中期引產(chǎn)完整病歷

家庭住址**家庭住址****工作單位無(wú)入院日期病史記錄日期病史陳述者 患可靠程度 可靠入院記錄姓名**性別女年齡25歲2017-4-21-9:00婚否 未婚2017-4-21-9:30民族漢族者本人職業(yè)無(wú)主訴：停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求終止妊娠。現(xiàn)病史：患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，末次月經(jīng)2016年11月15日，量同既往，至今月經(jīng)再未來(lái)潮，停經(jīng)后未出現(xiàn)明顯惡心、厭食、擇食等早孕反應(yīng)，停經(jīng)50天查彩超示宮內(nèi)早孕，孕期未接觸有毒有害物質(zhì)。妊娠期2次產(chǎn)前檢查，血壓均在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、HIV、TP、HCV均正常，今因和男朋友結(jié)婚之事未達(dá)成共識(shí)決定中期引產(chǎn)，計(jì)生部門(mén)引產(chǎn)手續(xù)齊全，門(mén)診以“1.孕22周孕產(chǎn)1 0、中期引產(chǎn)”收住我科。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史。既往史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎等急慢性傳染病病史及接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)冶游病、性病史。各系統(tǒng)無(wú)特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無(wú)發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫，無(wú)心悸、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥，無(wú)高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化、風(fēng)濕熱病史。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、暖氣，無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)反復(fù)鼻出血、牙齦出血，無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫瘢史，無(wú)化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗，無(wú)食欲異常、煩渴、多飲、多尿，無(wú)頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。個(gè)人史：無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙、酒及其它不良嗜好，生活、飲食無(wú)特殊，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史及毒物接觸史。月經(jīng)史：15歲初潮，周期30天，經(jīng)期6-7天，末次月經(jīng)2016年11月15日，經(jīng)量適中，無(wú)痛經(jīng)史，平素白帶較多，無(wú)異味。婚育史：未婚。家族史：父母健在，家族中無(wú)特殊疾病記載及遺傳病史。體格檢查T(mén)：℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHgG49Kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：顏色正常，溫度正常，濕度適中，彈性好，無(wú)水腫，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、紫瘢、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無(wú)蜘蛛痣、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長(zhǎng)及分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官：頭顱：大小適中，無(wú)畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻。眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，兩眼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬汉魵鉄o(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中。口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對(duì)稱，乳房豐滿，乳頭凸，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1協(xié)處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。聽(tīng)診：心率100次/分，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，「2=人2,未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征：陰性。腹部：視診：腹部略膨隆，呈孕型，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm,肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)3?4次/分，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門(mén)：外陰發(fā)育正常，無(wú)紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門(mén)未見(jiàn)裂創(chuàng)、痿管、皮疹、無(wú)外痔。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均陰性。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱尼格征、布魯津斯基征陰性。產(chǎn)科情況：臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測(cè)，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開(kāi)，先露，S-5.骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂崎間徑27cm，骶恥外徑19金，出口橫徑9cm輔助檢查2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤(pán)0度，3.羊水最大前后徑。。病歷摘要患者***，女性，25歲，停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求終止妊娠。患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，末次月經(jīng)2016年11月16日，量同既往，停經(jīng)后未出現(xiàn)明顯惡心、厭食、擇食等早孕反應(yīng)，孕期未接觸有毒有害物質(zhì)。因未婚先孕，要求終止妊娠。門(mén)診以“1.孕22周孕1產(chǎn)。中期引產(chǎn)”收住我科。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史。入院檢查T(mén)：℃、P：100次/分 R：20次/分BP：106/69mmHgG49Kg心、肺無(wú)異常，肝、脾未觸及。產(chǎn)科情況：臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測(cè)，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開(kāi)，先露，S-5.骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂崎間徑27cm，骶恥外徑19cm出口橫徑9cm輔助檢查2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤(pán)0度，3.羊水最大前后徑。2017-4-19我院門(mén)診血常規(guī)、生化、HIV、HCV、TP均正常。初步診斷：1,孕22周孕1產(chǎn)。2,中期引產(chǎn)醫(yī)師簽名：首次病程記錄2017-4-21-9:30患者***，女性，25歲，停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求終止妊娠。