口腔頜面外科左頰癌藥歷

口腔頜面外科藥歷：×××性別：×年齡：×歲住院號：******籍貫：××省民族：漢族:*********身高：cm體重：kg血型：血壓：mmHg住院時間：出院時間：入院診斷：左頰癌出院診斷：左頰癌不良嗜好（煙、酒、藥吸煙20余年，15支/天；飲酒20余年，1-2兩/天；無藥物依賴物依賴）史。主訴、現(xiàn)病史、既往病史、家族史 ：主訴：左頰部腫物漸大伴疼痛 4月余。現(xiàn)病史：患者大約半年前因左上下頜牙齒咬合不適，左頰部常有潰瘍出現(xiàn)，可自愈。4個月前發(fā)現(xiàn)左頰部又出現(xiàn)一小潰瘍，未行任何特殊治療，經(jīng)久不愈，伴明顯疼痛，潰瘍面漸增生，增長較快。2015年3月9日來我院就診，行腫物切取活檢，結(jié)果示（21507#）左頰符合高-中分化鱗狀細胞癌?；颊哂?015-03-21至2015-04-02在我院住院治療，2015-03-31行紫杉醇單聯(lián)化療（總劑量240mg，單次）。于2015-04-22至2015-04-27再次在我院住院治療，2015-04-24行紫杉醇單聯(lián)化療（總劑量240mg，單次）?，F(xiàn)患者遵囑返院進一步治療，可見患者下唇偏左側(cè)有一個約 大小黑色痣樣物，口腔衛(wèi)生較差， 36、37、38、45、46、47缺失，左頰部近上唇口角區(qū)見一增生物，表面潰瘍，輕度糜爛，中央略呈火山口樣，腫物邊緣尚齊，大小約左右，觸診質(zhì)中硬，基底較硬，表面無出血，按壓疼痛明顯?；颊呷朐阂詠恚榫w食欲睡眠正常，二便正常，生活自理，體重無明顯變化。既往病史：平素體質(zhì)尚好,無流行性腮腺炎、麻疹、猩紅熱，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認有心臟病、糖尿病史。有高血壓病史 8年，自行口服降壓藥物。家族史：無慢性傳染病及遺傳性疾病，無相關疾病家族史。既往用藥史、過敏史、藥物不良反應 ：既往用藥史：高血壓治療中患者曾服用厄貝沙坦片（具體劑量不詳）多年，數(shù)月前因血壓控制效果不好，改為聯(lián)合應用富馬酸比索洛爾片（qd，5mg）和氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（qd，50mg+12.5mg）。過敏史：否認食物過敏史，否認藥物過敏史。藥物不良反應：無日常藥物治療日志2015年05月13日1、入院第一天主訴：左頰部腫物漸大伴疼痛 4月余。查體：T:36.2℃；HR:76次/分；R:20次/分；BP:129/77mmHg。體格檢查：患者營養(yǎng)一般，無畸形面容，神志清楚，查體合作。全身皮膚色澤正常，無皮疹出血點，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱形態(tài)正常，前鹵閉合平坦。雙側(cè)瞳孔無黃染，結(jié)膜無充血，眼瞼無水腫無下垂，雙側(cè)瞳孔對等，對光反射存在，調(diào)節(jié)反射存在，雙側(cè)眼球無凸出。鼻外形正常，鼻道通暢，鼻翼正常，無異常分泌物，各副鼻竇無明顯壓痛。耳外形正常，外耳道無異常分泌物，聽覺正常，乳突壓痛無。頸部對稱無抵抗，氣管居中，吞咽通暢，無雙側(cè)頸靜脈怒，無甲狀腺腫大，無包塊。胸廓正常、對稱。肺呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，雙肺叩診正常，雙肺未聞及明顯干濕啰音。心界正常，心率整齊，無各瓣膜聽診區(qū)病理性雜音。腹型平坦，無壓痛反跳痛，未捫及包塊，腸鳴音正常。肝未捫及增大，無壓痛。脊柱無畸形，四肢活動自如。右踝皮膚見一約10cm*7cm棕褐色癬樣改變，生理反射存在，病理反射未引出。口外情況：雙側(cè)面部基本對稱，開口型及開口度正常，雙側(cè)顳下頜關節(jié)區(qū)未及彈響及壓痛，雙側(cè)頜下腺不腫大，左頜下可捫及一略大淋巴結(jié)，活動，無疼痛，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，下唇紅唇偏左側(cè)見一約大小黑色痣樣物?？谇闆r：口腔衛(wèi)生較差， 36、37、38、45、46、47缺失，左頰部近上唇口角區(qū)見一增生物，表面潰瘍，輕度糜爛，中央略呈火山口樣，腫物邊緣尚齊，大小約左右，觸診質(zhì)中硬，基底較硬，表面無出血，按壓疼痛明顯。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞數(shù)目:6.9*109/L；紅細胞數(shù)目:4.88*1012/L；血紅蛋白:144g/L；血小板總數(shù):216*109/L等19項檢查結(jié)果均正常。