結(jié)核病流行病學(xué)

王建明流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系社會醫(yī)學(xué)與健康教育學(xué)系

結(jié)核病流行病學(xué)Tuberculosis對于TB，你了解多少？肺結(jié)核病主要通過哪種途徑傳播？①日常生活接觸傳染

②咳嗽、咳痰等飛沫傳播

③吃飯、就餐時碗筷等傳播

④其他

⑤不知道2對于TB，你了解多少？現(xiàn)代預(yù)防結(jié)核病最主要的方法是？①接種卡介苗

②隔離病人

③治療傳染性肺結(jié)核病人

④戴口罩等個人防護

⑤不知道3對于TB，你了解多少？連續(xù)咳嗽、咳痰

以上（或痰中帶血）就應(yīng)該懷疑可能得了肺結(jié)核①2周

②1個月

③2個月

④不知道4對于TB，你了解多少？我國推廣的結(jié)核病治療原則是？

①住院治療

②前期必須住院治療

③隔離治療

④在醫(yī)生和家屬督導(dǎo)下服藥的不住院治療

⑤不知道5對于TB，你了解多少？肺結(jié)核病人服藥治療通常需要幾個月時間？

①1-2個月

②2-3個月

③4-5個月

④6-9個月6第一節(jié)概述7

結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。

結(jié)核?。╰uberculosis）是一種由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病。結(jié)核：一個古老的疾病自有人類歷史記載以來，就有顯示它存在的證據(jù)：埃及木乃伊德國古人類骨骼中國馬王堆漢墓古尸8Salo,WL,etal.1994結(jié)核：一個被文學(xué)所關(guān)注的疾病肺結(jié)核曾被視為“文人病”或“藝術(shù)家的病”，許多作家都患過此病，如濟茲、雪萊、拉馬丁、諾瓦利斯、郁達(dá)夫等。魯迅《藥》中的小栓曹雪勤《紅樓夢》中林黛玉巴金《寒夜》中的汪文宣9結(jié)核：一個認(rèn)識不斷深入的疾病1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌,并且證實結(jié)核病的病原是結(jié)核桿菌10結(jié)核：一個認(rèn)識不斷深入的疾病1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線11結(jié)核：一個認(rèn)識不斷深入的疾病1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線1908年發(fā)明卡介苗BCG12BCG即BacilledeCalmetteGuérin的縮寫。是由法國的卡爾米蒂（A．Calmette）和介林（C．Guér-in）從1908年起13年間將牛型結(jié)核菌，以牛膽汁馬鈴薯為培養(yǎng)基，累代培養(yǎng)得來的弱毒性結(jié)核菌。結(jié)核的死菌免疫無效，所以用此弱毒性活菌接種，產(chǎn)生人工自動免疫。結(jié)核：一個認(rèn)識不斷深入的疾病1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線1908年發(fā)明卡介苗BCG1930年發(fā)明L-J培養(yǎng)基（羅氏培養(yǎng)基）13結(jié)核：一個認(rèn)識不斷深入的疾病1882年RobertKoch發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線1908年發(fā)明卡介苗BCG1930年發(fā)明L-J培養(yǎng)基治療方法不斷改進14Schoolinsanatorium(療養(yǎng)學(xué)校)15Strictbedrest絕對臥床休息16Sunbathing日光浴17Ribandpulmonaryresection手術(shù)切除18PDADavies:Clinicaltuberculosis.現(xiàn)代結(jié)核病化療方案1920結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌牛分枝桿菌非洲分枝桿菌田鼠分枝桿菌非典型分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌光產(chǎn)色分枝桿菌暗產(chǎn)色分枝桿菌不產(chǎn)色分枝桿菌迅速生長分枝桿菌分枝桿菌屬一、結(jié)核桿菌的特點分枝桿菌屬主要特點是一類直或微彎曲、有分枝生長趨勢的桿菌。細(xì)胞壁脂質(zhì)含量高，主要為分枝菌酸。具有抗酸性，革蘭染色不易著色，常用抗酸染色。專性需氧營養(yǎng)要求特殊，大多數(shù)生長緩慢。不產(chǎn)內(nèi)、外毒素和侵襲性酶等致病物質(zhì)，所致疾病呈慢性。21結(jié)核分枝桿菌－－形態(tài)染色細(xì)長略彎，分枝生長趨勢無芽孢，無鞭毛，部分菌株有莢膜革蘭染色陽性，不易著色抗酸染色陽性22結(jié)核分枝桿菌－－所致疾病與免疫性經(jīng)多途徑感染，引起結(jié)核病，以肺結(jié)核多見類型：原發(fā)感染和繼發(fā)感染免疫性

