、申請(qǐng)單?合格率檢查?⑤、報(bào)告?單檢查，每?月對(duì)各醫(yī)技?科室報(bào)告單?進(jìn)行抽查，?對(duì)存在問(wèn)題?每季進(jìn)行總?結(jié)，并在質(zhì)?量簡(jiǎn)報(bào)中反?饋。8、?評(píng)價(jià)與反饋?定期對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量運(yùn)行?情況進(jìn)行評(píng)?價(jià)，每季對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量重?點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行?統(tǒng)計(jì)。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，?找出改進(jìn)方?法，達(dá)到質(zhì)?量的動(dòng)態(tài)（?范本）控制?持續(xù)改進(jìn)。?環(huán)節(jié)質(zhì)量?及終末質(zhì)量?檢查結(jié)果通?過(guò)每季度的?《醫(yī)療質(zhì)量?簡(jiǎn)報(bào)》反饋?給各科室。?___年?___月_?__日第?三篇。醫(yī)療?質(zhì)量控制方?案醫(yī)療質(zhì)量?控制方案為?進(jìn)一步提高?我院醫(yī)療質(zhì)?量，提高醫(yī)?療水平，加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)素質(zhì)，?規(guī)范醫(yī)療行?為，確保醫(yī)?療安全，確?立“以病人?為中心”的?質(zhì)量理念，?以提高醫(yī)療?質(zhì)量為總體?目標(biāo)，以提?高患者滿意?度為宗旨，?特制定本方?案。建立任?務(wù)明確、職?責(zé)與權(quán)限相?互制約、協(xié)?調(diào)、促進(jìn)的?質(zhì)量保證體?系，使醫(yī)院?的醫(yī)療質(zhì)量?工作規(guī)范化?進(jìn)行。通過(guò)?質(zhì)量管理的?持續(xù)改進(jìn)，?提高醫(yī)院的?醫(yī)療質(zhì)量及?工作效率。?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?控體系由醫(yī)?院、科室、?醫(yī)務(wù)人員共?同組成，通?過(guò)自查、科?主任組長(zhǎng)日?常監(jiān)督把關(guān)?、每周隨機(jī)?抽查、病歷?集中評(píng)審等?途徑，以環(huán)?節(jié)質(zhì)量為重?點(diǎn)，對(duì)全院?各科室醫(yī)療?全過(guò)程進(jìn)行?質(zhì)量控制。?一、建立?健全醫(yī)療質(zhì)?量管理責(zé)任?體系1、?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?控體系由醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?領(lǐng)導(dǎo)的院控?、科控、自?控三級(jí)質(zhì)控?網(wǎng)絡(luò)組成（?見(jiàn)附件1）?。醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理委員會(huì)?由院領(lǐng)導(dǎo)、?相關(guān)職能部?門、各臨床?、醫(yī)技科室?主任組成，?院長(zhǎng)是醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理第一責(zé)?任人。其職?責(zé)如下：?（1）負(fù)責(zé)?全院醫(yī)療工?作質(zhì)量的全?面監(jiān)測(cè)、控?制和管理。?（2）負(fù)?責(zé)做好醫(yī)療?工作質(zhì)控指?標(biāo)評(píng)估。?（3）負(fù)責(zé)?系統(tǒng)科學(xué)地?制定醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理和持續(xù)改?進(jìn)方案，并?監(jiān)督各科室?執(zhí)行到位。?（4）監(jiān)?督并執(zhí)行國(guó)?家醫(yī)療衛(wèi)生?管理法律、?行政法規(guī)、?部門規(guī)章和?診療護(hù)理規(guī)?范、常規(guī)。?（5）制?定醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量發(fā)展的?中長(zhǎng)期規(guī)劃?及管理辦法?，并___?實(shí)施落實(shí)。?（6）及?時(shí)對(duì)醫(yī)院的?醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)?題進(jìn)行討論?、分析，總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?，制定改進(jìn)?建議與措施?。