激素類藥物使用指南神內(nèi)

激素類藥物使用指南標(biāo)準(zhǔn)主講人：包華培訓(xùn)對(duì)象：神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療工作人員培訓(xùn)地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室培訓(xùn)時(shí)間：2023年05月10日17：30糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的根本原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的根本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要格外慎重。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、削減不良反響的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證把握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理?！惨弧硣?yán)格把握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨便性較大，未嚴(yán)格依據(jù)適應(yīng)證給藥的狀況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于全部自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎〔橋本病〕、1型糖尿病、尋常型銀屑病等?！捕澈侠碇朴喬瞧べ|(zhì)激素治療方案。糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導(dǎo)原則》中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。1.品種選擇：質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸取、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)依據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量〔以潑尼松為例〕可分為以下幾種狀況：〔1〕長期服用維持劑量：2.5 15.0mg/d；〔2〕小劑量：<0.5mg〃kg-1〃d-1；〔3〕中等劑量：0.5 1.0mg〃kg-1〃d-1；〔4〕大劑量：大于1.0mg〃kg-1〃d-1；〔5〕沖擊劑量：〔以甲潑尼龍為例〕7.530.0mg〃kg-1〃d-1。3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種狀況：〔1〕5天。適用于危重癥病人的搶救，如爆發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)峻哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須協(xié)作其他有效治療措施，可快速停藥，假設(shè)無效大局部狀況下不行在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療?！?〕1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反響類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反響等。短程治療須協(xié)作其他有效治療措施，停藥時(shí)需漸漸減量至停藥?！?〕3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要漸漸遞減?！?〕3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反響的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可承受每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后漸漸停藥?！?〕終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激狀況下適當(dāng)增加劑量。4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥?！踩持匾暭膊〉木C合治療。在很多狀況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一局部，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際狀況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)峻感染病人，在樂觀有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解病癥，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素?！菜摹潮O(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反響。