2022年慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病

愉快歡快每一天愉快歡快每一天2慢性堵塞性肺疾病分級診療效勞技術(shù)方案慢性堵塞性肺疾病〔以下簡稱慢阻肺，COPD〕是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負擔重，對我國居民安康構(gòu)成嚴峻威逼。實踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病。對慢阻肺患者早期覺察、早期診斷、定期監(jiān)測和長期治理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道病癥，削減急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負擔。一、我國慢阻肺的現(xiàn)狀〔一依據(jù)國家衛(wèi)生計生委2023年公布的《中40歲及以上人群慢阻9.9%?！捕臣膊∝摀Ｒ罁?jù)近期中國疾病預(yù)防把握中心疾病負擔爭論結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負擔居前列?！踩陈璺卧\治狀況。慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期治療和治理。由于慢阻肺病癥隱匿，患者常于呼吸道病癥漸漸加重時才到醫(yī)院就診，此時往往已到疾病的中晚期。對于消滅慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費巨治療不標準現(xiàn)象。二、慢阻肺分級診療效勞目標、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標準〔一〕目標。充分發(fā)揮團隊效勞的作用，指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和標準治療，減輕呼吸道病癥，削減疾病急性加改善生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面的作用?！捕掣骷夅t(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)在慢阻肺治理中的作用和任務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的診斷和治療負有重要使命。主要包括慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復(fù)治療和長期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者準時轉(zhuǎn)到二級及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時啟動隨訪治理和雙向轉(zhuǎn)診機制。二級及以上醫(yī)院二級醫(yī)院主要幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)確診和治理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家爭論鑒別診斷、制定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜合評估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分級治療方案。假設(shè)二級醫(yī)院具備相應(yīng)的診斷設(shè)施和技術(shù)，可以獨立進展慢阻肺的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)全科醫(yī)生共同治理慢阻肺患者。三級醫(yī)院的任務(wù)主要是對疑難、危重患者進展診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院?？漆t(yī)師進展技術(shù)指導(dǎo)，共同治理慢阻肺患者，參與慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等的診治及會診。對于局部疑難病例，幫助二級醫(yī)院專科醫(yī)師制定診治方案，評估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，鑒別診斷及治療并發(fā)癥。同時負責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量把握?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)經(jīng)二級及以基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)經(jīng)二級及以診斷的慢阻初次疑診慢阻肺患者物不良作用病癥把握不好，消滅藥物不良反響或其他不能耐受治療狀況轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院明確診斷長期隨訪，復(fù)診取因素干預(yù)〔戒煙等〕消滅需二級及狀況:急性加重，合并癥等轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院評估患者案有危急因素暴露者，進展干預(yù)〔戒煙等〕明確診斷為慢阻肺患者，制定治療方案，進展危急因素干預(yù)〔戒煙等〕轉(zhuǎn)診至二級診治適時復(fù)診肺功能，不適隨診得到適當診治者〔四〕雙向轉(zhuǎn)診標準。上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準初次篩查疑診慢阻肺患者。隨訪期間覺察慢阻肺患者病癥把握不滿足，或出現(xiàn)藥物不良反響，或其他不能耐受治療的狀況。消滅慢阻肺合并癥，需要進一步評估和診治。診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進展一次全面評估，對治療方案進展必要的調(diào)整。隨訪期間覺察消滅急性加重,需要轉(zhuǎn)變治療方案：痰液顏色和〔或〕粘度轉(zhuǎn)變，發(fā)熱等。清等病癥。④消滅嚴峻并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。醫(yī)生推斷患者消滅需上級醫(yī)院處理的其他狀況或疾病。對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，消滅以下狀況之一的，應(yīng)當轉(zhuǎn)診：①基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)不能供給慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時。②經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床病癥把握不佳或消滅急性加重者。下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的標準初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定把握。診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評估〔一〕慢阻肺疑似患者的識別。有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶病癥的首次就診人群進展肺通氣功能檢測。35通氣功能檢測。有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧35檢測。上述三類人群建議每年進展一次肺通氣功能檢測。1診斷慢阻肺的主要線索年齡在35歲以上人群，如存在以下狀況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進一步進展肺功能檢查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必需的，但假設(shè)符合越多，慢阻肺的可能性越大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果。呼吸困難呼吸困難·進展性加重(漸漸惡化)·通常在活動時加重·持續(xù)存在(每天均有發(fā)生)·患者常描述為：呼吸費力、胸悶、氣不夠用、喘息·可為間歇性或無咳痰·可為任何類型慢性咳痰接觸危急因素·吸煙(尤其是)家族史·職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)·家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵慢阻肺家族史〔二〕慢阻肺診斷與評估。慢阻肺肺功能診斷標準：肺功能檢查如支氣管擴張劑〔吸入沙丁胺醇〕后一秒鐘用力呼氣容積 /用力肺活量〔FEV

