出血性中風(fēng)診療方案-文檔

出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，199年5）。主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)蹇澀或不清，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目不偏瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》（饒明俐主編，人民衛(wèi)生出版社，200年7）。（1）臨床特點(diǎn)①多在動(dòng)態(tài)下急性起病。②突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。（2）輔助檢查①血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等。②影像學(xué)檢查>頭顱掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。>頭顱檢查：對(duì)急性期腦出血的診斷優(yōu)于，但檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)某些腦出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)及動(dòng)脈瘤等。＞腦血管造影（）或腦血管核磁（）:中青年非高血壓性腦出血，或和檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影或腦血管核磁（）檢查。腦血管造影腦血管核磁（）可清楚顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。③腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅為60左%右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（二）病類診斷1.中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。2.中臟腑：中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。（三）證候診斷.痰熱內(nèi)閉證：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見(jiàn)嘔血。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。.元?dú)鈹∶撟C：神昏，肢體癱軟，目合口張，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便失禁。舌痿不伸，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈沉緩、沉微。3肝.陽(yáng)爆亢，風(fēng)火上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。.痰熱腑實(shí)證，風(fēng)痰上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多。舌質(zhì)暗紅或淡暗，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。.氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色（白光）白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，或舌邊有齒痕，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。.陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥。舌質(zhì)紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。二、治療方法（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥.痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。推薦方藥：羚羊角湯或清心宣竅湯加減。羚羊角、龜板、生地、丹皮、白芍、夏枯草、生石決明等。中成藥：安宮牛黃丸、局方至寶丹、牛黃清心丸、紫雪散、珠珀猴棗散等。2.元?dú)鈹∶撟C治法：益氣回陽(yáng)，扶正固脫。推薦方藥：參附湯加減或合生脈散加減。人參、附子等。中成藥：四逆湯、生脈飲等。3.肝陽(yáng)爆亢，風(fēng)火上擾證治法：平肝潛陽(yáng)，息風(fēng)清熱。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、益母草、夜交藤、茯神等。中成藥：天麻鉤藤顆粒等。4.痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證治法：清熱化痰，息風(fēng)通腑。推薦方藥：星蔞承氣湯加減。全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝、丹參等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。.氣虛血瘀證治法：補(bǔ)益元?dú)?，活血通絡(luò)。推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等。中成藥：消栓通絡(luò)片、通心絡(luò)膠囊、腦心通膠囊等。.陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)息風(fēng)。推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減或育陰熄風(fēng)湯加減。懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草等。中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。常見(jiàn)辨證處理：急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等辨證，需及時(shí)救治。出現(xiàn)頑固性呃逆者：如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減，西洋參，粳米以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語(yǔ)，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減，生大黃后下、芒硝分沖g厚樸g枳實(shí)g沉香粉分沖以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療，炒刀豆、青皮、枳殼、旋復(fù)花、制半夏、枇杷葉、萊菔子、鮮姜以和胃理氣降逆，兼有氣虛者，可加生曬參、同時(shí)配合針灸治療。出現(xiàn)嘔血，神識(shí)迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無(wú)苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減，水牛角30、、生地30、、赤芍9、、丹皮9、以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血，或瓜霜退熱靈。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液.中臟腑痰熱內(nèi)閉證：可選用醒腦靜注射液或清開(kāi)靈注射液靜脈滴注等。元?dú)鈹∶撟C：可選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的靜脈滴注中藥注射液。.中經(jīng)絡(luò)可選用醒腦靜注射液靜脈滴注。辨證屬肝陽(yáng)爆亢，風(fēng)火上擾或痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證，可選用清開(kāi)靈注射液靜脈滴注；辨證屬于氣虛血瘀證或陰虛風(fēng)動(dòng)證，可選用參麥注射液或生脈注射液等具有扶正作用的靜脈滴注中藥注射液。（三）針灸治療.應(yīng)用時(shí)機(jī)：病情平穩(wěn)后可進(jìn)行。.治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。.針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方法的同時(shí)，根據(jù)常見(jiàn)癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語(yǔ)言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如醒腦開(kāi)竅針刺法、頭穴叢刺長(zhǎng)留針間斷行針?lè)ā⒖汞d攣針?lè)ǖ?，可根?jù)臨床癥狀選用項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥技術(shù)等。（四）推拿治療依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可失語(yǔ)不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問(wèn)題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。（五）中藥熏洗療法主要針對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥如肩-手綜合征或偏癱痙攣狀態(tài)，以辯證論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1-次2或隔日1次。可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。（六）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓、血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等?？蓞⒄罩腥A醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》。（七）康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等內(nèi)容。（八）護(hù)理調(diào)攝1生.活起居：起居有常，避免過(guò)勞；避風(fēng)寒之邪，勿汗出當(dāng)風(fēng)；根據(jù)患者病情及個(gè)體情況，采取不同的良肢位，注意患肢保暖防寒；定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。2.飲食調(diào)理：飲食宜清淡，適當(dāng)飲水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；宜進(jìn)食有利于胃腸蠕動(dòng)的食物，如蔬菜、瓜果、粗糧等；保持二便通暢；戒煙酒。3.情志調(diào)攝：保持心態(tài)平和，可采用言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)、音樂(lè)療法、移情法緩解恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)：通過(guò)《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動(dòng)態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2.疾病病情評(píng)價(jià)（1）通過(guò)病死率和血腫吸收率等評(píng)價(jià)急性期的治療效果。（）通過(guò)昏迷量表（）評(píng)價(jià)神志狀態(tài)，主要包括睜眼反應(yīng)（）言語(yǔ)反應(yīng)（）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（）等三方面的內(nèi)容，記錄方式為,表明神志清醒。（）通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語(yǔ)等。（）通過(guò)指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力等。得分越高獨(dú)立性越好，評(píng)分大于95分者表明日常生活能力良好和功能獨(dú)立，可以回歸家庭或社會(huì)。一般界定95-1分0為0接近痊愈-完全恢復(fù)。（）通過(guò)改良量表評(píng)價(jià)病殘程度。一般界定為接近痊愈完全恢復(fù)。.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng)價(jià)；必要時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和相