糖皮質(zhì)激素的不良反響與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)親熱監(jiān)測(cè)不良反響，如感染、代謝紊亂〔水電解質(zhì)、血糖、血脂〕、體重增加、出血傾向、血壓特別、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長和發(fā)育情況?！参濉沉粢馔Ｋ幏错懞头刺F(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀看病情與糖皮質(zhì)激素反響的前提下個(gè)體化處理，要留意可能消滅的以下現(xiàn)象：1.停藥反響：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可消滅腎上腺皮質(zhì)功能減退樣病癥，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉苦痛，重者可消滅發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需準(zhǔn)時(shí)搶救。2.反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再漸漸減量。二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的根本原則〔一〕兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和妥中選用治療方法。應(yīng)依據(jù)年齡、體重〔體外表積更佳〕、疾病嚴(yán)峻程度和患兒對(duì)治療的反響確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)留意親熱觀看不良反響，以避開或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長和發(fā)育的影響?！捕橙焉锲趮D女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特別狀況下臨床醫(yī)師可依據(jù)狀況打算糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)峻的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素?！踩巢溉槠趮D女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.對(duì)重癥病例可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。參考劑量：甲1～2mg?kg-1?d-13～5mg?kg-1?d-1；地塞米松0.2～0.5mg?kg-1?d-1，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。2.個(gè)別病例進(jìn)展2～310～20mg?kg-1?d-1〔1g〕0.5～1.0mg?kg-1?d-1。〔五〕肺孢子菌肺炎。肺孢子菌肺炎是肺孢子菌引起的肺部感染,是免疫功能低下患者常見、嚴(yán)峻的時(shí)機(jī)感染性疾病。臨床特征為發(fā)熱、干咳、呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺等，病癥呈進(jìn)展性加重，病死率高。病人和隱性感染者為本病傳染源，主要通過空氣飛沫傳播。安康人感染后一般不發(fā)病?！局委熢瓌t】1.對(duì)癥治療。2.根底病治療。3.病原治療：可選擇復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)；棘球白素類抗真菌藥如卡泊芬凈等對(duì)肺孢子菌肺炎也有肯定療效?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】急性重癥患者〔呼吸空氣時(shí)PaO2≤70mmHg〕：SMZ-TMP15～30分鐘開頭使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼40mg，2次/d540mg/d520mg/d連用11天，或等效劑量靜脈賜予糖皮質(zhì)激素制劑。七、消化系統(tǒng)疾病〔一〕炎癥性腸病。炎癥性腸病〔inflammatoryboweldisease,IBD〕專指病因未明的炎癥性腸病〔idiopathicinflammatoryboweldisease〕,包括潰瘍性結(jié)腸炎〔ulcerativecolitis〕和克羅恩病。炎癥性腸病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，腸道黏膜免疫系統(tǒng)特別反響所導(dǎo)致的炎癥反響在其發(fā)病中起重要作用，目前認(rèn)為這是由多種因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、遺傳、感染和免疫因素?！局委熢瓌t】炎癥性腸病的治療目標(biāo)是誘導(dǎo)、維持臨床病癥和黏膜炎癥的緩解，重建黏膜屏障平衡，削減復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.