尿常規(guī)：尿蛋白:(-)；葡萄糖:(-)；尿酮體:(-)；尿隱血:(-)等12項檢查結(jié)果均正常。血型：AB型（Rh+）。血生化：球蛋白:18.3g/L；↓白球比值:2.72↑總膽紅素；:41.1μmol/L；↑直接膽紅素:10.5μmol/L↑；間接膽紅素:30.6μmol/L↑；葡萄糖:6.59mmol/L↑；尿酸:499μmol/L；↑甘油三酯:2.07mmol/L↑；其余檢查結(jié)果均正常。凝血四項：凝血酶原時間:13.11s；國際標準化比值:1.05；活化部分凝血酶原時間:29.03s；纖維蛋白原:3.49g/L；凝血酶時間:21.2s等4項檢查結(jié)果均正常。胸部正側(cè)位片：肺、心、膈未見異常。心電圖：正常竇性心率，可疑ST-T段改變，心電圖大致正常。主管醫(yī)生查房：患者目前診斷為左頰癌，前期已經(jīng)接受兩次化療，目前需要盡快完善血、尿常規(guī)，血生化，胸片，心電圖等檢查，每日監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓，同時避免感冒發(fā)燒腹瀉，保護左前臂，以便擇期手術。用藥情況：無用藥分析：無藥學監(jiān)護計劃：無2015年05月18日2、入院第六天主訴：無特殊不適主訴。查體：T:36.6℃；HR:80次/分；R:20次/分；BP:119/70mmHg。各項生命體征平穩(wěn)。主管醫(yī)生查房：患者診斷為右頰癌，經(jīng)兩次紫杉醇單聯(lián)化療后，有手術指征，無手術絕對禁忌癥，擬明日上午行手術。稍后向患者及家人交代術前及術后相關事宜， 保護左前臂，做好術前準備，患者家屬同意手術并簽署手術知情同意書。用藥情況：1、注射用頭孢西丁鈉，1g，0.9%氯化鈉注射液稀釋后進行皮試。2、奧美拉唑鎂腸溶片，20mg，qd，睡前口服。用藥分析：1、患者所行手術部位在口腔，屬 II類切口，可以預防性使用抗菌藥物。經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術最可能的病原菌一般包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌以及口咽部厭氧菌。預防用藥一般首選第一、二代頭孢菌素，必要時可以加用硝基咪唑類藥物。頭孢西丁屬于第二代頭孢菌素，通過抑制細胞壁合成而殺滅細菌，對β-酰胺酶具有較高的抵抗性，特別適用于需氧及厭氧混合菌感染。該藥對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、奇異變形桿菌、吲哚陽性變形桿菌等有良好的抗菌作用。消化球菌、消化鏈球菌、梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等厭氧菌也對本藥敏感?；颊呤走x頭孢西丁是合理的，但是由于皮試結(jié)果陽性，因此換用克林霉素磷酸酯。2、患者手術前接受過兩次化療，身體消耗較為明顯，由于預計手術時間也較長，會使身體處于應激狀態(tài)，為了防止手術后發(fā)生應激性潰瘍，因此在睡前服用奧美拉唑。奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，能特異性的作用于胃壁細胞質(zhì)子泵，抑制H+-K+-ATP酶，從而阻斷胃酸分泌的最后通道，可以有效地抑制基礎胃酸及因刺激而產(chǎn)生的胃酸分泌，奧美拉唑阻斷了高胃酸對胃黏膜的破壞，保護了胃黏膜屏障，抑酸作用可持續(xù)24h，使之雖然處于應激狀態(tài)下也不受損害，減少了應激性潰瘍出血的發(fā)生。藥學監(jiān)護計劃：1、患者自述無藥物過敏史，但是頭孢西丁皮試陽性，因此預防用抗感染藥物改為使用注射用克林霉素磷酸酯。2、囑咐患者睡前按時空腹口服奧美拉唑鎂腸溶片，藥物必須整片吞服，不可咀嚼或壓碎，也可將其分散于水中服用。夜班護士巡視時應確認患者服藥。3、囑咐患者今晚9點后禁食禁水，剪去指甲提前洗澡，摘掉身上所佩戴的首飾，避免感冒發(fā)燒，放松心情不要緊，保證睡眠質(zhì)量。2015年05月19日3、入院第七天患者今日上午8:45分在手術室全麻下行"左頰癌病灶擴大切除術+左側(cè)功能性頸淋巴清掃術+左頜下腺摘除術+左頸外動脈選擇性結(jié)扎術+左前臂皮瓣制備轉(zhuǎn)復頰缺損術+顯微動靜脈吻合術+左腹部取皮術+游離皮片移植左前臂皮膚缺損植皮術+鄰近瓣轉(zhuǎn)復術+術中冰凍+左下唇黑色素斑塊切除術+氣管切開術+左頸部血腫探查術"。麻醉平穩(wěn)，術程順利，術中出血200ml，術后送病理1份，下午4:20分患者清醒后安返病房。給予預防應用抗菌藥物、補液、低流量吸氧、動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)呼吸監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。