腦出血病人的護(hù)理

腦出血病人的護(hù)理腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。好發(fā)于50歲以上的中老年人，出血多發(fā)生在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦，其次為小腦和腦干。一、致病因素1、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、出血性疾病史、先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形。2、誘因：精神緊張、情緒激動(dòng)、勞累或用力排便等。3、有煙酒嗜好，肥胖及有本病家族史者。二、臨床表現(xiàn)及特征1、多在白天體力活動(dòng)、酒后或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，病情發(fā)展快，病人先有進(jìn)行性加重的頭痛、嘔吐，迅即出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸深沉有鼾聲，脈搏緩慢有力，血壓升高，大小便失禁。出血部位不同出現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)體征：①內(nèi)囊出血有典型的“三偏”癥狀，即出血灶對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲。②腦橋出血表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀，大量出血常破入第四腦室，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱，中樞性呼吸障礙，常在24～48小時(shí)死亡。③丘腦出血早期即可出現(xiàn)昏迷，去大腦強(qiáng)直，腦干功能衰竭等表現(xiàn)。血腫﹥10ml時(shí)，即可并發(fā)腦水腫和阻塞性腦積水，是病情惡化的重要原因和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。丘腦出血常破入腦室，形成腦室積血、積水，引起顱內(nèi)高壓，甚至破壞視丘下部和中腦，死亡率高。④小腦出血表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，無肢體癱瘓。2、腦脊液檢查呈血性，壓力升高；腦CT示：高密度出血影，可準(zhǔn)確顯示出血灶的部位、范圍。（注：腰椎穿刺的部位：腰3～4或4～5椎間隙，正常腦脊液壓力70～180mmH2O,﹥200mmH2O為顱內(nèi)壓增高，﹤70mmH2O為低顱壓，術(shù)后去枕平臥4～6小時(shí)。）三、臨床治療1、顱內(nèi)壓增高的治療腦出血患者最大的危險(xiǎn)是顱內(nèi)壓持續(xù)增高，因此，有效、及時(shí)地控制顱內(nèi)壓增高是顱內(nèi)出血治療的首要任務(wù)。（1）脫水治療常用的脫水劑是甘露醇，150滴/分鐘以上，另外，甘油氯化鈉、甘油果糖、人血白蛋白均有降低顱內(nèi)壓的作用，可與速尿合用。（2）改善通氣及時(shí)吸痰，保持氣道通暢，通過吸氧改善缺氧狀態(tài)。（3）亞低溫治療應(yīng)用冬眠藥物及安定劑和降溫措施，以減低腦耗腦量。（4）手術(shù)治療適應(yīng)癥①腦葉出血≥30ml；②基底節(jié)區(qū)出血≥30ml；③丘腦出血≥10ml；④小腦出血≥10ml；⑤腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水，鑄型性腦室積血者；⑥顱內(nèi)出血量雖未達(dá)到手術(shù)指征容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；⑦血腫導(dǎo)致腦疝，危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。禁忌癥：①腦干功能衰竭；②凝血機(jī)制障礙，有嚴(yán)重出血傾向，如血友??；③明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。2、腦疝的治療所有引起顱內(nèi)壓增高的原因都可能發(fā)生腦疝，具有臨床意義的腦疝有：（1）小腦幕切跡疝表現(xiàn)為雙眼球上視困難，意識(shí)障礙。；（2）枕骨大孔疝；（3）中央型腦疝雙側(cè)瞳孔均縮小，意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則。3、調(diào)控血壓正常人平均動(dòng)脈壓的上限是150～200mmHg，下限為60mmHg，只要在這個(gè)范圍內(nèi)波動(dòng)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常。如果平均動(dòng)脈壓降至50mmHg，腦血流量就降至正常時(shí)的60%，出現(xiàn)缺血缺氧癥狀。