潰瘍性結(jié)腸炎：〔1〕輕度活動(dòng)性遠(yuǎn)段潰瘍性結(jié)腸炎，一般不主見單用或合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，依據(jù)直腸病癥最好選擇口服5-5-氨基水楊酸或糖皮質(zhì)激素；〔2〕中度結(jié)腸炎假設(shè)病變長度超過脾區(qū)到達(dá)盲腸〔廣泛性結(jié)腸炎〕，最好選擇口服5-氨基水楊酸或糖皮質(zhì)激素;2～4周抗炎治療無反響，則應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素治療；〔3〕對(duì)重度廣泛性結(jié)腸炎，假設(shè)口服糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)靜脈賜予糖皮質(zhì)激素治療〔300mg40mg〕，7～10天仍無效，應(yīng)考慮使用環(huán)孢素治療；〔4〕不推舉糖皮質(zhì)激素用于長期維持治療和用于慢性活動(dòng)性復(fù)發(fā)病變者。2.克羅恩?。骸?〕只建議應(yīng)用于克羅恩病的誘導(dǎo)治療；〔2〕不推舉在輕度小腸病變和輕度結(jié)腸型克羅恩病患者應(yīng)用；〔3〕中度小腸病變推舉應(yīng)用潑尼松或布地奈德治療；〔4〕中度結(jié)腸型克羅〔或〕抗生素治療；〔5〕重度小腸結(jié)腸型克羅恩病可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素治療?！?〕一般推舉承受標(biāo)準(zhǔn)的漸漸撤減方案。需指出的是糖皮質(zhì)激素能誘導(dǎo)緩解，但并不能維持緩解?！捕呈人峒?xì)胞性胃腸炎。嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilicgastroenteritis)是一種以四周血嗜酸性粒細(xì)胞增多為特征，胃和腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)的胃腸道疾病。【治療原則】本病的治療原則是去除過敏原，抑制變態(tài)反響和穩(wěn)定肥大細(xì)胞，到達(dá)緩解病癥、去除病變。掌握飲食、對(duì)于確定的或可疑的過敏食物或藥物應(yīng)馬上停頓使用?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素對(duì)本病有1～2周內(nèi)病癥即改善，表現(xiàn)為腹部痙攣性苦痛快速消退、腹瀉減輕和消逝、外周血嗜酸性粒細(xì)胞降至正常水平。一般口服20～40mg/d，7～141個(gè)療程。病癥掌握后可減量維持，漸漸停藥。也可應(yīng)用相當(dāng)劑量的地塞米松。類固醇治療的適當(dāng)時(shí)間是未知數(shù)，易復(fù)發(fā)，往往需要長期治療，但治療需要個(gè)體化。對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推舉靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,3～4次或持續(xù)給藥,7天。個(gè)別病例糖皮質(zhì)激素治療不能完全消退病癥，加用硫唑嘌呤(50～100mg/d)常有良好療效。色甘酸二鈉(色甘酸鈉)系肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制其脫顆粒反響，防止組織胺、慢反響物質(zhì)和緩激肽等介質(zhì)的釋放而發(fā)揮其抗過敏作用?！踩持匕Y急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎又稱急性出血性壞死性胰腺炎，是以胰腺布滿性出血和組織壞死為特征的急性胰腺炎。起病急，病情進(jìn)展快且簡單，并發(fā)癥多，病死率高(20%左右)。多器官功能障礙綜合征(MODS)是其主要死亡緣由?！局委熢瓌t】目前,重癥急性胰腺炎的治療已根本有章可循,已趨向于內(nèi)科綜合治療為主的非手術(shù)方案，包括禁食、胃腸減壓、止痛、補(bǔ)充水電解質(zhì)、訂正酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防和掌握感染、抑制胃液和胰液的分泌、器官功能維護(hù)等，必要時(shí)可手術(shù)治療。生長抑素與生長激素聯(lián)合應(yīng)用、區(qū)域動(dòng)脈灌注、血液凈化透析、免疫抗體中和法等也已初顯臨床效果。局部重癥急性胰腺炎患者在尚未消滅感染的病程早期,即可消滅難以掌握的多器官功能衰竭,對(duì)這些病人,臨床缺乏有效治療手段,住院時(shí)間長,治療費(fèi)用高,病死率高達(dá)30%～60%?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】輕癥胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者,不推舉應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)和改善微循環(huán)的作用可降低重癥急性胰腺炎的嚴(yán)峻程度?？擅黠@改善病情，縮短病程，降低治療費(fèi)用。具體指征為：〔1〕有腎上腺功能減退表現(xiàn)者；〔2〕嚴(yán)峻呼吸困難或已發(fā)生ARDS者；〔3〕有休克加重表現(xiàn)者；〔4〕中毒病癥特別明顯者。治療重癥急性胰腺炎過程中可早期、短程使用糖皮質(zhì)激素，方法為甲潑尼龍40～80mg/d〔一〕多發(fā)性硬化。