/FVC〕<70%，可診斷慢阻肺。1病史采集?，F(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的消滅時間、程度。個人史：吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染史。既往史：了解有無支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。家族史：詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。體格檢查。測量身高、體重。有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。試驗室檢查。依據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際狀況，恰中選擇相應(yīng)的檢查工程，具體分為根本工程、推舉工程和選擇工程，詳〔表。肺功能分級。依據(jù)一秒鐘用力呼氣容積〔FEV行肺功能分級〔表2。

〕占估量值的百分比進12慢阻肺氣流受限嚴峻程度的肺功能分級患者FEV

〔基于支氣管擴張劑后FEV〕1/FVC＜0.701分級 肺功能結(jié)果輕度

≥80%估量值1中度 重度

＜80%估量值1＜50%估量值1極重度

＜30%估量值1綜合評估?！脖?病癥的影響〔表3、對患者生活質(zhì)量的影響〔表4的嚴峻程度，指導(dǎo)治療〔表。3mMRC〔改進版英國醫(yī)學(xué)爭論委員會呼吸問卷〕請在適合你的每個選項后面打勾〔只選擇一個〕評價等級度簡潔描述評價等級度簡潔描述0只有在猛烈活動時才感到呼吸困難費力才喘1在平地快步行走或步行爬小坡時消滅氣短走快會喘2由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息平路會喘3100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣百米會喘

呼吸困難嚴峻程度

呼吸困難嚴峻程因嚴峻呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時4級 消滅呼吸困難

稍動就喘4慢阻肺評估測試〔CAT〕問卷1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點痰都沒有012345我肺里有很多痰不受慢阻肺的影響信念外出沒有信念信念外出沒有信念7我睡得好012345由于我有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一點精力都沒有

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

我有很重的胸悶的感覺3我一點也沒有胸悶的感013我一點也沒有胸悶的感012345覺4012345氣來阻肺的影響由于我有肺病對于外出我完全表5 慢阻肺綜合評估風(fēng)險風(fēng)險〔氣流受限GOLD43(C)(D)21(A)(B)≥2次急性加重或住院1次住院〕0次分級〕CAT<10CAT≥10病癥風(fēng)險〔急性加重歷史〕mMRC0-1mMRC≥2呼吸困難患者 特點 肺功能分級 每年急性加重次數(shù)分類

