護(hù)理疑難病例討論

病情介紹相關(guān)檢查2015-4-30MRI提示：乙狀結(jié)腸癌侵犯全層，累積周圍系膜，直腸上段受累；系膜小淋巴結(jié)腫。2015-4-27彩超檢查提示：1.直腸壁增厚2.肝囊腫3.左、右腎多發(fā)囊腫2015-5-3心臟彩超提示：1偶發(fā)房性早搏2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯入院診斷直腸癌1糖尿病2高血壓3完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4手術(shù)經(jīng)過2015-05-05行第一次手術(shù):剖腹探查術(shù)及直腸癌根治術(shù)；05-07患者由ICU轉(zhuǎn)回病房，經(jīng)肛門流出暗紅色血性液體，量約500ML，考慮吻合口出血；05-08經(jīng)肛管沖洗，患者出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，且引流量少于沖洗量，考慮出現(xiàn)吻合口瘺并出血；遂行第二次手術(shù)：乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)、末端關(guān)閉，術(shù)中探查提示直腸前壁吻合口瘺并炎癥性腸梗阻；05-19患者突發(fā)、大汗淋漓、劇烈腹痛，傷口流出黃綠色渾濁液體，考慮出現(xiàn)腸穿孔術(shù)后恢復(fù)情況生命體征平穩(wěn)T36.5P88R21BP142/78血糖控制不佳16.8mmol/l沖洗量1000ml引流量1180ml定義腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克和死亡。病因1、十二指腸潰瘍穿孔

多有長期潰瘍病史，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重2、結(jié)直腸腫瘤穿孔

穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處3、絞窄性腸梗阻穿孔當(dāng)腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸管發(fā)生缺血壞死時(shí)，可出現(xiàn)腸穿孔。絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早進(jìn)行手術(shù)治療4、腸道炎癥性疾病穿孔

克羅恩病、急性出血性腸炎、腸結(jié)核、腸傷寒

發(fā)病機(jī)制

腸道原發(fā)或繼發(fā)性疾病導(dǎo)致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔內(nèi)，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡臨床表現(xiàn)1、原發(fā)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如腸傷寒、腸結(jié)核、克羅恩病等。2、腹痛、腹脹腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時(shí)加重。疼痛范圍與腹膜炎擴(kuò)散的程度有關(guān)。3、全身感染中毒癥狀

發(fā)熱、寒戰(zhàn)，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現(xiàn)。4、腹部檢查

腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強(qiáng)直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。主要護(hù)理問題腹脹腹痛—與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)氣體交換受損—與呼吸形態(tài)改變有關(guān)電解質(zhì)紊亂—水、電解質(zhì)和酸堿紊亂營養(yǎng)失調(diào)—因腸液丟失，腸液中營養(yǎng)物質(zhì)和消化酶丟失，消化吸收功能發(fā)生障礙潛在并發(fā)癥—有感染的危險(xiǎn)有皮膚受損的危險(xiǎn)肝腎功能障礙—與體液失衡、循環(huán)血量減少、腹腔感染有關(guān)護(hù)理問題觀察呼吸頻率、節(jié)律、SPO2,予低流量氧氣吸入。病人取半臥位，減輕腹脹對呼吸的影響。禁食、胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減輕腹脹、腹痛。病情觀察：密切觀察生命體征，同時(shí)觀察傷口敷料有無滲液，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理措施1234引流管的護(hù)理：保持各引流管引流通暢，避免受壓、打折、堵塞；觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量，做好記錄；每天更換引流袋，防止感染；5遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠的水電解質(zhì)；合理使用抗生素，有效控制感染，減少毒素吸收；定期復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能。6使用氣墊床；班班交接查看患者皮膚情況，注意翻身，注意受壓皮膚有無壓紅護(hù)理措施負(fù)壓引流的護(hù)理護(hù)理難點(diǎn)胰島素泵的護(hù)理護(hù)理難點(diǎn)負(fù)壓引流的護(hù)理目的在瘺口內(nèi)放置持續(xù)負(fù)壓吸引管和滴注管，以充分稀釋、引流溢出的腸液，減少腸液對瘺口周圍組織的侵蝕，有利于炎癥消退和瘺口愈合。正確安置引流管和滴注管的位置調(diào)節(jié)負(fù)壓4~6.6KP每天生理鹽水沖洗量3000~5000ML，若腸液稠厚，刺激性強(qiáng)時(shí)，應(yīng)加快沖洗速度分別記錄沖洗量和引流量負(fù)壓引流的護(hù)理胰島素泵的護(hù)理糖尿病引起的血糖升高常導(dǎo)致傷口難以愈合；胰島素泵模擬人體胰島的生理功能，持續(xù)、低劑量泵入短效胰島素，迅速降低血糖水平，同時(shí)，也減少胰島素在體內(nèi)蓄積，減少低血糖的發(fā)生；但是，由于患者年齡大，首次應(yīng)用胰島素泵，在使用過程中仍需注意觀察。安裝胰島素泵后，胰島素日需用量大幅度減少，1周后低血糖反應(yīng)較多。應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖，同時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，迅速糾正低血糖反應(yīng)對初裝胰島素泵的病人每日血糖監(jiān)測7—8次，并詳細(xì)記錄，為醫(yī)生調(diào)整胰島素用量提供可靠數(shù)據(jù)根據(jù)患者是否輸液、輸液的種類以及血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量嚴(yán)密觀察血糖注意低血糖水平調(diào)節(jié)胰島素泵的護(hù)理指導(dǎo)患者將泵置于衣服的口袋或掛在身上，也可系在腰帶上，保持連接通暢，避免受壓或摔地，洗澡、外出檢查時(shí)可將泵與導(dǎo)管分離脫開，分離時(shí)間盡量不超過1小時(shí)，回來后立即連接由于老年人生理功能及心理狀態(tài)的特殊性，在泵使用的過程中風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高。老年患者普遍聽力減退，對于機(jī)器故障的報(bào)警