（7）?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理委員會(huì)每?季度召開(kāi)一?次工作例會(huì)?，聽(tīng)取醫(yī)務(wù)?科、質(zhì)控科?等職能部門?關(guān)于醫(yī)療質(zhì)?量情況匯報(bào)?，研究決定?加強(qiáng)質(zhì)量?管理措施，?對(duì)存在問(wèn)題?提出改進(jìn)意?見(jiàn)和要求。?2、院控?由質(zhì)控科、?醫(yī)務(wù)科等職?能部門組成?，辦公室設(shè)?在質(zhì)控科。?其職責(zé)如下?：（1）?在醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)?下負(fù)責(zé)制定?我院醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)控工作?方案與辦法?。（2）?建立質(zhì)量監(jiān)?控的指標(biāo)體?系和評(píng)價(jià)方?法。（3?）醫(yī)務(wù)科負(fù)?責(zé)督查各科?室住院環(huán)節(jié)?質(zhì)量，做好?醫(yī)療服務(wù)質(zhì)?量和職能科?室工作的日?常監(jiān)控，采?取定期和不?定期檢查相?結(jié)合的方式?，深入臨床?一線監(jiān)督醫(yī)?務(wù)人員各項(xiàng)?醫(yī)療衛(wèi)生法?律、法規(guī)、?部門規(guī)章、?診療護(hù)理規(guī)?范、常規(guī)的?執(zhí)行情況，?對(duì)科室和個(gè)?人提出合理?化建議，促?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?的提高。?（4）質(zhì)控?科收集各質(zhì)?控委員會(huì)的?檢查統(tǒng)計(jì)、?分析結(jié)果及?各臨床質(zhì)控?小組反映的?醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)?題，匯總、?分析、總結(jié)?，提出整改?意見(jiàn)并向分?管院長(zhǎng)匯報(bào)?，根據(jù)《綜?合目標(biāo)管理?考核方案》?落實(shí)獎(jiǎng)罰措?施并通報(bào)。?（6）協(xié)?調(diào)各科室質(zhì)?量控制過(guò)程?中存在的問(wèn)?題和矛盾。?3、科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制科室是?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系的重?要組成部分?，成立科室?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理小?組，科主任?任組長(zhǎng)，是?科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全第?一責(zé)任人，?質(zhì)控醫(yī)生由?科副主任或?醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)?任（即質(zhì)控?小組長(zhǎng)），?職責(zé)如下：?（1）科?主任負(fù)責(zé)全?科醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?，負(fù)責(zé)規(guī)范?科室醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)療行為?，負(fù)責(zé)參照?本方案制定?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進(jìn)方案?，包括醫(yī)療?質(zhì)量自查方?案。（2?）結(jié)合本專?業(yè)特點(diǎn)及發(fā)?展趨勢(shì)，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范?并___實(shí)?施，責(zé)任落?實(shí)到個(gè)人。?（3）定?期___各?級(jí)人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)理?常規(guī)，強(qiáng)化?質(zhì)量意識(shí)。?（4）質(zhì)?控醫(yī)生負(fù)責(zé)?協(xié)助科主任?對(duì)科室的醫(yī)?療工作進(jìn)行?督導(dǎo)，對(duì)本?組日常工作?進(jìn)行自查，?自查內(nèi)容包?括醫(yī)療工作?完成情況、?診療操作規(guī)?范和規(guī)章制?度（尤其是?醫(yī)療核心制?度）執(zhí)行情?況兩大方面?，嚴(yán)把醫(yī)療?質(zhì)量格關(guān)?，每月__?_號(hào)前完成?書(shū)寫(xiě)本組質(zhì)?控自查報(bào)告?及整改措施?。（5）?每月對(duì)科室?醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)?行自查，于?每月___?號(hào)前完成書(shū)?寫(xiě)上月自查?報(bào)告及整改?措施。（?6）參加醫(yī)?療質(zhì)控辦公?室的會(huì)議，?反映問(wèn)題。?收集與本科?室有關(guān)的問(wèn)?題，提出整?改措施并落?實(shí)到位。?4、自控經(jīng)?管醫(yī)生對(duì)所?有病歷的診?斷、治療均?應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格?的自控，對(duì)?醫(yī)囑完成情?況、病人輔?助檢查結(jié)果?回報(bào)情況、?術(shù)前準(zhǔn)備情?況及醫(yī)療文?書(shū)完成情況?等要每日自?查，各類病?歷資料記錄?及操作程序?均應(yīng)按__?_部___?年版《病歷?書(shū)寫(xiě)基本規(guī)?范》及院內(nèi)?制訂的各項(xiàng)?規(guī)定執(zhí)行，?每次醫(yī)療文?書(shū)書(shū)寫(xiě)完成?后必須檢查?一遍，查有?無(wú)醫(yī)療缺陷?。自查情況?必須于次日?早查房時(shí)向?組長(zhǎng)匯報(bào)。?二、質(zhì)控?內(nèi)容及方法?（一）個(gè)?人自查（自?控）管床?醫(yī)生每日至?少查房?jī)纱?，即早查房?、下午下班?前或夜查房?（簡(jiǎn)稱夜查?房），夜查?房除常規(guī)查?房之外，重?點(diǎn)檢查當(dāng)日?醫(yī)囑完成情?況、病人輔?助檢查結(jié)果?回報(bào)情況、?術(shù)前準(zhǔn)備情?況及醫(yī)療文?書(shū)完成情況?等，自查情?況必須于次?日早查房時(shí)?向組長(zhǎng)匯報(bào)?。醫(yī)生在每?次醫(yī)療文書(shū)?書(shū)寫(xiě)完成后?必須檢查一?遍，查有無(wú)?醫(yī)療缺陷。?（二）科?室自查（科?控）1、?自查方法。?科室主任、?組長(zhǎng)每月對(duì)?科室的醫(yī)療?工作進(jìn)行督?導(dǎo)，每周至?少一次質(zhì)控?檢查每月一?次質(zhì)控總結(jié)?并有記錄，?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及?時(shí)整改；每?月一次科內(nèi)?醫(yī)療質(zhì)量評(píng)?價(jià)與醫(yī)療安?全會(huì)議，發(fā)?揚(yáng)好的做法?，對(duì)質(zhì)控檢?查反饋及科?室自查中存?在的問(wèn)題進(jìn)?行原因分析?，分析研究?不安全因素?，提出整改?措施;每月?___日按?時(shí)上交上月?科室質(zhì)控小?結(jié)。2、?自查內(nèi)容。?科室自查包?括診療操作?和規(guī)章制度?兩大方面。?（1）組?長(zhǎng)每日早查?房必須檢查?本組前一天?下級(jí)醫(yī)生的?工作完成情?況（包括前?一天醫(yī)囑完?成情況、病?人輔助檢查?結(jié)果回報(bào)情?況、術(shù)前準(zhǔn)?備情況及醫(yī)?療文書(shū)完成?情況等）。?（2）診?療操作涉及?臨床醫(yī)療行?為中的直接?表現(xiàn)情況，?包括手術(shù)或?有創(chuàng)操作的?適應(yīng)證及術(shù)?式選擇的適?宜性、常規(guī)?檢查的及時(shí)?性與完備性?、特殊檢查?的使用標(biāo)準(zhǔn)?、手術(shù)或有?創(chuàng)操作的并?發(fā)癥及其處?理、不良反?應(yīng)報(bào)告和處?理的及時(shí)性?與措施的有?效性。（?3）規(guī)章制?度自查涵蓋?了保障科室?醫(yī)療安全和?病房正常運(yùn)?行的基本制?度，特別是?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全的?核心制度，?包括首診負(fù)?責(zé)制度、三?級(jí)醫(yī)師查房?制度、疑難?病例討論制?度、會(huì)診制?度、危重患?者搶救制度?、術(shù)前討論?制度、死亡?病例討論制?度、查對(duì)制?度、交接班?制度等。各?種制度的具?體要求參照?我院規(guī)章制?度執(zhí)行。?（4）臨床?路徑與單病?種管理，按?照醫(yī)院相關(guān)?管理方案，?自查各項(xiàng)指?標(biāo)完成情況?。（5）?二甲醫(yī)院評(píng)?審工作完成?情況。（?三）院控?1、臨床科?室綜合質(zhì)量?考核醫(yī)療組?由醫(yī)務(wù)科負(fù)?責(zé)，考核方?法如下：?（1）醫(yī)務(wù)?科、質(zhì)控科?負(fù)責(zé)工作日?抽查核心制?度執(zhí)行情況?及運(yùn)行病歷?完成情況，?重點(diǎn)抽查查?房制度。檢?查辦法：①?隨機(jī)詢問(wèn)病?人；②旁聽(tīng)?管床醫(yī)生早?查房向組長(zhǎng)?匯報(bào)情況，?對(duì)照病歷查?看日兩次查?房完成情況?，如前一天?醫(yī)囑完成情?況、病人輔?助檢查結(jié)果?回報(bào)情況、?術(shù)前準(zhǔn)備情?