結締組織病和風濕性疾病風濕病學總論

風濕病學總論長治醫(yī)學院內科學教研室Rheumatology風濕病學歷史風濕病學概念風濕病的分類風濕病的輔助檢查風濕病的治療JacobJordaens1593-1678ThePainter’s

Family類風濕關節(jié)炎TheVirginwithCanonJanVanEyck1358-1440顳動脈炎

公元前３世紀的《希波克拉底全集》中就出現(xiàn)“rheuma”（風濕）一詞?！皉heuma”源于古希臘語，意為流動。后來，“風濕病”主要用來說明周身的酸脹和疼痛。

風濕病學歷史

1776年Scheele發(fā)現(xiàn)尿酸標志著現(xiàn)代風濕病學開始。1942年病理學家Klemper提出了“膠原病”的概念。1952年Ehrich建議更名為“結締組織病”。當今臨床學家多主張使用“風濕病”風濕病學歷史

類風濕因子（1940年）狼瘡細胞（1948年）抗核抗體（1950年）HLA-B27（

1973年）一系列重大進展使風濕病學的研究進入到免疫學和分子生物學的嶄新階段。風濕病學歷史風濕病學歷史風濕病學概念風濕病的分類風濕病的輔助檢查風濕病的治療風濕(rheumatism)指關節(jié)及其其周圍軟組組織出現(xiàn)的的慢性疼痛痛。風濕性疾病病(rheumaticdiseases)指累及骨、關節(jié)節(jié)及其周圍圍軟組織（（包括肌腱腱、韌帶、、肌肉、滑滑囊、筋膜膜等）的一組疾病。風濕病學概概念風濕病學歷歷史風濕病學概概念風濕病的分分類風濕病的輔輔助檢查風濕病的治治療第一類彌彌漫性結締締組織病第二類血血清陰性脊脊柱關節(jié)病病第三類骨骨性關關節(jié)炎第四類感感染性性關節(jié)炎第五類代代謝和和內分泌第六類腫腫瘤性性第七類神神經血血管病第八類骨骨與軟軟骨病變第九類非非關節(jié)節(jié)性風濕病第十類其其他具具關節(jié)癥狀的的疾病風濕病的分類類彌漫性結締組組織病1類風風濕關節(jié)炎(RA)2幼年年關節(jié)炎(JA)3紅斑斑狼瘡(LE)4硬皮皮病(SSc)5彌漫漫性筋膜炎伴伴或不伴嗜酸酸粒細胞增多多癥6多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)7系統(tǒng)性血管炎炎白塞病結節(jié)節(jié)性多動脈炎炎Wegener肉芽芽腫8干燥綜合征(SS)9重疊綜合征10其他風濕性多肌痛痛等風濕病的分類類類風濕關節(jié)炎炎（Rheumatoidarthritis，RA）風濕病的分類類類風濕關節(jié)炎炎（RA）晨僵多關節(jié)炎手關節(jié)炎對稱性關節(jié)炎炎類風濕結節(jié)類風濕因子放射學改變類風濕關節(jié)炎炎的關節(jié)表現(xiàn)現(xiàn)晨僵關節(jié)腫痛關節(jié)畸形關節(jié)尺側偏斜斜天鵝頸樣畸形形紐扣花畸形梭形腫脹關節(jié)畸形關節(jié)脫位Swan-neckdeformitiesareseeninthesecond,third,andfourthdigitsofapatientwithchronicrheumatoidarthritis.Aboutonnieredeformityofthefifthdigitispresent.天鵝頸樣改變變類風濕關節(jié)炎炎的關節(jié)外表表現(xiàn)類風濕結節(jié)類風濕血管炎炎肺臟心包炎類風濕結節(jié)類風濕關節(jié)炎炎指端壞死眼炎肺結節(jié)樣病變變肺間質纖維化化類風濕關節(jié)炎炎關節(jié)X線表表現(xiàn)骨質疏松關節(jié)間隙變窄窄關節(jié)面呈蟲蝕蝕樣破壞關節(jié)半脫位及及纖維性、骨骨性強直關節(jié)骨質疏松松，關節(jié)間隙隙狹窄，關節(jié)節(jié)骨質侵襲破破壞系統(tǒng)性紅斑狼狼瘡(SystemicLupusErythematosusSLE)頰部紅斑盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍關節(jié)炎漿膜炎腎病變神經系統(tǒng)異常常血液學異常免疫學異?？购丝贵w效價價高SLE面部蝶形紅斑斑盤狀紅斑光過敏狼瘡脫發(fā)口腔潰瘍血管炎關節(jié)炎，類似似類風濕關節(jié)節(jié)炎，但無關關節(jié)破壞胸腔積液狼瘡腎炎腎小小球改變抗ds-DNA、抗核抗抗體陽性系統(tǒng)性硬化（Systemicsclerosis,SSc））皮膚呈硬、厚厚、萎縮肌肉關節(jié)病變變系統(tǒng)受損雷諾現(xiàn)象自身抗體：ANA.