臨床航空醫(yī)學(xué)的思維模式和工作方法

臨床航空醫(yī)學(xué)的思維模式和工作方法徐先榮【期刊名稱】《解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》【年(卷),期】2015(036)001【總頁數(shù)】4頁(P1-4)【關(guān)鍵詞】飛行員;航空醫(yī)學(xué);診療模式;方法【作者】徐先榮【作者單位】空軍總醫(yī)院全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心,北京100142【正文語種】中文【中圖分類】R85［專題組稿專家簡(jiǎn)介］徐先榮，全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心主任、主任醫(yī)師，解放軍醫(yī)學(xué)院、第四軍醫(yī)大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。主持起草了我國(guó)首部《職業(yè)性航空病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提出的“鼻竇氣壓傷臨床路徑”為我國(guó)第一個(gè)航空醫(yī)學(xué)臨床路徑。發(fā)表論文270余篇，獲軍隊(duì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、二等獎(jiǎng)4項(xiàng)，獲國(guó)家發(fā)明專利、實(shí)用新型專利和外觀設(shè)計(jì)專利各1項(xiàng)。作為航天員選拔專家組成員，全程參與了我國(guó)航天員教練員、首批預(yù)備航天員、首批女預(yù)備航天員和第二批預(yù)備航天員的選拔。為空軍總醫(yī)院臨床航空醫(yī)學(xué)首席專家，擔(dān)任中華航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、全軍航空航天醫(yī)學(xué)委員會(huì)常委，《中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志》、《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《聽力學(xué)與言語疾病雜志》等雜志編委。臨床航空醫(yī)學(xué)是從事航空性病癥的發(fā)病機(jī)制、診斷治療、預(yù)防措施、醫(yī)學(xué)鑒定的研究和實(shí)踐，飛行人員臨床身心疾病的診斷治療、航空醫(yī)學(xué)鑒定及身心疾病與飛行之間相互關(guān)系的研究和實(shí)踐，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔、飛行人員改裝體檢、航天員臨床醫(yī)學(xué)選拔的實(shí)踐和研究的航空醫(yī)學(xué)分支學(xué)科[1]。臨床航空醫(yī)學(xué)源于臨床醫(yī)學(xué)，很大程度也依賴于臨床醫(yī)學(xué)，但它不同于普通臨床醫(yī)學(xué)。然而，有的臨床航衛(wèi)人員，特別是剛從普通醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗從事臨床航空醫(yī)學(xué)的航衛(wèi)人員，對(duì)此還沒有準(zhǔn)確把握，致使在飛行人員疾病診治和醫(yī)學(xué)鑒定中發(fā)生一些偏差。為此，筆者結(jié)合多年工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，談?wù)勁R床航空醫(yī)學(xué)的思維模式和工作方法，供同道們參考。準(zhǔn)排除疾病外，更多關(guān)注的是與飛行相關(guān)的特殊功能和心理品質(zhì)[2]。而且，高素過手術(shù)矯正后得以解決，使合格率得以明顯提高[3]；屈光不正經(jīng)手術(shù)矯治后入選并經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)對(duì)飛行無影響的案例也有報(bào)道[4]。因此，飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔應(yīng)注意：1)重視心理學(xué)選拔，并將其作為優(yōu)先選拔項(xiàng)目。筆者在北約國(guó)家和東南不管其身體狀況，均予以淘汰，心理選拔合格者再進(jìn)入體檢階段。2)重視文化成績(jī)，提高選拔門檻。有利于飛行學(xué)員對(duì)基本飛行技能、現(xiàn)代航空武器裝備的理解和嫻熟應(yīng)用。在發(fā)達(dá)國(guó)家，本科教育已經(jīng)成為國(guó)民基礎(chǔ)教育，飛行員選拔是在完成國(guó)民基礎(chǔ)教育階段進(jìn)行，值得我們借鑒。3)重視現(xiàn)役飛行人員停飛疾病譜研究，循證招飛體檢的正反經(jīng)驗(yàn)。我軍飛行人員的停飛疾病譜中，由社會(huì)-心理因素參與的功能性疾病停飛所占比例較高[5-7]，與外軍器質(zhì)性疾病停飛所占比例較高有明顯不同[8-11]。因此，改善心理學(xué)選拔具有一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。4)重視收集臨床新技術(shù)、新療法對(duì)飛行人(學(xué))員所患疾病診療效果和醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的隨訪資料[3-4,12-13]，為修改招飛體檢標(biāo)準(zhǔn)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。飛行人員大多數(shù)處于青壯年期，經(jīng)過了嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)選拔、有規(guī)定的體能訓(xùn)練、有定期的體檢制度等，從整體上說是一個(gè)生機(jī)勃勃的群體，這樣容易給沒有經(jīng)驗(yàn)的航衛(wèi)人員造成“飛行人員個(gè)個(gè)身強(qiáng)力壯，不會(huì)患什么大病”的印象。