口腔黏膜檢查表

注意事II:本資料將作舄衡生罩位政策菁平估或偶I案追蹴使用，如不同意接受追蹴，著青以害面通知閾民健康局（卷北繇新戒市畏青街2號虎），^明姓名、檢查B寺冏及檢查罩位，如未通知視舄同意。第一W:存檢查Bsi支付方式：口?^防保健（餅劈工健檢瓣理）；口?^防保?。豢?第一W:存檢查Bsi筋檢地黑占：口?社匾或瞰埸言殳站筋檢；口?警瘵院所。姓名： 性別：口男口女出生日期：__—年——月—_日身份^字號虎 :□□□□□□□□□□^照號虎碣（外籍人士）.姓名： 性別：口男口女出生日期：__—年——月—_日身份^字號虎 :□□□□□□□□□□^照號虎碣（外籍人士）.現(xiàn)居住地址：（??市匾代碣：□□□□）繇 市鄉(xiāng)郎 村路WMBK:（手檄： 段)—巷號虎市 HA里街弄?健康行舄基本蜘嚼楷榔：口啊照；口?已戒；口?嚼10年以下，每天少於20果恥口?嚼10年以下，每天20顆以上；口?嚼超遏10年，每天少於20顆；口?嚼超遏10年，每天20顆及以上。吸菸：口啊照；口?已戒；口?吸10年以下，每天少於20支；口?吸10年以下，每天20支及以上；口?吸超遏10年，每天少於20支；口?吸超遏10年，每天20支及以上?？谇火つz查情形（檢查警瘵院所填舄）口腔黏膜檢查情形檢查警瘵院所名稍及代碣：，^^日期：年月日。檢查結(jié)果：口啊未畿琨巽常；需^介，^介原因（罩邀；若同B寺出^ffi?（含）以上原因，言青勾邀^焦敦小者。）口?疑似口腔癌 口?口腔內(nèi)外不明原因之持^性月重墟 口?^斑口?航白斑 口?疣狀增生 □?弓畏口不易或舌^活勤困雉（口腔黏膜下^^化癥）口?白斑 口?余勺雨星期仍不疲之口腔潢瘍/糜蜩 □?扁平苔癬口?口腔黏膜不正常，但^新未明 口③其他：|?性侗案棘珍■視同全民健康保除棘珍■1.前I檢查陶性I案^至 曾院接受碓^。2.ffi^W^： ,WMBK： 前ii檢查陶性侗案於檢查廢麗侗月內(nèi)有沒有接受?□.沒有；口?有。沒有接受碾^理由舄:口?照法聊槃,口?出閾，口?搬家，口?死亡，口?拒做，口?其他o院名稍及代碣：，碾^日期：年月日。病理切片：口。照，口?有。果：口?正常，經(jīng)晦床非口腔癌之其他口腔病繁能做切片就查者：□<D白斑，口。航斑，口嘲EL白斑，口?疣狀增生，口⑥口腔黏膜下SOS化癥，□。扁平苔癬，口◎其他O經(jīng)病理:口?口腔癌；口⑤上皮燮巽（度口演中度□$重度）;□密其他：O治瘵:□??￡,侗案僮需定期追蹴，目前照需治廉,已^予新教介入，口?有做手荷、放瘵或化瘵，治瘵警院名稍及代碣o（98年11月修IT）注意事II:本資料將作舄衡生罩位政策菁平估或偶I案追蹴使用，如不同意接受追蹴，著青以害面通知閾民健康局（卷北繇新戒市畏青街2號虎），^明姓名、檢查B寺冏及檢查罩位，如未通知視舄同意。第二W:存碓i^及治SB院支付方式：口?^防保?。炁そz瓣理）；口第二W:存碓i^及治SB院筋檢地黑占：口?社匾或瞰埸言殳站筋檢；口?警瘵院所。姓名： 性別：口男口女出生日期：__—年——月—_日身份^字號虎 :□□□□□□□□□□^照號虎碣（外籍人士）.姓名： 性別：口男口女出生日期：__—年——月—_日身份^字號虎 :□□□□□□□□□□^照號虎碣（外籍人士）.現(xiàn)居住地址：（??市匾代碣：□□□□）繇 市鄉(xiāng)郎 村路WMBK:（手檄： 段)—巷號虎市 HA里街弄?健康行舄基本蜘嚼楷榔：口啊照；口?已戒；口?嚼10年以下，每天少於20果恥口?嚼10年以下，每天20顆以上；口?嚼超遏10年，每天少於20顆；口?嚼超遏10年，每天20顆及以上。吸菸：口啊照；口?已戒；口?吸10年以下，每天少於20支；口?吸10年以下，每天20支及以上；口?吸超遏10年，每天少於20支；口?吸超遏10年，每天20支及以上?？谇火つz查情形（檢查警瘵院所填舄）口腔黏膜檢查情形檢查警瘵院所名稍及代碣：，^^日期：年月日。檢查結(jié)果：口啊未畿琨巽常；需^介，^介原因（罩邀；若同B寺出^ffi?（含）以上原因，言青勾邀^焦敦小者。）口?疑似口腔癌 口?口腔內(nèi)外不明原因之持^性月重墟 口?^斑口?航白斑 口?疣狀增生 □?弓畏口不易或舌^活勤困雉（口腔黏膜下^^化癥）口?白斑 口?余勺雨星期仍不疲之口腔潢瘍/糜蜩 □?扁平苔癬口?口腔黏膜不正常，但^新未明 口③其他：|?性侗案棘珍■視同全民健康保除棘珍■1.前I檢查陶性I案^至 曾院接受碓^。2.ffi^W^： ,WMBK： 前ii檢查陶性侗案於檢查廢麗侗月內(nèi)有沒有接受?□.沒有；口?有。沒有接受碾^理由舄:口?照法聊槃,口?出閾，口?搬家，口?死亡，口?拒做，口?其他o院名稍及代碣：，碾^日期：年月日。病理切片：口。照，口?有。果：口?正常，經(jīng)晦床非口腔癌之其他口腔病繁能做切片就查者：□<D白斑，口。航斑，口嘲EL白斑，口?疣狀增生，口⑥口腔黏膜下SOS化癥，□。扁平苔癬，口