發(fā)熱伴血小板減少綜合征severefeverwith

病例討論患者，劉大姑，女性，66歲于2012.5.1910pm入院主訴：發(fā)熱6天現(xiàn)病史：患者于6天前于田間勞作后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律，伴頭痛，后出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴四肢肌肉酸痛明顯，無(wú)寒戰(zhàn)大汗，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶胸痛，起病過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉，每日約3-5次，為黃色水樣便，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，上述癥狀無(wú)明顯緩解，2天前患者出現(xiàn)煩躁不安，稍有嗜睡，不伴四肢抽搐，無(wú)意識(shí)喪失史，今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，急診以“發(fā)熱原因待查”收入我科。起病以來(lái)，患者神清，精神差，食欲減退，大便如前述，小便無(wú)異常，體力下降，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)，外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查：生命體征：T38.5℃，P80bpm，R19bpm，Bp111/69mmHg，神志尚清，反應(yīng)稍遲鈍，全身皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，上肢穿刺部位瘀斑明顯，球結(jié)膜、咽部充血明顯，頸稍強(qiáng)，約2橫指，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，HR80bpm，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，全腹無(wú)明顯壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢不腫。門(mén)診資料：2012.5.19血常規(guī)：WBC10.68G/L，PLT32G/L，生化：ALT129U/L，AST377U/L，白蛋白30.7g/L，Na+127.0mmol/L，Cl-91.00mmol/L，Ca2+1.86mmol/，CK340U/L，LDH1347U/L初步診斷：發(fā)熱原因待查：發(fā)熱伴血小板減少綜合征？診斷依據(jù)：1.患者，女性，66歲；2.發(fā)熱6天，最高體溫38.5℃，伴有頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛及腹瀉；3.發(fā)熱前有田間勞作史；4.查體：上肢穿刺部位瘀斑明顯；5.血常規(guī)：WBC10.68G/L，PLT32G/L，生化：ALT129U/L，AST377U/L，白蛋白30.7g/L，Na+127.0mmol/L，Cl-91.00mmol/L，Ca2+1.86mmol/，CK340U/L，LDH1347U/L鑒別診斷：1.傷寒；2.腎綜合征出血熱；3.結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.66G/L，RBC4.59T/L，Hb135g/L，PLT22G/L，N17.4%，嗜酸性細(xì)胞0%；尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿膽紅素1+，尿潛血1+；肥達(dá)試驗(yàn)（-）；類(lèi)風(fēng)濕因子（-）；CRP4.97mg/L；抗“O”（-）；ENA全套（-）；生化：總膽紅素8.9umol/L，直接膽紅素3.2umol/L，ALT112U/L，AST264U/L，總蛋白52.4g/L，白蛋白26.1g/L，CK290U/L，LDH1272U/L，a-羥丁酸脫氫酶816U/L，Na+133.7mmol/L，Ca2+1.92mmol/L；結(jié)核抗體（-）；ESR2mm/L；寄生蟲(chóng)全套（-）；血培養(yǎng)（-）；甲狀腺功能正常影像學(xué)檢查：顱腦肺部上腹部CT平掃：1.左側(cè)蒼白球鈣化灶；2.透明隔間腔稍寬；輕度腦萎縮；3.雙肺下葉近背側(cè)胸膜處網(wǎng)格狀稍高密度影，多考慮為間質(zhì)性病變；4.心影增大，心包積液；5.胃賁門(mén)經(jīng)食管裂孔部分疝入橫膈以上，考慮食管裂孔疝；6.肝、脾、胰腺未見(jiàn)明顯異常；7.甲狀腺密度不均勻，建議專(zhuān)科檢查；8.雙腎多發(fā)囊腫，較大者位于右腎，直徑約2.3cm治療：1.對(duì)癥支持治療（補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)充血小板、血漿等）2.抗感染（多西環(huán)素、左氧氟沙星）3.調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力（胸腺肽）病情變化：入院第三天開(kāi)始體溫正常，但仍間斷惡心、嘔吐，腹瀉，于出院前兩日其癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查：2012.5.26血常規(guī)：WBC8.10G/L，RBC4.23T/L，PLT58G/L；生化：總膽紅素16.7umol/L，直接膽紅素6.4umol/L，ALT103U/L，AST126U/L，總蛋白65.5g/L，白蛋白32.8g/L，Na+135.1mmol/L，K+3.22mmol/L，Ca2+1.94mmol/L出院診斷：1.發(fā)熱伴血小板減少綜合征2.沙門(mén)氏菌感染待排疾病概述

近年來(lái)，河南、湖北、山東、安徽等省相繼發(fā)現(xiàn)并報(bào)告一些以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的感染性疾病病例，其中少數(shù)重癥患者可因多臟器損害，救治無(wú)效死亡。曾懷疑致病原是嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體，但在大多數(shù)病人血液中并未找到相應(yīng)病原體。為確定該類(lèi)患者的致病原因，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心與有關(guān)省開(kāi)展了流行病學(xué)調(diào)查與病原學(xué)研究。2010年5月，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在湖北、河南兩省的部分地區(qū)啟動(dòng)了發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例監(jiān)測(cè)工作。經(jīng)對(duì)患者血液中分離到的病毒進(jìn)行鑒定、全基因組基因序列分析、急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體中和試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩省報(bào)告的大部分病例標(biāo)本中存在一種屬于布尼亞病毒科的新病毒感染，并初步認(rèn)定檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱伴血小板減少病例與該新病毒感染有關(guān)。由于該病毒命名和進(jìn)一步確認(rèn)工作還在進(jìn)行之中，暫以發(fā)熱伴血小板減少綜合征命名此病毒感染所致疾病。確定病原實(shí)驗(yàn)流程Xue-jieYu,etal.FeverwiththrombocytopeniaassociatedwithanovelbunyavirusinChina.NEnglJMed2011;364:1523-32確定病原實(shí)驗(yàn)結(jié)果：一、病毒的分離：通過(guò)將患者白細(xì)胞接種于多種細(xì)胞系（HL60、DH82、L929、Vero、VeroE6及ISE6）的細(xì)胞培養(yǎng)方法，中國(guó)疾控中心在2009年6月第一次分離出SFTSV（品系DBM），之后在2010年用同樣的方法在急性期患者的體內(nèi)分離出另外11個(gè)品系的SFTSV。