事實(shí)上，除了先天性疾病在飛行人員中罕見外[12-13]，其他臨床疾病雖然每種疾病的例數(shù)少，但疾病譜卻較廣，且還存在飛行人員的特發(fā)病-航空性病癥[5-11]。不能將飛行人員這個(gè)生機(jī)勃勃的群體和有主訴的個(gè)體等同對(duì)待，防止將對(duì)群體的判斷作為對(duì)每一個(gè)體的結(jié)論。因此，飛行人員的疾病診治應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：1)認(rèn)真對(duì)待飛行人員的每一個(gè)主訴，進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的查體和必要的檢查，切勿在沒有詳細(xì)詢問和查體的情況下“先入為主”地做出“沒問題”的結(jié)論，這是導(dǎo)致飛行人員疾病漏診誤診的重要原因[14]。我們?cè)?例高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員因潰瘍病住院期間，在大查房時(shí)不經(jīng)2.7cm×2.0cm×1.5cm[15]。2)對(duì)某些殊案例處置原則。以單座殲擊機(jī)飛行員特殊案例為例，包括查閱文獻(xiàn)(含臨床醫(yī)學(xué)和航空醫(yī)學(xué)雙文獻(xiàn))，提出針對(duì)恢復(fù)飛行的前瞻性診治(選擇既能明確診斷和治愈疾病，又能最大程度地保護(hù)臟器功能，特別是與飛行相關(guān)特殊功能的最佳方法)，初期鑒定(通常為暫時(shí)飛行不合格，地面康復(fù)觀察)，初期隨訪(通常為返院復(fù)查疾病有無復(fù)發(fā)，并對(duì)與飛行相關(guān)的特殊功能進(jìn)行評(píng)價(jià))，中期鑒定(通常為教練機(jī)雙座飛終期鑒定(通常為回歸正常狀態(tài))。對(duì)良性疾病有些步驟可簡(jiǎn)化，但惡性腫瘤應(yīng)嚴(yán)格遵循上述原則[16]。近年來，我們按此原則處置，使許多面臨可能停飛的飛行人員重返藍(lán)天[12-13,16-19]。3)對(duì)傷病飛行人員所采用的診斷或治療措施，應(yīng)盡可能保護(hù)與飛行相關(guān)的特殊功能，并在治療結(jié)束、醫(yī)學(xué)鑒定之前進(jìn)行特殊功能評(píng)價(jià)[12-13,16-17]。即使是臨床常見的疾病，無論疾病本身或是診斷、治療涉及到特殊功能，也應(yīng)在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行模擬飛行的特殊功能評(píng)價(jià)，為醫(yī)學(xué)鑒定提供可靠依據(jù)[20-21]。飛行人員職業(yè)航空醫(yī)學(xué)鑒定(簡(jiǎn)稱醫(yī)學(xué)鑒定)，是針對(duì)飛行安全及執(zhí)行訓(xùn)練和作戰(zhàn)任務(wù)，對(duì)其身心狀況的崗位勝任能力做出的客觀評(píng)價(jià)[1]。在國(guó)內(nèi)航空醫(yī)學(xué)界，很長(zhǎng)一段時(shí)間將“健康鑒定”與“醫(yī)學(xué)鑒定”等同使用[22]，甚至在醫(yī)院和療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的康狀況的評(píng)價(jià)”的印象。事實(shí)上，在飛行人員年度體檢時(shí)，將其健康狀況分為甲66當(dāng)限制)、丙(患病需住院治療或者需地面觀察)、丁(身體狀況不適合飛行，需做停431.82m11復(fù)查)；但如其駕駛的是高性能殲擊機(jī)，則只能結(jié)論為飛行不合格[24]。因此，醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)當(dāng)注意：1)是對(duì)飛行人員所飛機(jī)種和所承擔(dān)飛行工作的崗位勝任能力的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)[1]。2)飛行不合格并不一定是不健康，比如身體健康但不能滿足人-機(jī)工效學(xué)要求[23]，或空中不能達(dá)到特殊功能要求(加速度耐力不良)[6]。3)飛行合格也不一定是健康，比如結(jié)論為飛行合格的冠心病飛行人員[25]。臨床航空醫(yī)學(xué)科研包括臨床研究和臨床實(shí)驗(yàn)研究。前者主要是飛行人員疾病診治的《空軍醫(yī)學(xué)雜志》審稿及本刊航空醫(yī)學(xué)組稿過程中發(fā)現(xiàn)，沒有經(jīng)驗(yàn)的航衛(wèi)人員在撰寫臨床航空醫(yī)學(xué)論文時(shí)，除了臨床資料中能看見飛行職務(wù)(專業(yè))、飛行機(jī)種、飛行時(shí)間等一般航空醫(yī)學(xué)要素外，其他描述均與普通臨床醫(yī)學(xué)論文沒有差異。在病史中看不出疾病對(duì)飛行安全影響的描述，在疾病診治過程中看不出針對(duì)未來恢復(fù)飛行應(yīng)采取的前瞻性設(shè)計(jì)，在做出的飛行合格或(暫時(shí))飛行不合格的結(jié)論中，看不出有關(guān)飛行對(duì)疾病有無影響和疾病對(duì)飛行安全有無影響的分析，在討論部分看不出對(duì)臨床航空醫(yī)學(xué)的借鑒和指導(dǎo)意義。臨床實(shí)驗(yàn)研究目前還僅限于在大的醫(yī)療單位開展[26-28]。因此，臨床航空醫(yī)學(xué)科研應(yīng)當(dāng)注意：1)將科研和飛行人員的醫(yī)療同步進(jìn)行，要有前瞻性設(shè)計(jì)。要學(xué)會(huì)“拿來主義”，盡可能將普通臨床醫(yī)學(xué)積累的成熟先進(jìn)的診療技術(shù)和方法，用于飛行人員的疾病診治，結(jié)合航空醫(yī)學(xué)理論，提出一套全新的前瞻性診療和鑒定方案[12-13,16-17]。