多發(fā)性硬化是一種以時(shí)間和空間上的多發(fā)為其臨床特點(diǎn)，以脫髓鞘為其病理特征的中樞神經(jīng)4型：復(fù)發(fā)緩解型、繼發(fā)進(jìn)展型、原發(fā)進(jìn)展型和良性型。【治療原則】目前尚無根治手段，主要是掌握急性期的神經(jīng)1.急性期治療〔主要以抑制和去除血液中的自身抗體，并且掌握發(fā)作，促進(jìn)恢復(fù)為目標(biāo)〕：〔1〕促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素?！?〕免疫球蛋白?！?〕血漿臵換。2.緩解期治療〔主要以防止復(fù)發(fā)，改善神經(jīng)功能為目標(biāo)〕：〔1〕免疫調(diào)整劑：具有調(diào)整免疫，防止復(fù)發(fā)的作用?！?〕免疫抑制劑。〔3〕對(duì)癥治療藥物：抗疲乏、痛性痙攣、膀胱功能障礙、苦痛等。非藥物治療包括患者及家屬教育和多學(xué)科合作的早期康復(fù)治療。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：具有免疫調(diào)整，減輕水腫，抗炎及改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能的作用。主要用于急性發(fā)作及復(fù)發(fā)，能縮短急性期和復(fù)發(fā)期的病程，但無遠(yuǎn)期作用。1甲潑尼龍：顯效比較快，作用較長久，對(duì)于促進(jìn)急性期發(fā)作的恢復(fù)優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選藥物。用法：500～1000mg/d，3～53～560mg時(shí)改用潑尼松口服，并依據(jù)病情漸漸減量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：500～1000mg/d3～560mg2～4周內(nèi)減量直至停用。 2.地塞米松：以前常用，但因水鈉潴留等副作用大，現(xiàn)已少用。用法：20～40mg/d，靜脈注射3～5天，以后每3～5天減半量，或改潑尼松口服直至停用。3.促腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于急性發(fā)作和復(fù)發(fā)。用法：起始劑量80IU/d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，連用7天，然后依次減半量，每次用3～5天，直至停用?！捕持匕Y肌無力。重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫病。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌在活動(dòng)時(shí)易于疲乏無力，經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶藥物后可以緩解，也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的病癥。病癥通常晨輕晚重，亦可多變。病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、心情感動(dòng)、過度勞累、月經(jīng)來潮、分娩、手術(shù)，以及使用麻醉、鎮(zhèn)痛、冷靜藥物等常使病情復(fù)發(fā)或加重?！局委熢瓌t】1.提高神經(jīng)-肌肉接頭傳導(dǎo)的藥物：主要是膽堿酯酶抑制劑，如溴化吡啶斯的明、溴化斯的明和美斯的明。2.免疫治療：包括免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇、細(xì)胞毒性藥物、血漿臵換、大劑量免疫球蛋白、胸腺摘除、胸腺放療等。3.禁用和慎用藥物：奎寧、嗎啡及氨基糖苷類抗生素、霉素、多黏菌素等均嚴(yán)峻加重神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙或抑制呼吸肌的作用，應(yīng)禁用。地西泮、苯巴比妥等冷靜劑應(yīng)慎用?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】糖皮質(zhì)激素仍是目前應(yīng)用最廣的治療重癥肌無力的藥物。尤其作為短期的免疫抑制劑，它起效快，療效精準(zhǔn)、安全。糖皮質(zhì)激素可用于重癥肌無力的各期，或與膽堿酯酶抑制劑、其他免疫抑制劑聯(lián)用。1.1000mg，靜13～510～20mg靜脈滴注，每日17～10天。假設(shè)病癥穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80～100mg每210mg60mg1次，每5mg40mg5mg，直至完全停藥。大劑量沖擊雖能快速改善病癥，但常發(fā)生與劑量相關(guān)的不良反響以及消滅開頭7～10天內(nèi)病情臨時(shí)惡化，故需留意可能消滅的重癥肌無力危象。2.小劑量遞增療法：由于大劑量糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致臨時(shí)的病情惡化，為避開加重病情及削減不良反應(yīng)，可承受小劑量遞增。具體用法：初始潑尼松10～20mg/d5～10mg，直到臨床病癥改善或到達(dá)每天50～60mg10～30mg隔日使用有助于削減不良反響?！