二、病毒特點(diǎn)：通過(guò)全基因序列分析，新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬(Phlebovirus)，病毒顆粒呈球形，直徑80-100nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突。基因組包含三個(gè)單股負(fù)鏈RNA片段（L、M和S），L片段全長(zhǎng)為6368個(gè)核苷酸，包含單一讀碼框架編碼RNA依賴(lài)的RNA聚合酶；M片段全長(zhǎng)為3378個(gè)核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個(gè)氨基酸的糖蛋白前體；S片段是一個(gè)雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。病毒基因組末端序列高度保守，與白蛉病毒屬其他病毒成員相同，可形成鍋柄狀結(jié)構(gòu)。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒（Uukuniemivirus）的氨基酸同源性約為30%。三、血清學(xué)分析：通過(guò)對(duì)35位經(jīng)RT-PCR確認(rèn)后的患者急性期和恢復(fù)期的血標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比分析（免疫熒光、ELISA和中和試驗(yàn)），35位患者恢復(fù)期的SFTSV抗體滴度均有所提高，這提示較高水平的SFTSV抗體是在恢復(fù)期產(chǎn)生，值得注意的是針對(duì)SFTSV的特異性抗體在一些患者病情恢復(fù)一年后仍存在Xue-jieYu,etal.FeverwiththrombocytopeniaassociatedwithanovelbunyavirusinChina.NEnglJMed2011;364:1523-32討論一、該實(shí)驗(yàn)并未完全符合柯赫法則：1.在每一病例中都出現(xiàn)相同的微生物，且在健康者體內(nèi)不存在；2.要從寄主分離出這樣的微生物并在培養(yǎng)基中得到純培養(yǎng)（pureculture）；3.用這種微生物的純培養(yǎng)接種健康而敏感的寄主，同樣的疾病會(huì)重復(fù)發(fā)生；4.從試驗(yàn)發(fā)病的寄主中能再度分離培養(yǎng)出這種微生物來(lái)。二、但通過(guò)分離病毒、病毒RNA檢測(cè)及分子和血清學(xué)分析等方面提供證據(jù)，提示SFTS的致病原因是一種新型布尼亞病毒。流行病學(xué)1.地理分布：目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。2.發(fā)病季節(jié)：本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。3.人群分布：人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動(dòng)者以及赴該類(lèi)地區(qū)戶外活動(dòng)的旅游者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。4.傳播途徑：傳播途徑尚不確定。目前，已從病例發(fā)現(xiàn)地區(qū)的蜱中分離到該病毒。部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。Xue-jieYu,etal.FeverwiththrombocytopeniaassociatedwithanovelbunyavirusinChina.NEnglJMed2011;364:1523-32臨床表現(xiàn)1.潛伏期尚不十分明確，可能為1周～2周。2.急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長(zhǎng)達(dá)10天以上。3.多數(shù)患者伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。3.查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛，上腹部壓痛及相對(duì)緩脈。4.少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。5.絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多為1.0-3.0×109/L，重癥可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例多正常;血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L。2.尿常規(guī)：半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。3.血生化檢查：可出現(xiàn)不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高為主，常有低鈉血癥，個(gè)別病例BUN升高。4.病原學(xué)檢查：血清新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)；血清中分離新型布尼亞病毒。5.血清學(xué)檢查：新型布尼亞病毒IgM抗體（尚在研究中）；新型布尼亞病毒IgG抗體。發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版）診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。1.疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。2.確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;（2）病例標(biāo)本檢測(cè)新型布尼亞病毒IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。（二）鑒別診斷：應(yīng)當(dāng)與人粒細(xì)胞無(wú)形體病等立克次體病、腎綜合征出血熱、登革熱、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜等疾病相鑒別。發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版）治療本病尚無(wú)特異性治療手段，主要為對(duì)癥支持治療?；颊邞?yīng)當(dāng)臥床休息，流食或半流食，多飲水。密切監(jiān)測(cè)生命體征及尿量等。不能進(jìn)食或病情較重的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充熱量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意對(duì)低鈉血癥患者補(bǔ)充。高熱者物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱。有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30×109/L）者，可輸血漿、血小板。中性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者（低于1×109/L），建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示利巴韋林對(duì)該病毒有抑制作用，臨床上可以試用。繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染者，應(yīng)當(dāng)選敏感抗生素治療。同時(shí)注意基礎(chǔ)疾病的治療。目前尚無(wú)證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果，應(yīng)當(dāng)慎重使用。發(fā)熱伴