視力損害的法醫(yī)臨床學鑒定難點分析

視力損害的法醫(yī)臨床學鑒定難點分析

由于眼球的位置暴露，結構極為精細脆弱，為此眼外傷很常見。在法醫(yī)臨床學鑒定實際檢案中，眼損傷占有相當大的比例。筆者就法醫(yī)臨床學中遇到的視力損害鑒定難點進行分析討論。1眼外傷特點（1）傷者多為男性，青少年或壯年，多為一眼外傷，或一側較重；（2）眼球鈍挫傷、眼球穿通傷、球內異物、酸或堿化學傷等常見，嚴重的可以造成眼球屈光間質的混濁或視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的損傷，引起視力喪失；（3）眼的單一損傷較少，往往造成多種組織或結構的損傷；（4）傷后并發(fā)癥多見，如創(chuàng)傷后眼內炎癥、感染、眼內增殖性病變，可繼續(xù)威脅視功能和結構的恢復；（5）一側眼傷后對側健眼可發(fā)生交感性眼炎。眼損傷的鑒定主要分為兩個方面，一是眼部軟組織及器質結構方面，這種損傷往往比較直觀，檢查也較為客觀，鑒定簡單容易，另一方面表現(xiàn)為外傷后視力喪失或減退的程度，此類損傷除了檢查時被鑒定人的主觀性強外，影響視力的因素還有很多很多，鑒定起來非常困難，爭議頗多。2.偽裝視力減退及偽盲這似乎聽起來像一個老生常談的問題，但作為每一個鑒定人確是首先要提及的，足以見得它的普遍性和重要性，它給鑒定造成的負面影響不可小覷，值得注意。在鑒定進行檢查時，盡可能的詳細以驗證臨床診斷。視覺電生理技術在臨床檢查中的應用為視功能的客觀評定提供了依據(jù)，目前常用的有視覺誘發(fā)電位（VEP）、視網(wǎng)膜電流圖（ERG）、視動性眼震（OKN）客觀視力檢測儀檢查，將這些檢查結果綜合起來進行判斷，就能夠對我們辨別偽盲提供幫助。此外，除了視力視野檢查，眼部常規(guī)檢查也要仔細，因為可能會有發(fā)現(xiàn)造成視力障礙的直接原因。這些檢查包括眼瞼、結膜、角膜有無擦傷、充血、水腫、出血、裂傷、異物及眼瞼有無外形改變等，此外還應注意檢查有無淚器損傷和眼眶損傷。應用裂隙燈顯微鏡和前房角鏡能詳細檢查前房深淺度、混濁度及房角有無粘連、后退、出血等變化；同時，在裂隙燈顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)晶狀體有無脫位、混濁，玻璃體有無出血、混濁、異物、機化；通過眼底鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有無出血、水腫、裂孔、脫離等。3既往眼損傷的鑒別有相當比例的受害人在有過眼部外傷史的情況下加以隱瞞或否認。鑒定人首先要詳細了解掌握受害人的病史資料，了解受害人在本次受傷后的具體表現(xiàn)，因為多數(shù)受害人對眼科醫(yī)學并不了解，這樣在對具體損傷后的癥狀進行描述時會留下破綻，而臨床醫(yī)師在臨床診斷與治療過程中，會有針對性的根據(jù)患者的癥狀體征進行檢查，詳細的了解這些資料可以幫助鑒定人在對受害人進行檢查前做到心中有數(shù)，有的放矢，是最為寶貴的第一手資料。我們還可以通過細致的臨床檢查，去發(fā)現(xiàn)這些陳舊性損傷痕跡，如進行眼裂隙鏡檢查眼底，多數(shù)情況下外傷后的急性期我們可以看到水腫、出血等變化，而陳舊性外傷的痕跡主要為疤痕或色素改變，陳舊性視神經(jīng)損傷還會有視乳頭蒼白等，另外根據(jù)眼損傷往往一側較重或不對稱性的特點，可以拍攝CT片等進行雙側對比軟組織是否有腫脹，眼球結構是否有陳舊損傷改變。4

屈光不正及弱視眼的屈光力與眼軸不相適應，平行光線經(jīng)眼屈折后，不能準確在視網(wǎng)膜上結成焦點，稱為屈光不正；而在眼部無明顯器質性病變，以功能性為主引起的遠視力低于4.9(0.8)且不能矯正者稱為弱視。事實上，很多人都存在著屈光不正，其程度的差異，決定了影響視力的大小，對有視力障礙的被鑒定人，必須進行屈光檢查。臨床常用的方法有主覺法(插鏡法)和他覺法(檢影法)。前者是根據(jù)被檢者主覺而判斷，可靠性差，故多用檢影法進行屈光檢查，再根據(jù)檢查結果來進行視力矯正。在遇到視力不能滿意矯正而無其他因素能夠解釋，特別是有屈光參差或遠視時，要注意被鑒定人有無弱視問題，因為各種弱視都有視覺剝奪問題。有些受害人在外傷不是很重的情況下，造成較為嚴重的視力障礙，或不能矯正，這樣的情況下就要引起我們的高度關注了。5

相關疾病在眼外傷中的影響眼睛的許多疾病可以在外傷因素作用下發(fā)作或加重視功能障礙。而青光眼是較具代表性的。青光眼是一種常見的致盲率較高的眼病，發(fā)病機制復雜，分類繁多，且受諸多因素影響，以高眼壓、視乳頭萎縮及凹陷，視野缺損及視力下降為主要的體征。尤其是原發(fā)性青光眼的臨床前期，因癥狀，體征隱匿，往往忽略。在外傷因素作用下，很容易誘發(fā)或加重病情。又因外傷的疼痛、治療性遮蓋或包扎等因素，掩蓋了青光眼發(fā)作的臨床癥狀與體征，延誤了診治，造成或加重了視力障礙。此外，一些全身其他系統(tǒng)損傷、疾病也可出現(xiàn)眼部表現(xiàn)：顱底骨折可出現(xiàn)眶尖綜合癥；嚴重的胸腹部擠壓傷可導致視網(wǎng)膜病變，即遠達性視網(wǎng)膜炎，還有一些全身性疾病的眼部表現(xiàn)與眼外傷病相似，Marfan氏綜合癥有晶狀體異位等，所以，這些都需要鑒定人在鑒定過程中加以區(qū)分。一點體會，由