(二)門診病歷書寫與處方書寫規(guī)范及管理2

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院門〔急〕診病歷書寫與處方書寫標準及管理要求吳潔2門〔急〕診病歷書寫標準及管理要求處方書寫標準及管理要求3門診初診記錄【標準要求】初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門〔急〕診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。4【格式體例】門診初診記錄就診時間：年月日科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：主訴：主訴是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、主要病情的開展變化、本次就診前的診治經過及目前情況。既往史：記錄與本次就診疾病有關的重要既往病史、個人史和過敏史等。中醫(yī)四診情況：運用中醫(yī)術語，簡明扼要記錄望、聞、問、切情況，特別要注意舌象、脈象。5體格檢查：記錄生命體征、與本病相關的陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查：記錄就診時已獲得的相關檢查結果。初步診斷：包括中醫(yī)、西醫(yī)雙重診斷。如初步診斷為多項時，應當主次清楚。治療意見：指即刻的處理用藥措施。內容包括：中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。擬行檢查治療工程的具體名稱。隨診要求、本卷須知。醫(yī)師簽名：6門診復診記錄【標準要求】復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門〔急〕診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。7【格式體例】門診復診記錄就診時間：年月日科別：記錄內容及要求如下：前次診療后的病情變化、中醫(yī)四診情況、輔助檢查結果、補充診斷、更正診斷。各種診療措施的改變及其原因。隨診要求、本卷須知等。醫(yī)師簽名：8急診初診記錄

【標準要求】初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門〔急〕診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。9【格式體例】急診初診記錄就診時間：年月日時分科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：婚況：地址：聯(lián)系人：：主訴：患者急診就診的主要病癥及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、主要病情的開展變化、本次就診前的診治經過過及目前情況等。重要用藥的名稱及用法亦應詳細記錄。既往史：記錄與本次就診疾病有關的重要既往病史、個人史和過敏史等。中醫(yī)四診及體格檢查：運用中醫(yī)術語，記錄生命體征、簡要的中醫(yī)四診情況〔特別要注意舌象、脈象〕、記錄望、聞、問、切情況，與本病相關的陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征等。10輔助檢查：記錄就診時已獲得的相關檢查結果。初步診斷：包括中醫(yī)、西醫(yī)雙重診斷。如初步診斷為多項時，應當主次清楚。待查病例應列出可能性較大的診斷。治療意見：有關急診檢查工程及已經回報的結果。中醫(yī)論治：記錄理法、方藥、用法等。西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄，內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。及時向患者或家屬交代病情并記錄患者或家屬的意見，必要時須患者或家屬簽字。隨診要求、本卷須知等。醫(yī)師簽名：11急診搶救記錄

【標準要求】搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門〔急〕診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。12【格式體例】搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。包括以下內容：一般工程：姓名、性別、年齡，因(主訴)于×年×月×日×時×分入搶救室。病情變化情況：就診時的主癥、生命體征及陽性體征。搶救時間及措施：各種搶救措施的具體使用方法(如呼吸機、洗胃等有關內容的記錄)、執(zhí)行時間及實施后的病情變化；詳細記錄用藥(包括特殊用藥)名稱、用量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時間等。參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。記錄搶救時間應當具體到分鐘。記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見，并注意標注時間。參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師簽名，記錄醫(yī)師簽名。13急診留觀病程記錄

【標準要求】急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。14【格式體例】凡對在急診觀察的患者應隨時書寫急診留觀病程記錄，要求同住院病歷的病程記錄內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。注意記錄時間應寫到具體的時和分。急診觀察患者離院時要記錄患者離院時病情、去向及隨診要求。自動離院者要求有患者或患者家屬簽字。15門〔急〕診病歷首頁【標準要求】門〔急〕診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等工程。16門〔急〕診病歷首頁初診日期：年月日門診病歷號：姓名：性別：出生年月：民族：婚況：職業(yè)：工作單位：住址：聯(lián)系：藥物過敏史：17門〔急〕診病歷書寫標準及管理要求處方書寫標準及管理要求18處方要求注冊醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。試用期的醫(yī)師開處方必須經所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章前方有效。醫(yī)師應根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療標準、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和本卷須知等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品必須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。19處方的格式前記：包括醫(yī)療機構的名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號和科室床位號、診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮墓こ獭Ｕ模篟p或R標識，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。20處方書寫規(guī)那么每張?zhí)幏街幌抟幻颊叩挠盟?，記載患者的一般工程應清晰、完整，并與病歷記載一致。處方字跡應清楚，不得涂改，如有修改必須在修改處簽名。處方一律用標準的中文或英文書寫，藥品名稱以?在人民共和國藥典??中國藥品通用?收載或國家批準專利藥品名為準，任何人和醫(yī)療機構不得自編藥品的縮寫名或代號。院內制劑名稱應與正式批準的名稱一致。21處方書寫規(guī)那么藥品名稱、計量、規(guī)格、用法、用量要準確標準，不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清的字句。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、飲片要分別開具處方。西醫(yī)、中成藥每一種藥品須另起一行。22處方書寫規(guī)那么必須在處方左側注明臨床診斷，并且與用藥相符。處方下方的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。藥品劑量與用量一律用阿拉伯數(shù)字書寫，使用公制單位：重量：克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔ug〕、納克〔ng〕。容量：升〔l〕、毫升〔ml〕。國際單位〔IU〕、單位〔U〕計算。不得直接寫瓶、盒、支、丸、袋等。23處方書寫規(guī)那么中藥飲片按照君、臣、佐、使的順序排列，每行四味藥，劑量寫在右下方，特殊煎服法寫在右上方，藥物的產地炮制要求寫在藥名之前。藥品用量按照說明書使用，特殊情況需要超劑量使用時，需要在該藥品上簽醫(yī)師姓名。2425處方書寫規(guī)那么普通處方一般7天用量，急診處方一般不超過3天用量。慢性病，老年患者或特殊情況可適當延長(不超過2周量)，但必須注明理由。醫(yī)保規(guī)定特殊政策：患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大等十種疾病、病情穩(wěn)定需長期服用的同一類藥品，可開不超過一個月的藥量(包括中西成藥及中藥飲片)。26麻醉藥品精神藥品處方書寫規(guī)定?麻醉藥品和精神藥品管理條例?為加強麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、平安、合理使用，防止流入非法渠道。二類精神藥品也需要專用處方，需要病人的身份證號。27處方書寫規(guī)那么醫(yī)療用毒性藥品〔以下簡稱毒性藥品〕是指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當會致人中毒或死亡的藥品。如果對毒性藥品管理不嚴而發(fā)生流失，將會對社會造成重大影響和危害。醫(yī)療機構供給和調配毒性藥品，須憑醫(yī)生簽名的處方。每次處方劑量不得超過二日極量。28處方書寫規(guī)那么毒性中藥品種

砒石〔紅砒、白砒〕砒霜水銀生馬錢子生川烏生草烏生白附子生附子生半夏生南星生巴豆斑蝥青娘蟲紅娘蟲生甘遂生狼毒生藤黃生千金子生天仙子鬧陽花雪上一枝蒿紅升丹白降丹蟾酥洋金花紅粉輕粉雄黃

西藥毒藥品種

阿托品洋地黃毒甙三氧化二砷毛果蕓香堿

29單味或復方均不報銷的中藥飲片及藥材

(各種人參〔包括