過高的血壓可能使血腫擴(kuò)大，而不適當(dāng)?shù)慕祲簞t可能使腦灌注壓降壓，加重腦損害，血壓的最高水平應(yīng)視患者既往血壓水平，顱內(nèi)壓、年齡、出血原因而定，對(duì)高血壓腦出血患者血壓的控制不可盲目，一般維持在140～180/90～100mmHg。四、護(hù)理診斷1、疼痛2、軀體移動(dòng)障礙3、生活自理缺陷4、語言溝通障礙5、有受傷的危險(xiǎn)6、潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、肺部感染。五、護(hù)理措施1、急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，尤其是發(fā)病后24～48小時(shí)，避免搬動(dòng)，床頭提高15°～30°，以減輕腦水腫，病室保持安靜，避免聲、光刺激，限制親友探視，各項(xiàng)護(hù)理操作均需輕柔，對(duì)面神經(jīng)癱瘓的病人，取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位，以利于口腔分泌物的引流?；杳圆∪藷o瞬眼動(dòng)作，用生理鹽水紗布或凡士林消毒紗布蓋眼，每天滴氯霉素眼水3～4次。2、飲食護(hù)理急性腦出血病人發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)禁食，如生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高及嚴(yán)重上消化道出血，可進(jìn)流質(zhì)飲食，昏迷者鼻飼，保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入，同時(shí)做好口腔護(hù)理。3、高熱的護(hù)理引起高熱原因有：感染、血腫吸收熱、藥物反應(yīng)、體溫調(diào)節(jié)中樞損傷等。一般采取物理降溫，給予乙醇或溫水擦浴，頭部及全身大動(dòng)脈處冰袋冷敷，冰袋要用一層毛巾包裹，固定一處時(shí)間不宜過長(zhǎng)，可以輪換部位，注意觀察皮膚，防止凍傷。4、皮膚的護(hù)理保持床鋪干燥、平整、無皺褶。絕對(duì)臥床病人每2小時(shí)翻身一次，大小便失禁病人及時(shí)清除排泄物，便后擦洗干凈局部皮膚，涂以保護(hù)性潤(rùn)滑油，尿失禁病人給予留置尿管，按留置導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)護(hù)理。5、肢體護(hù)理急性期應(yīng)保持肢體于功能位置，，病情穩(wěn)定后，可對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肢體肌肉失用性萎縮及下肢深靜脈血栓形成。康復(fù)訓(xùn)練時(shí)活動(dòng)量由小漸大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸進(jìn)。6、對(duì)失語的病人，應(yīng)評(píng)佑失語的類型和程度，向病人和家屬解釋失語的原因，鼓勵(lì)病人進(jìn)行言語訓(xùn)練。早期加強(qiáng)非語言溝通，使病人有講話的欲望，鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人用非語言方式來表達(dá)自己的需求。語言訓(xùn)練由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)，訓(xùn)練過程中給予人鼓勵(lì)和肯定，以增進(jìn)康復(fù)的信心。7、微創(chuàng)錐顱術(shù)后護(hù)理（1）絕對(duì)臥床休息，減少頭部活動(dòng)，躁動(dòng)不安者應(yīng)加以約束，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。（2）引流袋掛于床頭，血腫引流者引流袋應(yīng)低于穿刺點(diǎn)10～15cm，腦室引流者應(yīng)高于穿刺點(diǎn)10～15cm。（3）注意觀察引流液的量和顏色并詳細(xì)記錄。腦室引流，引流量以每日﹤400ml為宜。（4）觀察引流是否通暢，觀察傷口局部變化，頭部敷料應(yīng)保持清潔干燥，如有浸濕、脫落及時(shí)更換，術(shù)后穿刺部位有波動(dòng)感應(yīng)及時(shí)處理，防止血腫蔓延。（5）引流袋應(yīng)每月更換，患者頭部改變位置或搬動(dòng)時(shí)均應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流，每日室內(nèi)空氣消毒，防止感染。（6）腦室引流一般不超過15天，過久增加感染機(jī)會(huì)，拔管前應(yīng)夾管觀察1～2天，若病情平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高情況，可拔管。8、密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化，及時(shí)判斷病人有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。