抗ScL-70.ACA系統(tǒng)性硬化面具臉手指皮膚增厚厚變硬雷諾現(xiàn)象(Raynaud’sphenomenon)蒼白紫紺系統(tǒng)性硬化肺間質纖維化系統(tǒng)性硬化多發(fā)性肌炎/皮肌炎(Polymyositis/Dermatomyositis,PM/DM)對稱性、進行行性近端肌無無力血清肌酶升高高肌電圖肌源性性損害肌活檢肌肉有有壞死、再生生、炎癥等皮膚改變：向向陽性紫紅斑斑、暴露部皮皮疹、Gottron征征（紅紫色色斑丘疹、脫脫屑）自身抗體ANA抗JO-1多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)向陽性紫紅斑斑暴露部位紅色色皮疹多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)Gottron’s征多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)約8%可伴發(fā)發(fā)惡性腫瘤可早于、晚于于、或同時發(fā)發(fā)生高度警惕惡性腫瘤的發(fā)生多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)干燥綜合征(Sj?gren’sSyndrome,SS)口干、眼干如如猖獗齲齒齒、干燥性角角膜炎腮腺腫大皮疹關節(jié)炎肝、腎、肺、、神經系統(tǒng)等等受損自身抗體：ANA.RF.抗SS-A.抗SS-BRampantdentalcaries（猖獗齒））干燥綜合征干燥性角膜炎炎干燥綜合征腮腺腫大干燥綜合征黃疸紫癜樣皮疹干燥綜合征反復口腔潰瘍瘍反復外陰潰瘍瘍眼炎皮膚病變針刺反應陽性性白塞病口腔潰瘍白塞病外陰潰瘍白塞病白塞病Wegner肉肉芽芽腫腫鞍鼻鼻肺遷遷移移性性浸浸潤潤影影或或空空洞洞腎損損害害鞍鼻鼻Wegner肉肉芽芽腫腫肺部部病病變變Wegner肉肉芽芽腫腫網狀狀青青斑斑血管管炎炎潰潰瘍瘍第一一類類彌彌漫漫性性結結締締組組織織病病第二二類類血血清清陰陰性性脊脊柱柱關關節(jié)節(jié)病病第三三類類骨骨性性關關節(jié)節(jié)炎炎第四四類類感感染染性性關關節(jié)節(jié)炎炎第五五類類代代謝謝和和內內分分泌泌第六六類類腫腫瘤瘤性性第七七類類神神經經血血管管病病第八八類類骨骨與與軟軟骨骨病病變變第九九類類非非關關節(jié)節(jié)性性風風濕濕病病第十十類類其其他他具具關關節(jié)節(jié)癥癥狀狀的的疾疾病病風濕濕病病的的分分類類第二二類類血血清清陰陰性性脊脊柱柱關關節(jié)節(jié)病病1強強直直性性脊脊柱柱炎炎2Reiter綜綜合合癥癥銀屑屑病病關關節(jié)節(jié)炎炎炎性性腸腸病病關關節(jié)節(jié)炎炎風濕濕病病的的分分類類強直直性性脊脊柱柱炎炎(AnkylosingSpondylitis,AS)骶髂髂關關節(jié)節(jié)炎炎肌腱腱附附著著點點炎炎眼炎炎其他他關關節(jié)節(jié)外外表表現(xiàn)現(xiàn)HLA-B27相相關關強直直性性脊脊柱柱炎炎(AS)骶髂髂關關節(jié)節(jié)炎炎改改變變（（AS)脊柱柱竹竹節(jié)節(jié)樣樣變變(AS)前葡葡萄萄膜膜炎炎AS銀屑屑病病關關節(jié)節(jié)炎炎（psoriaticarthritisPsA)非對對稱稱性性遠遠端端指指間間關關節(jié)節(jié)炎炎骶髂髂關關節(jié)節(jié)炎炎銀屑屑病病皮皮膚膚改改變變與HLA-B27相相關關遠端端關關節(jié)節(jié)炎炎PsA關節(jié)節(jié)腫腫脹脹PsAX線征征象（筆帽帽樣改變））銀屑病皮膚膚改變頂針樣指甲甲改變第三類骨骨性關節(jié)炎炎第四類感感染性關節(jié)節(jié)炎風濕熱第五類代謝和內分泌痛風風濕病的分分類痛風痛風尿酸鈉鈉結晶第六類腫腫瘤性繼繼發(fā)于白血血病、多發(fā)發(fā)性骨髓瘤瘤第七類神神經血管病病腕管綜合征征、雷諾氏氏病第八類骨骨與軟骨病病變骨質疏松、、缺血性骨骨壞死第九類非非關節(jié)性風風濕病纖纖維肌痛痛第十類其其他風濕病的分分類風濕病的病病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OASScASRApSSPM/DMSLEGOUT血管炎