患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，末次月經(jīng)2016年11月15日，量同既往，至今月經(jīng)再未來(lái)潮，停經(jīng)后未出現(xiàn)明顯惡心、厭食、擇食等早孕反應(yīng)，孕期未接觸有毒有害物質(zhì)。停經(jīng)50天查彩超示宮內(nèi)早孕，妊娠期2次產(chǎn)前檢查，血壓均在正常范圍內(nèi)。今因和男朋友結(jié)婚之事未達(dá)成共識(shí)決定中期引產(chǎn)，計(jì)生部門(mén)引產(chǎn)手續(xù)齊全，門(mén)診以“1.孕22周孕1產(chǎn)。中期引產(chǎn)”收住我科。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史。 、查：T：℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：106/69mmHgG49Kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，表情自然。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正。眼瞼無(wú)浮腫，面色，口唇及結(jié)膜紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻無(wú)異常，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，兩肺部呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹孕型，軟，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱四肢無(wú)畸型，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出，無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測(cè)，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開(kāi)，先露，S-5.骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm,髂崎間徑27cm,骶恥外徑19金，出口橫徑9cm輔助檢查2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤(pán)0度，3.羊水最大前后徑。2017-4-19我院門(mén)診血常規(guī)、生化、HIV、HCV、TP均正常（詳見(jiàn)化驗(yàn)單）。初步診斷：1,孕22周孕1產(chǎn)。2,中期引產(chǎn)診斷依據(jù)：1、病史及癥狀：停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求引產(chǎn)。2、查體：T：℃P:100次/分 R:20次/分BP：106/69mmHg,心肺吸診無(wú)異常，腹孕型，軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。3、產(chǎn)科情況：宮底臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測(cè)，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開(kāi)，先露，S-5骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm,髂崎間徑27cm,骶恥外徑19cm出口橫徑9cm輔助檢查2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤(pán)0度，3.羊水最大前后徑。2017-4-19我院門(mén)診血常規(guī)、生化、HIV、HCV、TP均正常。醫(yī)師簽名：診療計(jì)劃2017-4-21-9:00一一 診斷計(jì)劃.積極完善各項(xiàng)輔助檢查；二治療計(jì)劃1、向家屬及患者交待中期引產(chǎn)注意事項(xiàng)及引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)并簽知情同意書(shū)2、依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)醫(yī)師簽名：2017-4-21-11:00 ***主治醫(yī)師查房***主治醫(yī)師查房：孕婦**因“停經(jīng)5月余，因未婚先孕要求終止妊娠”收住入院。患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，6-7/30天，末次月經(jīng)2016年11月16日，量同既往，停經(jīng)50天確診懷孕，孕期未接觸有毒有害物質(zhì)。因未婚先孕，要求終止妊娠。以“1.孕22周孕1產(chǎn)。中期引產(chǎn)”收住我科。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史。查體：T：℃ P：100次/分 R：20次/分 8「：106/69印印增心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝脾未觸及腫大，腹平軟，脊柱、四肢無(wú)畸形。產(chǎn)查：宮高臍上一指，腹圍8%印，胎位枕左前，胎心140次/分。產(chǎn)科情況：宮底臍上一指，腹圍89金，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未測(cè)，內(nèi)診：陰道暢，白帶多，味腥，宮口未開(kāi)，先露，S-5.骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm,髂崎間徑27cm,骶恥外徑19金，出口橫徑9cm2017年4月19日我院彩超檢查提示雙頂徑，2.前壁胎盤(pán)0度，3.羊水最大前后徑。2017-4-19我院門(mén)診血常規(guī)、生化、HIV、HCV、TP均正常。***主治醫(yī)師查指示：現(xiàn)孕婦各項(xiàng)輔助檢查無(wú)明顯引產(chǎn)禁忌癥，向家屬及患者反復(fù)交待中期引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，經(jīng)患者及家屬知情同意并簽字后行依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。醫(yī)師簽名 /羊膜腔穿刺術(shù)記錄2017-4-21-14:30現(xiàn)孕婦各項(xiàng)輔助檢查無(wú)明顯引產(chǎn)禁忌癥，決定行依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，過(guò)程如下：孕婦排空膀胱仰臥于手術(shù)床上，查清宮底高度，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌洞巾。在宮底下兩指旁開(kāi)腹中線一指腹部最膨隆出胎兒肢體側(cè)，用7號(hào)穿刺針垂直快速刺入羊膜腔，羊水自流，清亮，依沙吖叮100mg緩慢注入羊膜腔，術(shù)畢退針，用無(wú)菌紗布?jí)浩?分鐘，膠布固定。術(shù)后讓孕婦在手術(shù)室內(nèi)觀察30分鐘，無(wú)不良反應(yīng)安返病房。醫(yī)師簽名：病程記錄2017-4-22-8:30今晨查房，患者自述無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血流液，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝脾未觸及腫大，腹軟，腸鳴音4-5次/分，無(wú)宮縮。密觀。醫(yī)師簽名：2017-4-23-8:30患者自述無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血流液，生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝脾未觸及腫大，腹軟，腸鳴音正常，無(wú)宮縮。密觀。醫(yī)師簽名：2017-4-24-14:50 副主任醫(yī)師***查房記錄副主任醫(yī)師***查房：患者自述仍無(wú)腹疼，無(wú)陰道流血流液，查:T：℃P：85次/分R：20次/分 BP：100/65mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝脾未觸及腫大，腸鳴音下常，患者羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶針已滿72小時(shí)，無(wú)任何不適，消毒內(nèi)診：宮頸管長(zhǎng)，質(zhì)硬，位置偏后，宮口未開(kāi)。副主任醫(yī)師***指示：依沙吖啶針已72小時(shí)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)考慮引產(chǎn)失敗，根據(jù)目前情況陰道后穹窿置米索前列醇片25四，臥