況及醫(yī)療文?書(shū)完成情況?等；③查運(yùn)?行病歷。檢?查結(jié)果反饋?到各組長(zhǎng)，?要求限期整?改。（2?）每周醫(yī)療?質(zhì)量抽查考?核，考核內(nèi)?容包括核心?制度與流程?落實(shí)情況和?醫(yī)療文書(shū)書(shū)?寫(xiě)情況等，?主要查運(yùn)行?病歷，按《?臨床科室綜?合質(zhì)量考核?表醫(yī)?療組》（附?件3-病區(qū)?臨床科室考?核表，附件?4-非病區(qū)?臨床科室考?核表）等內(nèi)?容要求進(jìn)行?抽查，考核?扣分累計(jì)入?月考核。?（3）每月?首個(gè)周五為?月綜合檢查?考核時(shí)間，?每季初為上?季度科室管?理綜合考核?時(shí)間，分四?組（大內(nèi)科?組、大外科?組、醫(yī)技組?、非病區(qū)臨?床組）考核?，每組__?_人，醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)成員、?科醫(yī)師、醫(yī)?療組長(zhǎng)均核?定為院級(jí)參?加綜合質(zhì)量?目標(biāo)管理考?核候選人員?（___見(jiàn)?附件2），?應(yīng)服從醫(yī)務(wù)?科以考核為?目的的統(tǒng)一?調(diào)度，具體?時(shí)間由醫(yī)務(wù)?科安排。?（4）每月?中旬集中評(píng)?審上月歸案?病歷，從每?臨床病區(qū)科?室抽_(kāi)__?份已歸檔病?歷進(jìn)行評(píng)審?，病案管理?委員會(huì)成員?、藥事管理?委員會(huì)成員?、科醫(yī)師、?醫(yī)療組長(zhǎng)均?核定為院級(jí)?參評(píng)候選人?員，應(yīng)服從?醫(yī)務(wù)科考核?為目的的統(tǒng)?一調(diào)度，具?體時(shí)間由醫(yī)?務(wù)科安排。?（5）臨?床科室質(zhì)量?醫(yī)療組檢查?由醫(yī)務(wù)科負(fù)?責(zé)___實(shí)?施：①醫(yī)務(wù)?科每周六前?將《考核記?錄表》收集?匯總，下月?第___個(gè)?工作日前將?月考核匯總?及分析整改?意見(jiàn)報(bào)質(zhì)控?科。②抽調(diào)?考核人員每?參加考核工?作半天補(bǔ)助?___元，?由醫(yī)務(wù)科按?月統(tǒng)一核發(fā)?。③實(shí)行考?核結(jié)果追究?制度：要求?考核人員按?考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)?確記錄考核?情況，每份?檢查資料不?論有無(wú)缺陷?均應(yīng)記錄，?如無(wú)缺陷則?記錄資料名?稱，如術(shù)前?討論記錄本?、住院號(hào)等?，如有缺陷?者則詳細(xì)記?錄缺陷內(nèi)容?，如以后衛(wèi)?生行政部門?檢查或我院?抽查發(fā)現(xiàn)檢?查結(jié)果與已?考核結(jié)果有?明顯誤差，?扣考核人員?每次___?元；2、?醫(yī)療質(zhì)量考?核總分__?_分。（?1）病區(qū)臨?床科室總分?___分，?折算成__?_分制；非?病區(qū)臨床科?室、醫(yī)技科?室總分__?_分。（?2）病歷質(zhì)?量、臨床路?徑與單病種?管理除接受?臨床科室綜?合質(zhì)量考核?外，同時(shí)按?《缺陷管理?辦法》對(duì)應(yīng)?條款進(jìn)行考?核。3、?考核成績(jī)與?當(dāng)月獎(jiǎng)金等?掛鉤?？己?成績(jī)與當(dāng)月?獎(jiǎng)金等掛鉤?，同時(shí)與科?主任津貼科?室評(píng)先評(píng)優(yōu)?、科主任先?___選資?格掛鉤，由?質(zhì)控科、審?計(jì)科完成。?三、評(píng)價(jià)?與反饋對(duì)日?常檢查中發(fā)?現(xiàn)的工作質(zhì)?量缺陷、隱?患，應(yīng)由存?在隱患的科?室和部門分?析發(fā)生原因?、提出整改?方法，消除?安全隱患，?控制醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)，提高醫(yī)?療質(zhì)量。醫(yī)?院定期對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量運(yùn)行?情況、考核?結(jié)果進(jìn)行評(píng)?價(jià)。對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量重點(diǎn)?指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)?計(jì)，根據(jù)完?成情況對(duì)控?制方案、方?法、控制系?統(tǒng)的運(yùn)行情?況等方面進(jìn)?行綜合評(píng)價(jià)?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題，找出?調(diào)整改進(jìn)的?方法，達(dá)到?質(zhì)量的動(dòng)態(tài)?（范本）控?制持續(xù)改進(jìn)?。