2)重視隨訪。普通臨床醫(yī)學(xué)的先進(jìn)診療技術(shù)和方法是否適合在飛行人員中普遍推廣，需長(zhǎng)時(shí)間隨訪獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，方可寫入航空醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)中[24，29-30]。3)重視臨床實(shí)驗(yàn)研究。根據(jù)臨床航空醫(yī)學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，模擬航空飛行環(huán)境的缺氧、低氣壓、加速度、噪聲和振動(dòng)、輻射等特色要素進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)闡明航空性疾病的發(fā)病機(jī)制和防控措施[26-28,31]，或臨床疾病與飛行之間的相互關(guān)系具有重要作用[24,32-36]。由于臨床航空醫(yī)學(xué)的學(xué)科特殊性，與普通臨床醫(yī)學(xué)的專科教學(xué)有很大區(qū)別。如果將普通臨床專科教學(xué)比作縱向教學(xué)，則臨床航空醫(yī)學(xué)的教學(xué)既有縱向教學(xué)，又有橫向教學(xué)，且后者所占比例較高。這給沒有經(jīng)驗(yàn)的授課者及沒有經(jīng)驗(yàn)的聽課者都帶來較大困惑，有一種“無從下手”的感覺。事實(shí)上，由于臨床航空醫(yī)學(xué)涉及的普通臨床學(xué)科較多，在縱向教學(xué)時(shí)，可參考全科醫(yī)師的教學(xué)模式進(jìn)行。而橫向教學(xué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)涉及臨床航衛(wèi)保障的法規(guī)，特別是各類涉及飛行結(jié)論的醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類教學(xué)。因?yàn)榕R床航空醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)學(xué)鑒定，它既關(guān)乎著部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的生成和維護(hù)，又關(guān)乎著飛行安全，其尺度的把握責(zé)任重大。因此，筆者建議將航空醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分為飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔標(biāo)準(zhǔn)[2]，飛行學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)[37]，飛行員臨時(shí)停飛醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[38]，飛行人員基本體格檢查標(biāo)準(zhǔn)[39]，不同機(jī)種飛行員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)[23-24]，飛行人員專項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)[40-42]，及民航和外軍標(biāo)準(zhǔn)[43-47]。這樣，授課者和聽課者都容易理清思路，便于理解和掌握。2000301310們中心常態(tài)化由不同臨床學(xué)科的專家(包括院內(nèi)外和軍內(nèi)外專家)和航空醫(yī)學(xué)專家進(jìn)的航空航天眩暈診療研究中心就是由有航空醫(yī)學(xué)、耳鼻喉科、神經(jīng)科、老年醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等兩種以上背景的醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成的全新的眩暈醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)。而也不斷地將軍事臨床航空醫(yī)學(xué)的研究成果，用于為普通大眾服務(wù)。只要我們從航空兵部隊(duì)到療養(yǎng)機(jī)構(gòu)，從設(shè)有空勤科的聯(lián)勤醫(yī)院到?？哲娍傖t(yī)院的縱向航空醫(yī)學(xué)保障網(wǎng)絡(luò)，及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空勤科到各相關(guān)?？频臋M向航空醫(yī)學(xué)保障網(wǎng)絡(luò)(在我院是由空勤科和7個(gè)航空航天診療研究中心構(gòu)成)的醫(yī)務(wù)人員，能夠確立正確的思維方式和工作方法，臨床航空醫(yī)學(xué)就能在航空兵部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的生成和維護(hù)中發(fā)揮更大作用，使學(xué)科建設(shè)邁上更高的層次?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】徐先榮．準(zhǔn)確理解和應(yīng)用臨床航空醫(yī)學(xué)術(shù)語［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（8）：781-786．中華人民共和國(guó)國(guó)防部.中國(guó)人民解放軍招收飛行學(xué)員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)［S］.［2005］2245［J］報(bào)，2012，33（12）：1222-1223．張勇，周錫江，金玲，等．軍事飛行員屈光性角膜手術(shù)后飛行二例［J］2010，21（4）：297．