踩臣毙匝装Y性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病〔AIDP〕又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，也稱格林-4周內(nèi)通常有胃腸道或呼吸道感染、免疫接種或手術(shù)史，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根、四周神經(jīng)和腦神經(jīng)，臨床上表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢緩和性癱瘓、腱反射消逝、末梢型感覺障礙或伴雙側(cè)四周性面癱等腦神經(jīng)病癥。腦脊液檢查示蛋白增高而細(xì)胞數(shù)接近正常的蛋白細(xì)胞分別現(xiàn)象?！局委熢瓌t】1.本病為單相性自身免疫病，急性期可應(yīng)用免疫抑制劑。2.血漿臵換：如無嚴(yán)峻感染、血液病、心律失常等禁忌證，急性期可用血漿臵換，每次交換血漿量按40ml/kg體重或1 1.526次，發(fā)病兩周后治療無效。3.IgA缺乏癥等禁忌證者，急IgG0.4g〃kg-1〃d-1〕5天。血漿IgG不必聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用并不增效。已經(jīng)靜脈注射免疫球蛋3周之內(nèi)不能再用血漿臵換。4.糖皮質(zhì)激素治療：急性期無糖皮質(zhì)5.神經(jīng)養(yǎng)分劑：急性期應(yīng)賜予足量B族維生素〔VitB1、VitB12〕CQ10和高熱卡易消化飲食，對(duì)吞咽困難者及早鼻飼飲食。6.對(duì)癥治療：有神經(jīng)痛者，可使用卡馬西平、加巴噴丁等。有呼吸道、消化道、泌尿道感染者予以抗感染治療。7.保持呼吸道通暢：本病主要死亡緣由之一是呼吸肌麻痹，應(yīng)親熱觀看呼吸狀況，保持呼吸道通暢。有呼吸衰竭和氣道分泌物過多者應(yīng)及早氣管切開，必要時(shí)使用呼吸機(jī)。8.功能康復(fù)熬煉：將患肢處于功能位，早期關(guān)心物理、針灸治療等康復(fù)治療，防止肢體攣縮、畸形。對(duì)診斷明確14天后，或需要或可能需要神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者，不應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素治療?！踩臣毙阅X水腫。腦水腫是腦內(nèi)水分增加導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，?？芍嘛B內(nèi)高壓、腦組織損傷。依據(jù)病理形態(tài)及發(fā)病機(jī)制分為4類，即血管源性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫和滲透性腦水腫。急性腦水腫多為血管源性腦水腫，細(xì)胞毒性腦水腫次之，前者易致腦疝而威逼生命，后者易發(fā)生腦功能轉(zhuǎn)變?！局委熢瓌t】⒈顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，脫水治療為首選的應(yīng)急措施，常用方法有，〔1〕滲透療法：可靜脈快速滴注甘露醇或甘油果糖等；〔2〕利尿療法：可靜脈注射強(qiáng)利尿劑，增加鈉水排出，削減細(xì)胞外積液。⒉減壓手術(shù)系解除重度顱內(nèi)高壓和防治腦疝的急救措施,并格外規(guī)治療。堵塞性腦積水所致的間質(zhì)性腦水腫，需準(zhǔn)時(shí)行腦室分流術(shù)，術(shù)后腦水腫可很快消于血管源性腦水腫，但腦缺血和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用；對(duì)細(xì)胞毒性腦水腫無益。⒉首選鹽皮質(zhì)激素活性較弱的地塞米松,10mg，靜脈4mg,6h1次,可連用使用數(shù)天，漸漸減量至撤停。⒊糖皮質(zhì)激素治療可臨時(shí)緩解腦水腫，但治療過程中應(yīng)留意觀看，切勿延誤術(shù)后出血和顱內(nèi)血腫的診斷和治療。⒋預(yù)防上消化道出血、感染、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。十二、器官移植排斥反響免疫抑制劑治療是預(yù)防和治療器官移植排斥反響的主要措施。糖皮質(zhì)激素是器官移植免疫抑制治療方案的重要組成局部；但大劑量糖皮質(zhì)激素尤其長期應(yīng)用又具有明顯不良反響，甚或影響器官移植受者的長期存活?！惨弧?種類型：(1)超急性排斥反響；(2)加速性排斥反響；(3)急性排斥反響；(4)慢性排斥反響。糖皮質(zhì)激素在腎移植受者排斥反響預(yù)防和治療的聯(lián)合用藥方案中起較為重要作用?！局委熢瓌t】1.移植腎排斥反響治療前需有充分依據(jù)并排解藥物腎毒性反響、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒綜合征(HUS)、病毒感染等，應(yīng)將移植腎病理活檢作為重要治療依據(jù)。2.糖皮質(zhì)激素通常作為急性排斥的首選治療藥物。慢性排斥反響應(yīng)結(jié)合移植腎穿刺活檢及臨床病情，行免疫1.腎移植術(shù)中圍手術(shù)期應(yīng)用：為預(yù)防腎臟移植后早期猛烈排斥反響，通常在移植手術(shù)中即大劑量靜脈滴注方案。