附件：?1、興國(guó)縣?人民醫(yī)院醫(yī)?院質(zhì)控管理?網(wǎng)絡(luò)2、?醫(yī)療綜合質(zhì)?量目標(biāo)管理?考核組成員?候選人__?_3、病?區(qū)臨床科室?考核表4?、非病區(qū)臨?床科室考核?表___年?___月_?__日附?件1醫(yī)院?質(zhì)控管理網(wǎng)?絡(luò)質(zhì)控領(lǐng)?導(dǎo)小組2023年醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案（四）監(jiān)?督下設(shè)?支持、保障?質(zhì)控科醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?、院感科?配合、協(xié)調(diào)?監(jiān)督支持?日常管理?、協(xié)調(diào)、督?導(dǎo)監(jiān)督?支持管理、?監(jiān)督、支持?科主任科室?質(zhì)控開(kāi)展監(jiān)?督個(gè)人質(zhì)控?附件2醫(yī)?療綜合質(zhì)量?目標(biāo)管理考?核組成員候?選人___?臨床科室：?1、內(nèi)科?組：2、?外科組：醫(yī)?技科室：說(shuō)?明：1、?根據(jù)醫(yī)院_?__年第_?__文件，?在相關(guān)科室?組長(zhǎng)人員_?__選定候?選人（含各?科室主任、?副主任）。?2、每月?和季度考核?時(shí)，由醫(yī)務(wù)?科在以上人?員中隨機(jī)抽?取考核組成?員。2023年醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案（五）一、目?的：醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)院?發(fā)展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療?質(zhì)量必然產(chǎn)?生良好的社?會(huì)效益和經(jīng)?濟(jì)效益。為?保證我院在?醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)?爭(zhēng)中保持優(yōu)?勢(shì)、平穩(wěn)、?健康發(fā)展，?特此制定全?程醫(yī)療質(zhì)量?控制方案，?以求正確有?效地實(shí)施標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)?量管理。?二、目標(biāo)：?逐步推行?全面質(zhì)量管?理與控制，?建立任務(wù)明?確，職責(zé)權(quán)?限相互制約?，協(xié)調(diào)與促?進(jìn)的質(zhì)量保?證體系，使?醫(yī)院的醫(yī)療?質(zhì)量管理工?作達(dá)到法制?化、標(biāo)準(zhǔn)化?，設(shè)施規(guī)范?化，努力提?高工作質(zhì)量?及效率。通?過(guò)全面質(zhì)量?管理，使我?院醫(yī)療質(zhì)量?水平進(jìn)一步?提高。三?、管理體系?全程醫(yī)療?質(zhì)量控制系?統(tǒng)的人員分?為醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量控制領(lǐng)?導(dǎo)小組、科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組和?各級(jí)醫(yī)務(wù)人?員自我管理?三級(jí)管理體?系。（一?）醫(yī)療質(zhì)量?控制領(lǐng)導(dǎo)小?組職責(zé)醫(yī)?院設(shè)立醫(yī)療?質(zhì)量控制領(lǐng)?導(dǎo)小組，由?院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，?業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、?護(hù)士長(zhǎng)、及?主要臨床、?醫(yī)技、藥劑?等科室負(fù)責(zé)?人組成。在?院長(zhǎng)及分管?副院長(zhǎng)的領(lǐng)?導(dǎo)下負(fù)責(zé)全?院醫(yī)療質(zhì)量?管理工作。?負(fù)責(zé)審議、?制定、修訂?醫(yī)療質(zhì)控方?案。督促檢?查醫(yī)療質(zhì)量?管理工作的?執(zhí)行情況。?定期召開(kāi)會(huì)?議，（范本?）評(píng)價(jià)醫(yī)療?質(zhì)量控制，?調(diào)查分析醫(yī)?療缺陷的原?因及性質(zhì)，?并提出改進(jìn)?措施。（?二）科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組職責(zé)?各臨床、醫(yī)?技、藥劑科?室設(shè)立質(zhì)控?小組。由科?主任、護(hù)士?長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)?、護(hù)、技、?藥師等人員?組成。