汪斌如，徐先榮，翟麗紅，等．不同機(jī)種飛行人員停飛疾病譜的比較研究（2006-2012）［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（4）：308-311．徐先榮，崔麗，尹欣，等．殲擊機(jī)飛行員飛行不合格的疾病譜分析［J］2006，17（1）：46-48．徐先榮，肖海鵬，翟麗紅，等．直升機(jī)飛行人員停飛疾病譜分析［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（12）：1227-1229．McCraryBF，VanSyocDL.PermanentflyingdisqualificationsofUSAFpilotsandnavigators（1995-1999）［J］.AviatSpaceEnvironMed，2002，73（11）：1117-1121.9VanLeusdenAJ，PrendergastPR，GrayGW.PermanentgroundingandflyingrestrictionsinCanadianForcespilots：a10-yearreview［J］.AviatSpaceEnvironMed，1991，62（6）：513-516.VlassovVV.Numberofchronicconditionsandprofessionallongevityofaviators［J］.AviatSpaceEnvironMed，1997，68（5）：373-377.NakanishiK，OhruiN，NakataY，etal.Long-termdisabilityamongaviatorsinJapanAirSelf-DefenseForce：analysisof260cases［J］.AviatSpaceEnvironMed，2003，74（9）：966-969.病例［J］.中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志，201223（4）：241-244.CuiL，XuXR，ChuiJG，etal.Afighterpilotcaseofpulmonarysequestration［J］.AviatSpaceEnvironMed，2012，83（12）：1171-1175.徐先榮．當(dāng)前航空醫(yī)學(xué)鑒定面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)措施［J］2013，34（9）：903-906．劉晶，徐先榮，鄭軍，等．飛行員垂體瘤術(shù)后垂體功能減退癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.天醫(yī)學(xué)雜志，2007，18（4）：275-278．徐先榮，汪斌如，張揚(yáng)，等．殲擊機(jī)飛行員鼻咽癌放療后復(fù)飛1［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（8）：802-805．1［J］.學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（4）：388-391．徐蜀宣，徐先榮，鄭軍．飛行人員重復(fù)癌復(fù)飛一例［J］.中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2009，20（4）：301．崔麗，徐先榮，張素紅．高性能戰(zhàn)斗機(jī)飛行員肺類癌一例［J］14（3）：192-192．BolgerWE，ParsonsDS，MatsonRE.Functionalendoscopicsinussurgeryinaviatorswithrecurrentsinusbarotrauma［J］.AviatSpaceEnvironMed，1990，61（2）：148-156.徐先榮，張揚(yáng)，馬曉莉，等．170［J］學(xué)報(bào)，2010，31（2）：101-103．陳炎琰，劉正，鐘方虎，等.航空醫(yī)學(xué)術(shù)語［S］.GJB6029-2007.［S］.GJB（送審稿）［S］.GJB7494-2012.鄭軍，劉晶，徐蜀宣，等．軍事飛行人員冠心病飛行合格醫(yī)學(xué)鑒定［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（9）：887-889．徐先榮，張揚(yáng)，金占國(guó)，等．航空性中耳炎的實(shí)驗(yàn)研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（22）：1032-1034．金占國(guó)，徐先榮，張揚(yáng)，等．飛行變壓性眩暈動(dòng)物模型的建立［J］.中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2006，17（2）：92-96．姜丹泉，張學(xué)淵，孫建軍，等．人工耳咽管防治飛行員耳氣壓功能不良的實(shí)驗(yàn)研究［J］醫(yī)學(xué)雜志，2009，34（8）：1033-1033．劉紅巾，徐先榮，程軍，等．新型殲擊機(jī)飛行員健康狀況隨訪分析［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（9）：892-893．劉紅巾，徐先榮，翟麗紅．高性能戰(zhàn)斗機(jī)改裝體檢原機(jī)種飛行合格者的隨訪觀察［J］.航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（1）：29-33．劉曉鵬，肖華軍，閆汝泉，等．迅速減壓對(duì)兔肺的損傷作用［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003，28（1）：69-70．徐先榮，傅桂琴，耿惠，等．咽鼓管阻塞對(duì)實(shí)驗(yàn)性內(nèi)淋巴積水前庭功能和形態(tài)的影響［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，1997，8（