（1）意識(shí)障礙分級(jí)：①嗜睡：對(duì)周圍刺激的反應(yīng)性減退，可被喚醒，能基本正確回答問題，缺乏刺激很快又入睡。②昏睡：對(duì)周圍刺激的反應(yīng)性進(jìn)一步減退，雖能被喚醒但不能正確回答問題，答非所問，語無倫次，旋即又進(jìn)入睡眠。生理反射存在，生命體征無明顯改變。③淺昏迷：失去對(duì)語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激可做逃避動(dòng)作，深淺反射存在，生命體征尚平穩(wěn)。④昏迷：意識(shí)障礙進(jìn)一步加深，淺反射消失，但深反射存在，四肢呈強(qiáng)直狀態(tài)。⑤深昏迷：對(duì)外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消失，雙側(cè)瞳孔散大，光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低，生命體征紊亂。意識(shí)檢查以格拉斯哥記分法為最常用，表如下：睜眼反映語言反映運(yùn)動(dòng)反映正常睜眼4回答正確5遵命運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2含糊不清3刺痛躲避4無反應(yīng)1唯有聲嘆2刺痛屈肢3無反應(yīng)1刺痛伸肢2無反應(yīng)1臨床意義：三項(xiàng)相加，最低分為3分，最高分為15分；分值7分以下者為昏迷，分值越低，昏迷越深；分值9分以上者可認(rèn)為無昏迷；昏迷﹤20分鐘，13～15分為輕度腦傷；昏迷20分鐘～6小時(shí)，8～12分為中度腦傷；昏迷6小時(shí)以上，3～7分為重度腦傷。格拉斯哥評(píng)分由大到小表示病情加重，由小到大表示病情好轉(zhuǎn)。(2)瞳孔的觀察內(nèi)容：①大小②形狀③對(duì)光反射。(3)肢體癱瘓程度觀察肌力分級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：肌肉有收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體僅作水平運(yùn)動(dòng)，但不能克服地心引力，不能抬起；3級(jí)：肢體能克服地心引力，脫離床面，但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：肢體能克服一定阻力，但差于正常人；5級(jí)：肌力正常。(4)腦疝的先兆癥狀：出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安，血壓進(jìn)行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大。(5)上消化道出血的觀察：①觀察大便顏色、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)柏油樣大便或異常血，應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)。②觀察嘔吐物的顏色，每次鼻飼前回抽胃液，觀察顏色，如出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物，提示應(yīng)激性胃潰瘍。(6)肺部感染并發(fā)癥的預(yù)防①及時(shí)吸痰吸痰應(yīng)由淺至深，動(dòng)作輕柔，均勻捻轉(zhuǎn)吸，避免因固定一處或上下提插而將氣管粘膜損傷。每次吸痰不得超過15秒，間隔3～5分鐘，如需連續(xù)吸痰，可加大氧流量，防止缺氧。②翻身叩背翻身便于痰液引流，拍背能使痰液松動(dòng)，便于排除。側(cè)臥位叩背時(shí)，自上而下，自外向里叩拍。當(dāng)痰液阻塞支氣管引起肺不張時(shí)，患者取患側(cè)臥位后拍背吸痰。③霧化吸入常用沐舒坦或

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-糜蛋白酶。④氣管內(nèi)滴濕化液氣管切開患者，由于失去上消化道的濕化作用，影響了氣管粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，氣管分泌物易干燥結(jié)痂，阻塞呼吸道，使肺的順應(yīng)性下降，影響氣體交換。故每15～30分鐘向氣管內(nèi)滴入濕化液2～5ml，每月總量為200～500ml，與每日正常人呼出的水量相平衡。⑤口鼻外蓋無菌生理鹽水紗布兩層，以濕化濾過空氣。六、健康教育（1）向病人和家屬介紹腦出血的基本知識(shí)，告知積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)生出血的重要性。（2）避免精神緊張，情緒激動(dòng)，用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素。指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持樂觀心態(tài)。（3）教會(huì)病人家屬測(cè)血壓的方法，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)