術后生命體征：T:37.4℃；HR:102次/分；R:21次/分；BP:/95mmHg?；颊邏函徫ｋU因素評估：感覺 :輕度遲鈍；皮膚潮濕度:有時潮濕；活動能力:臥床；改變體位能力:輕度受限；營養(yǎng):不足；摩擦力和剪切力:潛在問題。（得分14分,中危）。實驗室檢查：病理檢查報告單：（上界、下界和后界）未見癌。（冰余）用藥情況：1、克林霉素0.6g加入0.9%氯化鈉注射液100ml，bid，靜脈滴注。（術前半小時及術后各用一次）2、奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，qd，靜脈滴注。3、維生素C1g以及地塞米松10mg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml，qd，靜脈滴注。4、氨溴索30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml，bid，靜脈滴注。5、前列地爾10μg加入0.9%氯化鈉注射液10ml，qd，靜脈注射。6、丹參注射液10ml加入右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml，qd，靜脈滴注。7、乳酸鈉林格注射液500ml，qd，靜脈滴注。8、奧美拉唑鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml，qd，靜脈滴注。用藥分析：1、克林霉素磷酸酯是林可霉素類抗菌藥物，作用機制是抑制細菌的蛋白質(zhì)合成，對需氧革蘭陽性菌及厭氧菌均具有良好的抗菌作用。 本藥對以下微生物均有活性：金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(均包括產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的菌株)、鏈球菌(糞腸道球菌除外)、肺炎球菌、擬桿菌屬(含脆弱擬桿菌群和產(chǎn)黑素擬桿菌群)和梭桿菌、丙酸桿菌屬、真細菌屬和放線菌屬、消化球菌屬、微需氧鏈球菌和消化鏈球菌屬。奧硝唑?qū)儆谙趸溥蝾愃幬?，用于治療由脆弱擬桿菌、狄氏擬桿菌、卵園擬桿菌、多形擬桿菌、普通擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、真桿菌、消化球菌和消化鏈球菌、幽門螺桿菌、黑色素擬桿菌、梭桿菌、牙齦類桿菌等敏感厭氧菌所引起的多種感染性疾病。根據(jù)<<抗菌藥物臨床應用基本原則 >>，經(jīng)口咽部黏膜大手術本例選用克林霉素磷酸酯 +奧硝唑作為預防用藥，克林霉素磷酸酯術前半小時及術后各給一劑， 奧硝唑術后立即靜脈滴注。II類切口總預防用藥時間一般不超過 48小時。由于該患者有化療史，手術時間較長，切口圍較大，一旦感染后果嚴重，因此主管醫(yī)生并未采納藥師的建議，權(quán)衡利弊后堅持預防性使用抗菌藥物 5天。2、地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，小劑量使用可以預防術后組織的水腫和粘連。維生素C可以用于防止血管脆裂出血，并補充液體和部分能量。3、氨溴索為粘液溶解劑，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少粘液腺分泌，從而降低痰液粘度；還可以促進肺部表面活性物質(zhì)的分泌， 增加支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出?；颊咝袣夤芮虚_術后，痰液較多且粘稠，加用氨溴索注射液可解除氣道痙攣，促進痰液排出，預防術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。4、前列地爾(PGE1)是一種具有多種生物活性的強大血管擴劑，通過調(diào)節(jié)腺苷酸環(huán)化酶和磷酸二酯酶活性，促進細胞環(huán)磷酸腺苷濃度增加，激活一系列蛋白激酶，使血管擴；抑制血小板聚集，降低全血和血漿粘稠度；改變紅細胞膜對Na+、K+的通透性，降低紅細胞脆性，增加變形能力，使紅細胞易于通過毛細血管，改善微循環(huán)。上述作用能顯著改善患者的微循環(huán)障礙，減輕組織的缺氧性損害，改善皮膚營養(yǎng)，加速潰瘍表皮及皮下組織的修復和愈合。該藥可增加術后皮瓣的血供、氧供，有利于皮瓣較好地存活。5、丹參注射液屬于活血化瘀類藥物，可顯著改善創(chuàng)傷后局部微循環(huán)，改善肉芽組織的缺氧狀態(tài)，增加血供，有利于皮瓣切緣的血液、營養(yǎng)物質(zhì)交換，提高氧自由基的清除，促進傷口愈合，降低血管通透性，抑制急性炎癥滲出。該藥能夠有效的預防皮瓣的壞死或減輕皮瓣壞