負(fù)責(zé)?貫徹執(zhí)行醫(yī)?療衛(wèi)生法律?、法規(guī)、醫(yī)?療護(hù)理等規(guī)?章制度及技?術(shù)操作規(guī)章?。對(duì)科室的?醫(yī)療質(zhì)量全?面管理。定?期逐一檢查?登記和考核?分析上報(bào)。?（三）醫(yī)?務(wù)人員自我?管理在醫(yī)?療活動(dòng)過(guò)程?中，醫(yī)務(wù)人?員的個(gè)人行?為具有較大?的獨(dú)立性，?其個(gè)人素質(zhì)?、醫(yī)療技術(shù)?水平對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量影響較?大，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的主?要因素，是?質(zhì)量控制的?基本點(diǎn)。在?質(zhì)控過(guò)程中?，特別要強(qiáng)?調(diào)三級(jí)醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度、?會(huì)診制度和?病例討論等?核心制度，?確保醫(yī)療質(zhì)?量控制的正?確實(shí)施。對(duì)?各級(jí)醫(yī)務(wù)人?員的要求分?述如下：?1.門診醫(yī)?師（1）?嚴(yán)格執(zhí)行首?診醫(yī)師負(fù)責(zé)?制。（2?）詢問(wèn)病史?詳細(xì)、物理?檢查認(rèn)真，?要有初步診?斷。（3?）門診病歷?書(shū)寫(xiě)完整、?規(guī)范、準(zhǔn)確?。（4）?合理檢查，?申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)?規(guī)范。（范?本）（范本?）（5）?具體用藥在?病歷中記載?。（6）?藥物用法、?用量、療程?和配伍合理?。（7）?處方（門診?、住院、中?醫(yī)）書(shū)寫(xiě)合?格。（8?）按?？剖?治病人。?2.病房住?院醫(yī)師（?1）病人入?院___分?鐘內(nèi)進(jìn)行檢?查并作出初?步處理。?（2）急、?危、重病人?應(yīng)即刻處理?并向上級(jí)醫(yī)?師報(bào)告。發(fā)?現(xiàn)法定傳染?病認(rèn)真填寫(xiě)?傳染病報(bào)告?卡按規(guī)定時(shí)?間上報(bào)。?（3）按規(guī)?定時(shí)間完成?病歷書(shū)寫(xiě)（?普通病人_?__小時(shí)、?危重病人_?__小時(shí)內(nèi)?完成；首次?病程記錄?當(dāng)班醫(yī)生在?入院___?小時(shí)內(nèi)完成?，急診病人?術(shù)前完成）?。（4）?病歷書(shū)寫(xiě)完?整、規(guī)范，?要有病人或?授權(quán)親屬簽?字確認(rèn)，不?得缺項(xiàng)。?（5）合理?檢查，各類?申請(qǐng)單填寫(xiě)?規(guī)范，__?_小時(shí)內(nèi)完?成血、尿、?便化驗(yàn)，并?根據(jù)病情盡?快完成肝?、腎功能、?胸透和其它?所需的?？?檢查。（?6）按?？?診療常規(guī)制?定初步診療?方案。規(guī)范?合理應(yīng)用抗?生素。（?7）對(duì)所管?病人，每天?至少上、下?午各巡診一?次。（8?）按規(guī)定時(shí)?間及要求完?成病程記錄?（會(huì)診、搶?救記錄、術(shù)?前討論、術(shù)?前小結(jié)、手?術(shù)記錄、?轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入?、特殊治療?、病人家屬?談話和簽字?、出院小結(jié)?和死亡討論?等一切醫(yī)療?活動(dòng)均應(yīng)有?詳細(xì)的記錄?）。（9?）對(duì)所管病?人的病情變?化應(yīng)及時(shí)與?病人家屬交?待和解釋，?在病程記錄?中記錄談話?內(nèi)容并由家?屬簽字。同?時(shí)向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。嚴(yán)?格執(zhí)行各項(xiàng)?知情同意書(shū)?的落實(shí)。非?本人簽字的?各種知情同?意書(shū)均應(yīng)同?時(shí)有病人授?權(quán)委托書(shū)。?（10）?診療過(guò)程應(yīng)?遵守消毒隔?離規(guī)定，嚴(yán)?格無(wú)菌操作?，防止醫(yī)院?感染病例發(fā)?生。若有醫(yī)?院感染病?例，及時(shí)填?表報(bào)告。?（11）病?人出院時(shí)須?經(jīng)上級(jí)醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)有?上級(jí)醫(yī)師查?房記錄，應(yīng)?注明出院醫(yī)?囑并交代注?意事項(xiàng)。?3.病房主?治醫(yī)師（?1）及時(shí)對(duì)?下級(jí)醫(yī)師開(kāi)?出的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師的?