四川省工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

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四川省工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表,,,,,,

單位名稱：（公章）,,,,,,

姓名,,身份證號(hào)碼,,,,

"工傷事故

發(fā)生時(shí)間",,,,工傷認(rèn)定決定書編號(hào),,

勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間,,傷殘等級(jí),,生活自理障礙程度等級(jí)鑒定時(shí)間,,生活自理障礙程度

申請(qǐng)待遇項(xiàng)目（勾選）,,,,,,

一次性傷殘補(bǔ)助金□,,,,一次性工亡補(bǔ)助金□,,

一次性醫(yī)療補(bǔ)助金□,,,,喪葬補(bǔ)助金□,,

傷殘津貼□,,,,勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)□,,

生活護(hù)理費(fèi)□,,,,,,

傷殘津貼及生活護(hù)理費(fèi)待遇發(fā)放方式（選擇個(gè)人發(fā)放請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)賬戶信息,單位□,,,,,

,個(gè)人□,開(kāi)戶名稱,,,,

,,銀行賬號(hào),,,,

,,開(kāi)戶銀行,,,,

現(xiàn)申請(qǐng)將以上工傷待遇撥付到單位賬戶，并承諾將領(lǐng)取的工傷保險(xiǎn)待遇全額支付給員工本人。由此引起的糾紛，由本單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,,,,,,

申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：填表日期：,,,,,,

,,,,,,,

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