盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核

三門峽市中心醫(yī)院全景規(guī)劃圖盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核三門峽市中心醫(yī)院婦科一病區(qū)權(quán)麗麗2021.12盆腔炎性疾病盆腔炎性疾?。菏侵概陨仙车赖囊唤M感染性疾病。包括：子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。1〕多發(fā)生在性活潑期、有月經(jīng)的婦女。2〕初潮前、絕經(jīng)后或未婚婦女很少發(fā)生盆腔炎性疾病。3〕盆腔炎性疾病也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散。----未能得到及時(shí)、徹底治療,----不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛-----反復(fù)發(fā)作。女性生殖道的自然防御功能兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口陰道自凈作用：pH〔雌激素、糖原、乳桿菌〕陰道：閉合、前后壁緊貼、防止外界污染子宮頸作用：內(nèi)口、黏液栓、乳鐵蛋白

子宮內(nèi)膜：周期性脫落、乳鐵蛋白、溶菌酶輸卵管作用：纖毛運(yùn)動(dòng)、乳鐵蛋白、溶菌酶生殖道免疫系統(tǒng)：不同數(shù)量淋巴組織及散在淋巴細(xì)胞,包括T細(xì)胞、B細(xì)胞。女性生殖道的自然防御功能女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染

外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導(dǎo)致生殖道感染，產(chǎn)生疾病1)自然防御功能遭到破壞,2)機(jī)體免疫功能降低、3)內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入---炎癥發(fā)生。病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致??；產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來(lái)源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美國(guó)）沙眼衣原體（10%-40%美國(guó)）支原體（2%-20%我國(guó)）最適宜的培養(yǎng)溫度是35~36，離開(kāi)人體后，在干燥的環(huán)境數(shù)小時(shí)即死亡，濕潤(rùn)的環(huán)境中保持傳染性24小時(shí)，在膿液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡感染途徑1、沿生殖器粘膜上行蔓延2、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延3、經(jīng)血循環(huán)傳播3、經(jīng)血循環(huán)傳播4、直接蔓延[高危因素]1、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染2、下生殖道感染3、性活動(dòng)4、性衛(wèi)生不良5、鄰近器官炎癥直接蔓延6、盆腔炎性疾病急性發(fā)作7、年齡〔15-25歲女性〕。

[病理]1、急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎。2、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫，卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎。3、急性盆腔腹膜炎。4、急性盆腔結(jié)締組織炎。5、敗血癥及膿毒血癥。6、肝周圍炎Fitz-Hugh-Curtis綜合征[臨床表現(xiàn)]輕者無(wú)病癥或病癥輕微。下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性、活動(dòng)或性交后加重。1)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。2)腹膜炎，那么出現(xiàn)消化系統(tǒng)病癥如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。3)月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。4)膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激病癥；包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激病癥，假設(shè)在子宮前方可致腹瀉、里急后重感和排便困難。輸卵管炎的病癥并同時(shí)伴有右上腹疼痛者，應(yīng)疑心有肝周圍炎。病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。

a.體征差異較大，輕者無(wú)明顯異常表現(xiàn)。b.典型體征呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道充血，膿性分泌物，將宮頸外表的分泌物拭凈---膿性分泌物從宮頸口外流---宮頸管粘膜或?qū)m腔急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿；宮頸充血、水腫、舉痛明顯；宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯。單純輸卵管炎－－觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫－－觸及包塊且壓痛明顯；宮旁結(jié)締組織炎－－宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；膿腫形成位置較低時(shí)－－后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感，三合診協(xié)助了解盆腔情況。[診斷]diagnosis病史、病癥和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查－－初步診斷。必要的化驗(yàn)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2021年美國(guó)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn))①最低標(biāo)準(zhǔn)；提示性活潑的女性或具有性傳播疾病的高危人群諾出現(xiàn)下腹痛且排除其他原因，婦檢符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。②附加標(biāo)準(zhǔn)；可增加診斷的特異性，多數(shù)盆腔炎性患者有宮頸和陰道黏液膿性分泌物，用生理鹽水涂片后，可見(jiàn)到白細(xì)胞，諾見(jiàn)不到膿性或白細(xì)胞，盆腔炎性疾病的診斷需慎重。③特異標(biāo)準(zhǔn)：根本可診斷盆腔炎性疾病，僅適用于一些有選擇的病例，腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、輸卵管外表明顯充血；2、輸卵管壁水腫；3、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物；腹腔鏡在使用上有一定的局限性。[鑒別診斷]differentiateddiagnosis急性盆腔炎應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急癥相鑒別。[治療]treatment藥物治療或手術(shù)治療1、門診治療2、住院治療(1)支持療法supporttreatment(2)抗生素治療antibioticstreatment抗生素的選用根據(jù)藥敏試驗(yàn)較為合理，但在化驗(yàn)結(jié)果獲得之前，需根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測(cè)為何種病原體，并參考發(fā)病后用過(guò)何種抗生素等選擇用藥。