操作進(jìn)行必?要的指導(dǎo)。?（2）新?入院的普通?病人要在_?__小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次查?房。除對(duì)病?史和查體的?補(bǔ)充外，查?房?jī)?nèi)容要?求有。①診?斷及診斷依?據(jù)；②必要?的鑒別診斷?；③治療原?則；④診治?中的注意事?項(xiàng)。（3?）新入院的?急、危、重?病人隨時(shí)檢?查、處理，?并向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)病情?。（4）?及時(shí)檢查、?修改下級(jí)醫(yī)?師書(shū)寫(xiě)的病?歷，把好出?院病歷質(zhì)量?關(guān)，并在病?歷首頁(yè)簽名?。（5）?按科室規(guī)定?正確分級(jí)使?用抗生素和?專科用藥。?（6）手?術(shù)治療前手?術(shù)者和麻醉?（范本）師?要親自檢查?病人并記錄?，擇期手術(shù)?必須有術(shù)前?小結(jié)，做?好術(shù)前準(zhǔn)備?，認(rèn)真落實(shí)?手術(shù)安全核?查表，按手?術(shù)分級(jí)管理?標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)?密的手術(shù)方?案并實(shí)施。?術(shù)后即刻完?成術(shù)后記錄?，___小?時(shí)完成手術(shù)?記錄。（?7）術(shù)后嚴(yán)?密觀察患者?病情變化，?并做好術(shù)后?工作。（?8）負(fù)責(zé)治?愈患者出院?的審批手續(xù)?，并向上級(jí)?醫(yī)師匯報(bào)。?4.病房?主任或業(yè)務(wù)?院長(zhǎng)（1?）___或?參與制定本?科質(zhì)量管理?方案、各項(xiàng)?規(guī)章制度、?診療和操作?常規(guī)。（?2）指導(dǎo)下?級(jí)醫(yī)師做好?醫(yī)療工作，?督促檢查下?級(jí)醫(yī)師執(zhí)行?各項(xiàng)制度和?診療常規(guī)。?（3）對(duì)?新入院的普?通病人要求?___小時(shí)?內(nèi)進(jìn)行首次?查房；危重?病人至少每?日查房__?_次；病?人病情變化?應(yīng)隨時(shí)查房?；每周__?_全科查房?___次。?（4）查?房?jī)?nèi)容除對(duì)?病史和查體?的補(bǔ)充外，?普通病人應(yīng)?有：①診斷?及其診斷依?據(jù)；②鑒?別診斷；③?治療原則；?④有關(guān)方面?的新進(jìn)展。?（5）疑?難病例__?_科內(nèi)討論?或院內(nèi)會(huì)診?，必要時(shí)向?醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?院外會(huì)診或?遠(yuǎn)程會(huì)診。?（6）指?導(dǎo)和監(jiān)督下?級(jí)醫(yī)師正確?分級(jí)使用抗?生素和?？?用藥。（?7）___?術(shù)前和重要?治療前病例?討論，指導(dǎo)?下級(jí)醫(yī)師做?好術(shù)中、術(shù)?后醫(yī)療工作?。（8）?審批未愈患?者出院，并?指導(dǎo)病人出?院后的繼續(xù)?治療。（?9）審簽主?治醫(yī)師__?_的轉(zhuǎn)科、?出院病歷。?四、質(zhì)量?監(jiān)督考核?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量具體由分?管副院長(zhǎng)負(fù)?責(zé)，醫(yī)務(wù)部?、護(hù)理部分?別___醫(yī)?療醫(yī)技科室?、護(hù)理組進(jìn)?行監(jiān)督考核?。各科室成?立的醫(yī)療質(zhì)?控小組對(duì)本?科室的醫(yī)療?質(zhì)量隨時(shí)指?導(dǎo)、考核。?醫(yī)院病案管?理委員會(huì)、?藥事委員會(huì)?、醫(yī)院感染?管理委員會(huì)?分別負(fù)責(zé)相?關(guān)事務(wù)和管?理工作。?五、健全規(guī)?章制度1?.執(zhí)行以崗?位責(zé)任制為?中心內(nèi)容的?各項(xiàng)規(guī)章制?度，認(rèn)真履?行各級(jí)各類?人員崗位職?責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)?行各種診療?護(hù)理技術(shù)操?作規(guī)程常規(guī)?。2.重?點(diǎn)對(duì)以下關(guān)?鍵性制度的?執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)?督檢查：?⑴首診負(fù)責(zé)?制度。⑵?三級(jí)醫(yī)師查?房制度。?⑶分級(jí)護(hù)理?制度。⑷?會(huì)診制度。?⑸查對(duì)制?度。⑹疑?難病例討論?制度。⑺?危重病人搶?救制度。?⑻手術(shù)分級(jí)?管理制度。?⑼術(shù)前病?例討論制度?。⑽死亡?病例討論制?度。⑾醫(yī)?師值班與交?接班制度。?⑿病歷書(shū)?