CAT

mMRC病癥少≥2；3-4重入院≥2；3-4重入院<100-1≥2；3-4或≥1由于急性加≥10≥2重入院病癥少病癥多

1-2 1-2

<10≥10

0-1≥2合并癥評估〔二級及以上醫(yī)院完成。慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響?！?〕心血管疾病〔包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓：是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見和最重要的合并癥?！?〕骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認知功能障礙：也是慢阻肺的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被準時診斷。存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差?！?〕肺癌：在慢阻肺患者中很常見。爭論已證明，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡緣由。存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差?！?〕肺癌：在慢阻肺患者中很常見。爭論已證明，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡緣由。〔4〕重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者中很常見?！?〕代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿颊叩念A(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流病〔GERD〕是一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響。慢阻肺患者危急分層的檢查評估指標?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)需要完成病史、體檢、根本工程及部分推舉工程檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院完成推舉工程及選擇工程的檢查，進一步完善危急因素、肺功能損害以及并存臨床疾患的評估〔表6。6慢阻肺患者危急分層的檢查評估指標詢問病史和簡潔體檢〔必做的根本檢查工程咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史兒童時期下呼吸道感染史家族史〔慢阻肺，哮喘，肺氣腫〕其他合并疾病史〔心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等〕口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指〔趾〕試驗室檢查：〕血常規(guī)肺通氣功能檢查〔含支氣管舒張試驗不具備力氣的基層醫(yī)療機構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院完成〕心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測推舉工程〔二級或三級醫(yī)院完成動脈血氣分析痰培育胸部CT超聲心動圖肺容量和彌散功能檢查6分鐘步行距離測定選擇工程：PPD〔結(jié)核菌素純蛋白衍生物〕試驗D-二聚體〔D-dimer〕過敏原檢測總IgE痰誘導(dǎo)及細胞學(xué)分類呼吸道病毒抗體檢查呼出氣一氧化氮〔FeNO〕檢測雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運動心肺功能骨密度測定血清降鈣素原腫瘤標記物檢查影響慢阻肺患者預(yù)后的因素。對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查、各項關(guān)心檢查以及相關(guān)問卷評估，完成慢阻肺的綜合評估，找出影響慢阻肺預(yù)后的危急因素、評價并存其他臨床疾患等因素，并據(jù)此進展慢阻肺危急分層，量化評估預(yù)后〔表7?！踩陈璺蔚闹嗅t(yī)診斷與評估。慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”范疇。遵循“四診合參”的原則，重點進展病史、病癥與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2023內(nèi)科常見病診療指南～中醫(yī)病證局部》“肺脹”診療指南〔ZYYXH/T4～49～2023，辨析慢阻肺根本病機、辨析證候要素等，依據(jù)穩(wěn)定期/急性加重期分別進展中醫(yī)辨證、病證結(jié)合診斷。四、慢阻肺穩(wěn)定期的治療〔一〕治療目標。穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療目標是：減輕當前病癥，包括緩解病癥，改善運動耐力，改善安康狀況；降低將來風(fēng)險，包括防止疾病進展，防止和治療急性加重，削減病死率。〔二〕安康生活方式及危急因素把握。戒煙。削減職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強呼吸防護。削減生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)。降低兒童時期的重度下呼吸道感染。合理膳食，保持養(yǎng)分均衡攝入。適量運動。保持心理平衡?！踩持嗅t(yī)安康治理。中醫(yī)安康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。生活質(zhì)量測評。運動調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進展呼吸保健操、縮唇呼吸、腹〔太極拳、八段錦、五禽戲等和運動頻率。情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂和消遣活動等，調(diào)暢情志，愉悅心情。生活指導(dǎo)：預(yù)防感冒，盡可能避開霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對患者生活起居進展共性化指導(dǎo)。辨證施膳：依據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)等綜合評估賜予膳食指導(dǎo)。7慢阻肺患病危急因素和影響預(yù)后的重要因素危急因素 靶器官損害吸煙 肺功能受損 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露 CT提示肺氣腫肺大泡或慢性支生物燃料接觸 氣管炎 40歲及以上 血氣分析提示慢性呼吸衰竭 家族史〔慢阻肺，哮喘，肺氣腫等〕 心臟超聲提示右心功能不全 兒童時期下呼吸道感染史 B超提示肝腎功能受損〔淤血性肝硬變〕 愉快歡快每一天愉快歡快每一天愉快歡快每一天〔四〕藥物治療。慢阻肺常用藥物包括支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶4抑制劑以及其他藥物〔祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等。β2受體β2受體激動劑的聯(lián)合制劑等。藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅持長期規(guī)律治療，個體化治療。依據(jù)患者臨床狀況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估等選擇適宜的治療藥物〔表8?！参濉撤撬幬镏委?。慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗，肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無創(chuàng)呼吸機關(guān)心通氣治療等〔表9。8慢阻肺起始藥物治療治理首選方案短效抗膽堿能藥物〔需要時〕或

