全靜脈麻醉靶控輸注

全靜脈麻醉靶控輸注第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

全憑靜脈麻醉(TIVA)指只將一種或幾種藥物經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法，由于藥物受自身一些局限性影響,靜脈全身麻醉使用一度受到限制。但80年代以來(lái),隨著靜脈麻醉藥物藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)深入研究和靶控輸注技術(shù)(TCI)發(fā)展。更理想的靜脈麻醉藥物被研發(fā)和臨床應(yīng)用，解決了藥物蓄積、蘇醒延遲和術(shù)中知曉及血流動(dòng)力學(xué)影響等問(wèn)題。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

靜脈麻醉藥的選擇。全憑靜脈麻醉的用藥原則是以最小劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥確保病人術(shù)中意識(shí)消失、無(wú)知曉，再輔以足夠劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥減弱或消除病人對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

自1934年硫噴妥鈉在臨床麻醉開(kāi)始應(yīng)用，其他靜脈麻醉藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，肌肉松弛劑相繼研發(fā)和在臨床應(yīng)用，靜脈麻醉開(kāi)創(chuàng)了新紀(jì)元。這些藥物有:依托咪醋(1972年);咪達(dá)哇侖(1976年);異丙酚(1977年);芬太尼(1964年);舒芬太尼(1974年);阿芬太尼(1976年);瑞芬太尼(1996年);泮庫(kù)溴銨(1968年);阿曲庫(kù)銨錢、維庫(kù)溴銨(1983年);羅庫(kù)溴銨(1996年)。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日理想的全身麻醉滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松可控性強(qiáng)，能單獨(dú)調(diào)節(jié)各個(gè)麻醉階段便于監(jiān)測(cè)對(duì)器官功能無(wú)影響蘇醒質(zhì)量好簡(jiǎn)便易行無(wú)污染合理的費(fèi)用第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日靜脈麻醉與吸入麻醉副作用空氣污染，PONV，惡性高熱肝腎功能肺功能高純度氧，肺內(nèi)環(huán)境可控性麻醉深度的調(diào)節(jié)，個(gè)體化對(duì)誘導(dǎo)和蘇醒預(yù)測(cè)避免術(shù)中知曉肌松單獨(dú)調(diào)節(jié)第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日藥物傳送的途徑直接從血到腦最終血藥濃度取決于藥代動(dòng)力學(xué)間接從吸入氣到肺泡，到血，再到腦。最終血藥濃度取決于V/Q比值第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

異丙酚(Propofol)

異丙酚在1987年就被用于全麻誘導(dǎo)、維持和加強(qiáng)患者的長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜。它以起效快、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為常用的靜脈麻醉藥。異丙酚最大的特點(diǎn)是在藥代動(dòng)力學(xué)上具有較大的分布容積，而且總分布清除率超過(guò)肝血流量，蘇醒快，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低。臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕微、短暫，對(duì)循環(huán)功能影響較小。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

血壓下降程度與用藥量、循環(huán)容量及病人本身的心功能有關(guān)。與硫噴妥鈉相比，雖然外周血管擴(kuò)張，但反射性心動(dòng)過(guò)速很少發(fā)生。它不能抑制插管期的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，可能發(fā)生低血壓和短暫的呼吸抑制。小兒應(yīng)用異丙酚，其心血管反應(yīng)較成人輕，但誘導(dǎo)時(shí)推注異丙酚太快易產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩及低血壓，且呼吸抑制比較明顯。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日靜脈麻醉藥的改進(jìn)丙泊酚快速代謝的全麻藥物瑞芬太尼快速代謝的鴉片類鎮(zhèn)痛藥物新型肌松藥物鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛肌松第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日TIVA的條件藥代動(dòng)力學(xué)電腦的發(fā)展短效全麻藥短效鎮(zhèn)痛藥靶控技術(shù)專用注射泵的普及麻醉深度監(jiān)測(cè)進(jìn)步的麻醉隊(duì)伍

第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）1、不能維持麻醉藥的有效濃度2、重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大3、血漿濃度與效應(yīng)室濃度不易平衡

第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

1單次注入單次注入指一次注入較大劑量的靜脈麻醉藥，以快速達(dá)到適宜的麻醉深度，多用于麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)。此方法操作簡(jiǎn)單方便，但容易用藥過(guò)量而產(chǎn)生循環(huán)、呼吸抑制等副作用。

第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

分次注入分次注入是指先靜脈注入較大劑量的靜脈麻醉藥，使達(dá)到適宜的麻醉深度后，再根據(jù)病人的反應(yīng)和手術(shù)的需要分次追加麻醉藥，以維持一定的麻醉深度。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

靜脈麻醉發(fā)展的100多年來(lái)，分次注入給藥一直是靜脈麻醉給藥的主流技術(shù)，至今廣泛應(yīng)用于臨床。它具有起效快、作用迅速及給藥方便等特點(diǎn)。但是此方法血藥深度會(huì)出現(xiàn)鋸齒樣波動(dòng)，病人的麻醉深淺也會(huì)因此而波動(dòng)，顯然難以滿足臨床麻醉時(shí)效概念的要求。