附著點炎滑膜炎及血管炎腺體炎肌炎血管炎關節(jié)腔炎大小中動脈、靜脈炎關節(jié)軟骨變性皮下纖維增生關節(jié)RAASOA痛痛風SLE起病緩緩緩緩緩緩急急驟驟不不定首發(fā)PIP、MCP腕腕、膝、、膝膝、腰第第一跖跖趾手手關關節(jié)或髖、踝DIP關關節(jié)節(jié)其其它部部位痛性質持持續(xù)續(xù)性，休息息休休息后加加重活活動后后加重痛痛劇劇烈、不不定后加重夜夜間重腫性質軟軟組組織為主主軟軟組組織為主主骨骨性性肥大紅紅、腫腫、熱少少見畸形常常見見，明顯顯部部分分小小部分分少少見見偶偶見影響功能能演變對對稱性性多關不不對稱下下肢關負負重關節(jié)節(jié)反反復發(fā)發(fā)作節(jié)炎節(jié)節(jié)炎，，少關節(jié)節(jié)炎癥癥狀狀明顯脊柱炎和和偶偶有必必有，腰腰椎增增生無無無無（或）骶骶髂功功能受受限唇唇樣變變關節(jié)炎屬自身免免疫病，，曾稱膠膠原病。。以血管和和結締組組織慢性性炎癥的的病理改改變?yōu)榛A。病變累及及多個系系統(tǒng)，包包括肌肉肉、骨骼骼系統(tǒng)。。同一疾病病在不同同患者的的臨床譜譜和預后后差異甚甚大。對糖皮質質激素有有一定的的反應。。其慢性病病程和晚晚期累及及多個器器官損害害造成醫(yī)醫(yī)療中許許多難點點，只有有早期診診斷，病病進行合合理治療療才能使使患者得得到良好好的預后后。彌漫性結結締組織織病的特特點風濕科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科科口腔科呼吸內科科循環(huán)內科科消化內科科泌尿內科科神經內科科血液科婦產科風濕病學學歷史風濕病學學概念風濕病的的分類風濕病的的輔助檢檢查風濕病的的治療風濕病的的普通常規(guī)規(guī)檢查血、尿、、便常規(guī)規(guī)肝腎功能能心電圖、、腹部B超X片、CT、MRI、、血管造造影關節(jié)液的的檢查主要鑒別別炎癥性性或非炎炎癥性的的關節(jié)病病變以及及導致炎炎癥性反反應的可可能原因因WBCNE%非炎性關關節(jié)液〈〈2000不不高高炎性關節(jié)節(jié)液20，，00070%化膿性關關節(jié)液外外觀呈呈膿性，，且白細細胞數更更高。風濕病的特殊殊輔助檢查唾液流率淚液分泌試驗驗、淚膜破裂裂時間、角膜膜染色試驗腮腺造影唇腺活檢、肌肌肉活檢、皮皮膚活檢風濕病的特殊殊輔助檢查風濕性疾病常常見自身抗體體抗核抗體類風濕關節(jié)炎炎早期血清學自自身抗體抗中性粒細胞胞胞漿抗體風濕病的特殊殊輔助檢查抗核抗體的分分類抗可溶性核抗抗原(ENA)抗體（Sm、RNP、SSA、SSB、、Scl70、、Jo-1抗抗體、抗U1RNP等））

1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體抗左旋DNA(z-DNA)抗體2.抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（AHA）H1、H2a、H2b、H3、H4

3.抗非組蛋白抗體抗著絲點抗體(ACA)