寫(xiě)基本規(guī)范?與管理制度?。⒀臨床?用血審核制?度。⒁新?技術(shù)、新項(xiàng)?目準(zhǔn)入制度?等。3.?醫(yī)技科室要?建立標(biāo)本簽?收、查對(duì)、?質(zhì)量隨訪、?報(bào)告雙簽字?及疑難典型?病例討論制?度。逐步建?立影像、藥?劑與臨床聯(lián)?合討論制度?。4.健?全醫(yī)院感染?管理制度和?傳染病管理?，疫情登記?報(bào)告制度，?嚴(yán)格執(zhí)行消?毒隔離制度?和無(wú)菌操作?規(guī)程。六?、加強(qiáng)全面?質(zhì)量管理、?教育，增強(qiáng)?法律意識(shí)、?質(zhì)量意識(shí)?1、實(shí)行執(zhí)?業(yè)資格準(zhǔn)入?制度，嚴(yán)格?按照《醫(yī)師?法》規(guī)定的?范圍執(zhí)業(yè)。?2、新進(jìn)?人員崗前教?育，必須進(jìn)?行醫(yī)療衛(wèi)生?法律法規(guī)、?部門規(guī)章制?度和診療護(hù)?理規(guī)范、常?規(guī)及醫(yī)療質(zhì)?量管理等內(nèi)?容的學(xué)習(xí)。?3、不定?期舉行全員?質(zhì)量管理教?育，并納入?專業(yè)技術(shù)人?員考試內(nèi)容?。4、對(duì)?違反醫(yī)療衛(wèi)?生法律法規(guī)?、規(guī)章制度?及技術(shù)操作?規(guī)程的人員?進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)?化教育。?5、各科室?醫(yī)療質(zhì)控小?組應(yīng)定期_?__本科的?人員學(xué)習(xí)衛(wèi)?生法規(guī)，規(guī)?章制度、操?作規(guī)程及醫(yī)?院有關(guān)規(guī)定?。6、醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)定期?對(duì)各類醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行“?三基”、“?三嚴(yán)”強(qiáng)化?培訓(xùn)，達(dá)到?人人參與，?人人過(guò)關(guān)。?要把“三基?”、“三嚴(yán)?”的作用貫?徹到各項(xiàng)醫(yī)?療業(yè)務(wù)活動(dòng)?和質(zhì)量管理?的始終。醫(yī)?護(hù)人員人人?掌握徒手心?、肺復(fù)蘇技?術(shù)操作和常?用急診急救?設(shè)施、設(shè)備?的使用方法?。7、建?立醫(yī)務(wù)人員?醫(yī)療技術(shù)缺?陷檔案。?七、建立完?整的醫(yī)療質(zhì)?量管理監(jiān)測(cè)?體系1.?分級(jí)管理及?考核：⑴?各級(jí)醫(yī)療質(zhì)?量管理__?_定期檢查?考核，對(duì)醫(yī)?療、護(hù)理、?醫(yī)技、藥品?、病案、醫(yī)?院感染管理?等的質(zhì)量進(jìn)?行監(jiān)督檢查?、考核、評(píng)?價(jià)，提出改?進(jìn)意見(jiàn)及措?施。⑵職?能部門要定?期下科室進(jìn)?行質(zhì)量檢查?，重點(diǎn)檢查?醫(yī)療衛(wèi)生法?律、法規(guī)和?規(guī)章制度執(zhí)?行情況，上?級(jí)醫(yī)師查房?指導(dǎo)能力，?住院醫(yī)師“?三基”能力?和“三嚴(yán)”?作風(fēng)。⑶?分管院長(zhǎng)應(yīng)?___職能?部門和相關(guān)?科室負(fù)責(zé)人?，進(jìn)行查房?，督促檢查?質(zhì)量管理工?作。⑷醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量檢?查小組要定?期或不定期?___科室?檢查、考核?。⑸各科?室醫(yī)療質(zhì)控?小組應(yīng)每月?對(duì)本科室醫(yī)?療質(zhì)量工作?進(jìn)行自查、?總結(jié)。2?.職能部門?及各臨床、?醫(yī)技、藥劑?科室、質(zhì)控?小組要制定?切實(shí)可行的?質(zhì)量管理控?制措施。要?建立健全各?種醫(yī)療質(zhì)量?記錄及登記?。對(duì)各種質(zhì)?量指標(biāo)做好?登記、收集?、統(tǒng)計(jì)，定?期分析評(píng)價(jià)?。3.建?立質(zhì)量管理?控制反饋機(jī)?制：（1?）科室醫(yī)療?質(zhì)控小組每?月自查自評(píng)?，認(rèn)真分析?討論，確定?應(yīng)改進(jìn)的事?項(xiàng)及重點(diǎn)，?制定改進(jìn)措?施，并每季?度向醫(yī)療質(zhì)?控科上報(bào)科?室當(dāng)季的質(zhì)?控工作總結(jié)?。（2）?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)定?期（每季度?）向臨床醫(yī)?技等科室下?發(fā)醫(yī)療質(zhì)量?與醫(yī)療安全?的分析。?醫(yī)務(wù)部、護(hù)?理部、質(zhì)控?科、院感科?