第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日單次靜推＋恒速靜注TargetConcentration(μg/ml)InfusionRate(ml/hr)0100200300030609012002468第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

連續(xù)注入連續(xù)注入包括連續(xù)滴入或泵入，是指病人在麻醉誘導(dǎo)后，采用不同速度連續(xù)滴入或泵入靜脈麻醉藥的方法來(lái)維持麻醉深度。本方法避免了分次給藥后血藥深度高峰和低谷的波動(dòng)，不僅減少了麻醉藥效周期性的波動(dòng)，也有利于減少麻醉藥的用量。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

滴速或泵速的調(diào)整能滿足不同的手術(shù)刺激需要。然而單純連續(xù)注入的直接缺點(diǎn)是達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間較長(zhǎng)，因此在臨床上可以將單次注入和連續(xù)注入結(jié)合起來(lái)使用，以盡快地達(dá)到所需的血藥濃度，并以連續(xù)輸注來(lái)維持該濃度。

第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日單次+持續(xù)靜脈給藥單次給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥1、起效時(shí)間長(zhǎng):達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度的時(shí)間長(zhǎng),需4~5個(gè)半衰期2、長(zhǎng)時(shí)間蓄積作用:隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生3、難以調(diào)節(jié)血藥濃度：根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

目標(biāo)控制輸注技術(shù)(TCI)

是根據(jù)不同靜脈麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，以及不同性別、不同年齡和不同體重病人的自身狀況，通過(guò)調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)血藥濃度以控制麻醉濃度的計(jì)算機(jī)給藥?kù)o脈給藥方法。

第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日恒速輸注丙泊酚10mg/kg/hr8mg/kg/hr6mg/kg/hr第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日靶控輸注（TCI）隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡

快速達(dá)到并維持恒定的血漿濃度治療窗第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

全憑靜脈麻醉展望

TCI的發(fā)展為全憑靜脈麻醉提供了更為廣泛的前景，但計(jì)算機(jī)程序根據(jù)藥代一藥動(dòng)學(xué)參數(shù)編寫(xiě)，由于藥動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、生理狀態(tài)等方面的個(gè)體差異，要達(dá)到100%的準(zhǔn)確性是不可能的。TCI系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，主要與計(jì)算機(jī)使用的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)與患者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)匹配程度有關(guān)，即便匹配良好，TCI系統(tǒng)仍然受到藥動(dòng)學(xué)模型固有的局限性的影響。

第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日01020304050600246丙泊酚濃度喚醒患者時(shí)間(分鐘)PropofolTCI,EffectSiteTarget

(丙泊酚TCI，效應(yīng)部位靶濃度)(mcg/ml)縫皮穩(wěn)態(tài)調(diào)整劑量切皮等待術(shù)前誘導(dǎo)第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

TCI臨床應(yīng)用和發(fā)展方向：TCI的應(yīng)用可以為病人快速建立所需要的穩(wěn)定血藥濃度，而麻醉醫(yī)生也可因此估計(jì)藥物對(duì)病人產(chǎn)生的效果。在臨床麻醉中，TCI技術(shù)可用于巴比妥類、阿片類、異丙酚、咪唑安定等藥物誘導(dǎo)和麻醉維持。復(fù)合雙泵給予異丙酚與短效鎮(zhèn)痛藥，可滿意地進(jìn)行全憑靜脈麻醉。TCI迅速實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定血藥濃度特點(diǎn)，將有利于進(jìn)行藥效學(xué)、藥物互相作用的實(shí)驗(yàn)研究。

第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題麻醉深度術(shù)中知曉個(gè)體差異第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日BIS監(jiān)測(cè)丙泊酚

麻醉深度６０～４０第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

TIVA注意事項(xiàng)

①超短效阿片受體激動(dòng)劑(瑞芬、阿芬)，這些藥物起效快作用強(qiáng)，靜脈滴注有失控過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)，建議使用輸注泵給藥(恒速輸注與靶控輸注)。在維持階段效果接近，血漿藥物濃度(或效應(yīng)室)濃度兩者接近。配制濃度適中為好，濃度太高輸注精度不準(zhǔn)確、太低需要常換注射器。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日TCI與術(shù)中知曉丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)時(shí)所需要的效應(yīng)室濃度與麻醉恢復(fù)時(shí)的效應(yīng)室濃度相近記錄病人意識(shí)消失后的丙泊酚效應(yīng)室濃度，并在整個(gè)麻醉過(guò)程中維持該濃度-2.2g/mlTCI是能滿足個(gè)體化給藥的技術(shù)—OTCI第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

應(yīng)用TCI施行麻醉，必須熟悉靶控藥物的濃度一效應(yīng)關(guān)系，掌握藥物的血漿或效應(yīng)部位50%和95%有效濃度范圍，否則最好從低濃度開(kāi)始。熟悉藥物的起效時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間，當(dāng)聯(lián)合用藥時(shí)更應(yīng)了解不同藥物作用的峰效應(yīng)、峰濃度的差異，以便合理確定藥物輸注的先后順序，更應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)的濃度、峰作用時(shí)間。復(fù)合使用兩種以上藥物靶控輸注時(shí)，應(yīng)平衡使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的靶濃度，以使效果最佳、不良反應(yīng)最少。

第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

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