①青霉素類；②頭孢菌素類；③氨基糖苷類；④大環(huán)內(nèi)酯類；⑤四環(huán)素類；⑥硝咪唑類；⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。聯(lián)合用藥的配伍須合理，藥物種類少，毒性要小。抗生素的應(yīng)用要求到達(dá)足量，注意毒性反響。在治療過(guò)程中，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床治療反響，隨時(shí)予以調(diào)整。靜脈滴注收效快。(3)手術(shù)治療o(wú)peration〔1〕藥物治療無(wú)效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48~72小時(shí)，病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者?！?〕膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日，腫塊仍未消失但已局限化。〔3〕膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，需立即剖腹探查。經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。3.中藥治療。盆腔炎性疾病后遺癥:未得到及時(shí)正確的治療----盆腔炎性疾病后遺癥。病理---組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成:①輸卵管阻塞、輸卵管增粗;②輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊;③輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚積,形成輸卵管積水或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫;④盆腔結(jié)締組織表現(xiàn)為主、骶韌帶增生、變厚,1.臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation(1)不孕sterility:20%------30%。(2)異位妊娠ectopicpregnancy:發(fā)生率是正常婦女的8------I0倍。(3)慢性盆腔痛chronicpelvicpain:下腹部墜脹、疼痛、腰骶部酸痛,常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。(4)盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作repeatedrecur:2.婦科檢查:輸卵管病變---子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀增粗輸卵管,并有輕度壓痛;輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫---盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物,活動(dòng)多受限;盆腔結(jié)締組織病變---子宮常呈后傾后屈,活動(dòng)受限或粘連固定,子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛,宮骶韌帶常增粗、變硬,有觸痛。3.治療不同情況選擇治療方案。不孕患者多需要輔助生育技術(shù)協(xié)助受孕。慢性盆腔痛,尚無(wú)有效的治療方法,綜合治療,治療前需排除其他引起盆腔痛的疾病。盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作者,在抗生素藥物治療的根底上可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)治療。隨訪抗生素治療---72小時(shí)內(nèi)隨診---有無(wú)臨床情況的改善----無(wú)改善,需進(jìn)一步檢查,重新進(jìn)行評(píng)價(jià)---必要時(shí)行腹腔鏡或手術(shù)探查。沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌感染者,可在治療后4---6周復(fù)查病原體。[預(yù)防]1.性生活衛(wèi)生,減少性傳播疾病。2.治療下生殖道感染。3.公共衛(wèi)生教育---對(duì)生殖道感染的認(rèn)識(shí)及預(yù)防感染的重要性。4.嚴(yán)格掌握婦科于術(shù)指征,術(shù)時(shí)注意無(wú)菌操作,預(yù)防感染。5.治療盆腔炎性疾病,防止后遺癥發(fā)生。

生殖器結(jié)核

由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見(jiàn)于20~40歲婦女，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后的老年婦女。近年因耐多藥結(jié)核、艾滋病的增加以及對(duì)結(jié)核病控制的松懈,生殖器結(jié)核發(fā)病率有升高趨勢(shì)。

[傳染途徑]生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核。常見(jiàn)的傳染途徑：1、血行傳播為最主要的傳播途徑。2、直接傳播3、淋巴傳播4、性交傳播生殖器結(jié)核潛伏期很長(zhǎng)，可達(dá)1~10年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，其原發(fā)病灶已愈。[病理]1、輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的90%~100%，雙側(cè)性居多。2、子宮內(nèi)膜結(jié)核常由輸卵管結(jié)核蔓延而來(lái)，占生殖器結(jié)核的50%~80%。3、卵巢結(jié)核亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來(lái)，約占生殖器結(jié)核的20%~30%。4、宮頸結(jié)核常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來(lái)或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播，較少見(jiàn)，約占生殖器結(jié)核的10%~20%。5、盆腔腹膜結(jié)核盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。[臨床表現(xiàn)]1、不孕2、月經(jīng)失調(diào)3、下腹墜痛4、全身病癥5、全身及婦科檢查患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發(fā)現(xiàn)患有盆腔結(jié)核，而無(wú)明顯體征和其他自覺(jué)病癥。較嚴(yán)重患者假設(shè)有腹膜結(jié)核，檢查時(shí)腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時(shí)，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動(dòng)。[診斷]多數(shù)患者缺乏明顯病癥，陽(yáng)性體征不多，故診斷時(shí)易被忽略。應(yīng)詳細(xì)問(wèn)病史，尤其當(dāng)患者有原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時(shí)；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時(shí)；既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時(shí)，均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。[輔助診斷方法]1、子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，假設(shè)有結(jié)核菌，此時(shí)陽(yáng)性率高，故應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)作刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散。2、X線檢查〔1〕胸部X線攝片〔2〕盆腔X線攝片〔3〕子宮輸卵管碘油造影3、腹腔鏡檢查4、結(jié)核菌檢查取月經(jīng)血或?qū)m腔刮出物或腹腔液作結(jié)核菌檢查,5、結(jié)核菌素檢查6、其他白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類中淋巴細(xì)胞增多；活動(dòng)期血沉增快，舊結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明體內(nèi)曾有結(jié)核感染，假設(shè)為強(qiáng)陽(yáng)性說(shuō)明目前仍有活動(dòng)性病灶，這些化驗(yàn)檢查均非特異性，只能作為診斷的參考。[鑒別診斷]1、盆腔炎性疾病后遺癥2、子宮內(nèi)膜異位癥3、卵巢腫瘤[治療]采用抗結(jié)核藥物治療為主,休息營(yíng)養(yǎng)為輔的治療原那么。1、支持療法急性患者需臥床休息，至少應(yīng)休息3個(gè)月。2、抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療對(duì)女性生殖器結(jié)核90%有效。既往多采用1~2年的長(zhǎng)療程治療,現(xiàn)已將療程縮短為6~9個(gè).取得良好療效。目前推行兩階段短療程藥物治療方案,前2~3個(gè)月