通常的給藥方案：腎移植術(shù)中〔手術(shù)當(dāng)日〕靜脈賜予250～1000mg〔5～15mg/kg〕；術(shù)后次日每日250～500mg，共21個(gè)月每日潑尼松〔龍〕口服維持量為5～10mg4～8mg。移植后糖皮質(zhì)激素早期快速減量應(yīng)具備以下條件：〔1〕移植受者不屬免疫高?；颊?；〔2〕圍手術(shù)期承受了抗體誘導(dǎo)治療；〔3〕鈣調(diào)磷酸酶抑制劑早期已到達(dá)目標(biāo)血藥濃度?！?〕同時(shí)使用的抗增殖類藥物〔如霉酚酸脂或硫唑嘌呤〕劑量充分。2.急性排斥反響階段糖皮質(zhì)激素沖擊治療： 〔1〕急性排斥反響通常承受大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。該方法可逆轉(zhuǎn)約75%的首次排斥反響。通常應(yīng)用甲潑尼龍250～500mg/d或6mg?kg-1?d-130～603～5天。排斥反響較輕者也可酌情削減劑量，合并糖尿病者沖擊劑量不宜過大，或直接承受抗體治療。以后改為口服，漸漸遞減至沖擊前用量?！?〕甲潑尼龍沖擊治療完畢20％左右，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑血藥濃度應(yīng)位于“目標(biāo)治療窗”范圍近上限區(qū)域；假設(shè)較長時(shí)間位于“目標(biāo)治療窗范圍”以下，有誘發(fā)再次急性排斥反響的可能?！?〕對(duì)抵抗糖皮質(zhì)激素的難治性急性排斥反響，宜盡早改為抗胸腺細(xì)胞球蛋白〔ATG〕或單克隆抗體〔OKT3)治療；如移植腎穿刺活檢病理證明為抗體介導(dǎo)的急性體液性排斥反響，可將ATG作為一線抗排斥治療藥物，并聯(lián)合其他關(guān)心治療。3.腎移植術(shù)后維持期應(yīng)用：腎移植初始治療或抗體誘導(dǎo)治療期完畢后即開頭維持期治療。應(yīng)留意急性排斥反響可發(fā)生在維持期任何時(shí)間。(1)糖皮質(zhì)激素原則上低劑量維持，即潑尼松〔龍〕5～10mg/d4～8mg/d口服。(2)如發(fā)生急性排斥反響，照舊首選甲潑尼龍沖擊治療，應(yīng)用劑量及方法參照上文“急性排斥反響階段皮質(zhì)激素沖擊治療”。(3)如發(fā)生慢性排斥反響、蛋白尿或原腎小球疾病復(fù)發(fā)等表現(xiàn),可上調(diào)糖皮質(zhì)激素用量，但應(yīng)留意不良反響的監(jiān)測(cè)，權(quán)衡利弊。臨床實(shí)踐證明長期較大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用并未改善患者預(yù)后。(4)糖皮質(zhì)激素撤除對(duì)移植腎存活的遠(yuǎn)期影響仍舊存在爭議，故維持期糖皮質(zhì)激素停用應(yīng)慎重，如臨床病情需要停用，則應(yīng)重選擇或設(shè)定更優(yōu)化的免疫抑制劑方案。〔二〕肝臟移植排斥反響。肝臟移植是目前各種終末期肝病惟一有效的治療手段。目前肝移植后急性排斥反響，通過藥物治療已能有效掌握，預(yù)防原發(fā)病的復(fù)發(fā)是肝移植后長期存活的關(guān)鍵因素，而慢性排斥反響仍舊是慢性移植1.急性排斥反響治療前必需要有充分的診斷依據(jù)，移植肝病理穿刺活檢應(yīng)作為常規(guī)檢查，并排解藥物肝毒性反響、血管因素及膽道并發(fā)癥、病毒感染等病變。2.中重度急性排斥反響，糖皮質(zhì)激素沖擊治療可作為首選；但對(duì)抵抗糖皮質(zhì)激素的急性排斥反響，建ATGOKT3治療。3.急性排斥治療期間及治療后應(yīng)留意調(diào)整鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或霉酚酸脂的劑量，特別是調(diào)整鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的血藥濃度，預(yù)防急性排斥的再次發(fā)生。4.肝臟移植慢性排斥治療較為困難，糖皮質(zhì)5.肝癌術(shù)后長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不利于腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防，故肝癌患者通常在移植后應(yīng)早期即快速13個(gè)月停用。肝癌肝移植患者術(shù)后無糖皮質(zhì)激素方案可以作為推舉方案之一?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1.500mg靜脈推注，術(shù)1240mg40mg7天改為潑尼松〔龍〕或甲潑1個(gè)月后潑尼松〔龍〕5～10mg/ｄ〔或甲4～8mg/ｄ〕口服維持。2.急性排斥反響治療：目前各移植中心對(duì)急1500～1000mg靜脈推注沖擊，第2天始劑量遞減，至5～7天改為口服潑尼松20mg/d維持，維持時(shí)間視病情而定。十三、骨科疾病 糖皮質(zhì)激素在骨科中的應(yīng)用主要包括局部和全身兩大方面。前者主要指各種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷時(shí)的封閉治療，后者則主要用于急性脊髓損傷，以減輕水腫和繼發(fā)性脂質(zhì)過氧化反響，避開脊髓神經(jīng)功能進(jìn)一步損害?！惨弧尺\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性