※以細(xì)胞免疫為主

※抗結(jié)核免疫屬帶菌免疫

※抗結(jié)核免疫與Ⅳ型超敏反應(yīng)同時出現(xiàn)23感染與發(fā)病原發(fā)感染

大部分潛隱感染（latentinfection）

5-10%(alllifetime)活動性結(jié)核(復(fù)燃，內(nèi)源性發(fā)病)24二、結(jié)核病臨床診治肺結(jié)核病的診斷

痰涂片，痰培養(yǎng)，胸片，癥狀和體征25結(jié)核分枝桿菌－－涂片檢查痰標(biāo)本：即時痰晨痰夜間痰合格的痰標(biāo)標(biāo)本一般為干酪痰、褐色血痰或含少量鮮血的血痰、粘液痰。26結(jié)核分枝桿菌－－涂片檢查直接涂片薄涂片厚涂片集菌涂片沉淀集菌法漂浮集菌法熒光顯微鏡檢查法27抗酸染色－－報告方式28報告方式鏡檢結(jié)果-仔細(xì)檢查300個視野未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌報告菌數(shù)300個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)1~8條抗酸桿菌＋100個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)3~9條抗酸桿菌2＋10個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)1~9條抗酸桿菌3＋每個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)1~9條抗酸桿菌4＋每個視野內(nèi)>＝10條以上抗酸桿菌肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)涂陽肺結(jié)核病人（SS+）初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。一次涂片陽性加一次培養(yǎng)陽性。雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論或主管醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動性肺結(jié)核陰影。29肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)涂陰肺結(jié)核病人（SS-）1.直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。2.X線胸片顯示與活動性胸片相符的病變。3.具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低熱等癥狀。4.5個單位結(jié)核菌素（PPD）試驗陽性。5.肺部病理標(biāo)本（手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等）經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變。30主要指征313233結(jié)核病臨床治療結(jié)核病化療的原則早期聯(lián)合適量規(guī)律全程用藥34結(jié)核病臨床治療初治方案一：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。35結(jié)核病臨床治療初治方案二：2ＨＲＺＥ/４ＨＲ強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇每日1次，共2個月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月，用藥120次。全療程共計180次。36結(jié)核病臨床治療復(fù)治方案一：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｓ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。37結(jié)核病臨床治療復(fù)治方案二：2ＨＲＺＳＥ/6ＨＲＥ強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇每日1次，共2個月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次。38耐多藥結(jié)核（MDR－TB）概念至少由耐異煙肼及利福平兩種抗結(jié)核藥物的結(jié)核分枝桿菌菌株感染引起的結(jié)核病。分型：原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥初始耐藥、繼發(fā)性耐藥39廣泛耐藥結(jié)核XDR－TB是除耐多藥結(jié)核(MDR-TB)之外對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一種具耐藥性的結(jié)核。40自發(fā)突變治療管理病人自身因素41耐藥結(jié)核病發(fā)生機理和原因耐藥結(jié)核：一個沉重的話題2000年全球MDR－TB約2730002004年全球MDR－TB約4240002006年全球MDR－TB約500000中國、印度、俄羅斯三個國家占全球MDR-TB總數(shù)的62%。42GoldmanRC，2007；WHO,2008In2008,anestimated390000–510000cases((bestestimate,440000cases)ofMDR-TBemergedgloballyWHO,2010初治新病例中MDR-TB的比例43復(fù)治病例中MDR-TB的比例44第二節(jié)、流行特征45結(jié)核：一度被得到控制的疾病1945年開始，結(jié)核病進入現(xiàn)代化療階段，新型有效的抗結(jié)核藥物不斷發(fā)現(xiàn)，治愈率逐年提高，結(jié)核病的流行呈現(xiàn)加速下降的趨勢，結(jié)核一度被樂觀地認(rèn)為是一種得到有效控制的疾病。461940-50-60-70-80-902000SHZERS+PASS+T結(jié)核：新世紀(jì)又一場瘟疫自上世紀(jì)八十年代后期以來，受流動人口增加、HIV/AIDS流行和耐藥性結(jié)核病增多等因素的影響，全球結(jié)核病流行再次加劇。47IncidencerateofTB1990-2006WHO2008結(jié)核：新世紀(jì)又一場瘟疫

世界衛(wèi)生組織于1993年史無前例地宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，1998年又重申“遏制結(jié)核病的行動刻不容緩”。48TB流行過程及其影響因素流行過程影響流行過程的因素導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情嚴(yán)重惡化的原因49三個環(huán)節(jié)二個因素結(jié)核病流行過程

傳染源

-痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是主要傳染源

-結(jié)核病牛作為人類結(jié)核病傳染源的流行病學(xué)意義不大一個未經(jīng)治療的痰涂片陽性肺結(jié)核病人，每年平均可能傳播給10-15人。50

傳播途徑主要經(jīng)空氣傳播-飛沫、飛沫核結(jié)核桿菌一般不能通過塵埃傳播進入肺組織。51結(jié)核病流行過程結(jié)核病流行過程

人群易感性人群對結(jié)核普遍易感。*男性感染的危險高于女性*免疫功能缺陷者、糖尿病患者、惡性腫瘤患者易感52影響流行過程的因素自然因素季節(jié)、環(huán)境、居室通風(fēng)社會因素生活水平、居住條件、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療服務(wù)53WHYTBEPIDEMIC

ISNOTYETUNDERCONTROL54DOWNGRADEHEALTHSYSTEMIMMIGRATIONINTERNALANDINTERNATIONALPOVERTYHUMANIGNORANCEHIVaidsTBMDRTB導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情嚴(yán)重惡化的原因控制結(jié)核病在全球公共衛(wèi)生政策中被忽視發(fā)展中國家人口的迅速增長和加速流動耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生HIV和艾滋病的蔓延和流行55第三節(jié)預(yù)防策略與措施

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略病例發(fā)現(xiàn)治療切斷傳播途徑新生兒卡介苗接種56結(jié)核病督導(dǎo)化療的形成和發(fā)展在化療問世前，約20%的病人“自愈”，剩下約20%的病人成為慢性傳染源20世紀(jì)50年代開始出現(xiàn)了肺結(jié)核的非住院治療。57DOTＳ策略現(xiàn)代結(jié)核病控制策略58DOTS，DirectlyObservedTherapy,ShortCourse短程督導(dǎo)化療DOTS策略是國家結(jié)核病控制規(guī)劃的核心。DOTS的基本元素政府的承諾；利用痰涂片鏡檢為主發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人；對涂片陽性的傳染性肺結(jié)核病人實行全程督導(dǎo)下的治療管理；建立持續(xù)不間斷的免費抗結(jié)核藥物供應(yīng)