4.抗核仁抗體風濕病的特殊殊輔助檢查ANA類風濕關節(jié)炎炎的主要自身身抗體RF(類風濕因子)APF(抗核周因子)AKA(抗角蛋白抗體體)AFA（抗聚角蛋白微微絲蛋白抗體體）抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽肽）意義：用于類類風濕關節(jié)炎炎的早期診斷風濕病的特殊殊輔助檢查類風濕因子（rheumatoidfactor,RF）類風濕關節(jié)炎炎血清學自身抗抗體RF是抗人IgGFc段的的抗體，它可可與自身的IgG相結合合，故又是一一個自身抗體。RF和自身IgG形成的免免疫復合物是是造成關節(jié)局局部尤其是關節(jié)外表現(xiàn)因因素。風濕病的特殊殊輔助檢查（×40倍））核周橢圓形形或圓形、界界限清楚的均均質熒光顆粒粒APFpositive（×40倍））Wistar大白鼠鼠食道上皮板板層狀熒光AKApositive風濕病學歷史史風濕病學概念念風濕病的分類類風濕病的輔助助檢查風濕病的治療療風濕病治療原原則1、病人教育育2、早期治療療3、聯(lián)合用藥藥4、方案個體體化5、功能活動動風濕病治療分分類非甾體類抗炎炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑劑慢作用抗風濕濕藥：柳氮磺胺吡啶啶、羥氯喹喹等免疫抑制劑：：甲氨喋呤、環(huán)環(huán)磷酰胺、愛愛諾華糖皮質激素免疫及生物學學治療1、靶分子治治療(HLA、TCR疫苗及基因因治療)2、免疫凈化化（免疫清除除、免疫重建建）3、免疫調節(jié)節(jié)藥抗痛風藥軟骨保護劑中草藥非甾體抗炎藥藥（NSAIDs）機制：環(huán)氧化酶抑制制劑具有退熱、止止痛、抗炎、、消腫作用。。不良反應：胃腸反應（糜糜爛、潰瘍、、出血）外周血細胞減減少、腎、肝肝損害、哮喘喘等選擇性COX-2抑制劑能減少少胃腸道不良良反應劑型、劑量個個體化注意：避免兩種或兩兩種以上NSAIDs同時服用對癥治療：不能更改病程程和預防關節(jié)節(jié)破壞糖皮質激素抗炎迅速減輕關節(jié)節(jié)腫痛，不能能阻止病情進進展。適應癥１.改善生活活質量（小劑劑量潑尼松每每日10-15mg）２.嚴嚴重血血管炎炎３.高高熱、、大量量關節(jié)節(jié)腔或或心包包積液液等。。（重癥癥患者者，劑劑量視視病情情而調調整））橋梁可作為為DMARDs起效效前的的“橋橋梁””作用用，或或療效效不滿滿意時時的短短期措措施。。重視副副作用用須糾正正單用用激素素的傾傾向，，不能能長期期大量量應用用。較NSAIDs發(fā)揮揮作用用慢，，臨床床癥狀狀的明明顯改改善大大約需需1-6個月，，故又又稱慢慢作用用抗風風濕藥藥(DMARDS)目前控控制RA的的主要要藥物物，有有改善善和延延緩病病情進進展作作用慢作用用抗風風濕藥藥慢作用用抗風風濕藥藥應用原原則1.早早期期:早期應應用DMARDS治療2.聯(lián)合:適用于于多數數重癥癥患者者THANKS!9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。13:24:5313:24:5313:241/1/20231:24:53PM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。1月-2313:24:5313:24Jan-2301-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。13:24:5313:24:5313:24Sunday,January1,202313、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。1月-231月-2313:24:5313:24:53January1,202314、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。01一月月20231:24:53下下午13:24:531月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月231:24下下午1月-2313:24January1,202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/113:24:5313:24:5301January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。1:24:53下下午1:24下下午13:24:531月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功??！。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。13:24:5313:24:5313:241/1/20231:24:53PM11、成功就就是日復復一日那那一點點點小小努努力的積積累。。。1月-2313:24:5313:24Jan-2301-Jan-2312、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。13:24:5313:24:5313:24Sunday,January1,202313、不知香積積寺，數里里入云峰。。。1月-231月-2313:24:5313:24:53January1,202314、意意志志堅堅強強的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。01一一月月20231:24:53下下午午13:24:531月月-2315、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。。。。。。一月月231:24下下午午1月月-2313:24January1,202316、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2023/1/113:24:5313:24:5301January202317、空山新新雨后，，天氣晚晚來秋。。。1:24:53下午午1:24下午午13:24:531月-239、楊楊柳柳散散和和風