次選方案長效抗膽堿能藥物或短效β2受體感動劑〔需要時〕

長效β受體感動劑或2短效抗膽堿能藥物聯(lián)合短效β2長效抗膽堿能藥物 或長效β2受體感動劑

長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2受體感動劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2劑 或長效抗膽堿能藥物

長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2β2-4

受體感動

劑 或/和

2 2膽堿能藥物或長效抗膽堿能藥物

2酶-4抑制劑 或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑愉快歡快每一天愉快歡快每一天愉快歡快每一天9慢阻肺非藥物治療治理患者組A

根本治療〕戒煙〔可包含藥物治療〕肺康復(fù)治療

推舉體力活動體力活動

取決于當?shù)貭顩r流感疫苗肺炎疫苗流感疫苗肺炎疫苗〔六〕中醫(yī)藥治療。依據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)2023～中醫(yī)病證局部〔ZYYXH/T4～49～2023〕,依據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥〔含中藥飲片、中成藥、中藥制劑〕和/或中醫(yī)非藥物療法〔含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等。〔七〕慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識別和治療。五、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道病癥加重為特征的臨床大事，其病癥變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案轉(zhuǎn)變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組成局部，由于急性加重可降低患者的生命質(zhì)量，使病癥加重、肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加快患者肺功能下降速率，特別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加重社會經(jīng)濟負擔。慢阻肺常伴有多種合并癥或并存臨床疾患，包括心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、五、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道病癥加重為特征的臨床大事，其病癥變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案轉(zhuǎn)變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組成局部，由于急性加重可降低患者的生命質(zhì)量，使病癥加重、肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加快患者肺功能下降速率，特別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加重社會經(jīng)濟負擔?！惨弧郴鶎俞t(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)治療。慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在基層醫(yī)療病癥進一步加重，需準時轉(zhuǎn)送二級及以上醫(yī)院診治?；鶎又委煱ㄟm當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入β2-受體感動劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入β2-受體感動劑和抗膽堿藥物。對較嚴峻的病例可賜予較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥物?！捕扯壖耙陨厢t(yī)院住院治療。病情嚴峻的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到二級及以上醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：病癥明顯加重，如突然消滅靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；消滅的體征或原有體征加重〔如發(fā)紺、意識改變和外周水腫；有嚴峻的伴隨疾病〔如心力衰竭或近發(fā)生的心律失常；初始治療方案失敗；高齡；診斷不明確；基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)治療無效或條件欠佳?！踩矷CU慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，包括：嚴峻呼吸困難且對初始治療反響不佳；意識障礙〔如嗜睡、昏迷等；〔PaO2<50mmHg〕仍持續(xù)或呈進展性惡化，和〔或〕高碳酸血癥PaCO2>70mmHg〔或〔pH<7.30〕無緩解，甚至惡化；需要有創(chuàng)機械通氣的；血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥物的。六、慢阻肺患者的治理〔一〕慢阻肺患者分層分級治理內(nèi)容。對慢阻肺患者依據(jù)綜合評估的分組進展分級治理〔表10。10慢阻肺患者分級治理工程一級治理二級治理治理對象A，BC，D建立安康檔案馬上馬上非藥物治療馬上開頭馬上開頭藥物治療〔確診后〕AB馬上開頭隨訪周期61-3隨訪肺功能16隨訪病癥63隨訪急性加重〔包括住院〕63隨訪合并癥11轉(zhuǎn)診必要時必要時〔二〕患者自我治理。患者自我治理：提倡慢阻肺患者自我治理，也可以成立自我治理小組等互助組織，與其他患者溝通閱歷。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，生疏慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)整飲食、適當運動、保持心情快活等保健學(xué)問，學(xué)習(xí)吸入藥物使用的方法和留意事項，開展患者肺康復(fù)訓(xùn)練，增加防治慢阻肺的主動性及藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的力氣和緊急狀況下尋求醫(yī)療幫助的力氣，提高慢阻肺的治理效果。自我治理指標：慢阻肺疾病知曉率。慢阻肺防治學(xué)問知曉率。藥物的治療作用及副作用，藥物使用方法知曉率。患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行