冠脈j介入培訓(xùn)4月答案

1、1）冠脈介入治療的適應(yīng)癥是什么？1.心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，冠脈狹窄病變顯著的患者。2.冠脈介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄的患者。3.急性ST段抬高心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)或發(fā)病12~24小時(shí)以內(nèi),并且有嚴(yán)重心力衰竭和或〉血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和或〉有持續(xù)嚴(yán)重心肌缺血證據(jù)者可行急診PCl。4.非ST段抬高型急性冠脈綜合征5.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的患者。冠心病介入治療術(shù)后應(yīng)終生口服阿司匹林100-150mg/d；口服氯吡格雷75mg/d，植入裸支架者服用1個(gè)月，植入藥物洗脫支架者應(yīng)堅(jiān)持服用1年以上。2、2）冠脈介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備主要包括哪些？（1）知情同意：PCI前介入醫(yī)生需和主管醫(yī)生討論手術(shù)的指證和風(fēng)險(xiǎn)，與患者及家屬討論介入治療、CABG及藥物治療的優(yōu)劣，并闡明受益與風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以征得患者理解和同意，并簽署知情同意書。2對(duì)于術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷不足3天的提前6小時(shí)服用300mg氯吡格雷，如果術(shù)前準(zhǔn)備不足6小時(shí)，應(yīng)用600mg負(fù)荷劑量，如已連續(xù)應(yīng)用（75mg^）3天以上，可以不再加用負(fù)荷劑量，未應(yīng)用阿司匹林的，需在術(shù)前1天晚上予阿司匹林300mg頓服。（3）午夜后應(yīng)禁飲食，糖尿病患者如安排在上午手術(shù)，則手術(shù)當(dāng)日晨停用降糖藥物及胰島素，如安排下午手術(shù)，可以讓患者進(jìn)食少量食物。（4）正在使用肝素或低分子肝素患者，手術(shù)當(dāng)日上午停用一次。（5）腎功能不全或?qū)Ρ葎┠I病高?；颊撸g(shù)前充分水化，并停用可能導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的藥物，建議患者使用對(duì)腎功能影響相對(duì)小的對(duì)比劑。（6）過(guò)敏體質(zhì)或既往曾對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏者，建議術(shù)前3天開始服用潑尼松30mg/天，或術(shù)前給予地塞米松5mg。（7）雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，擬行橈動(dòng)脈穿刺者雙上肢備皮。（8）通過(guò)觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)、Allen試驗(yàn)，必要時(shí)需要應(yīng)用血管超聲，評(píng)價(jià)手術(shù)入路動(dòng)脈血管情況。3、3）請(qǐng)描述現(xiàn)代冠脈介入治療病例操作的完整步驟？冠脈介入治療的完整步驟：①采用經(jīng)皮穿刺法穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈；②插入動(dòng)脈鞘管；③逆行送入已準(zhǔn)備好的導(dǎo)引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口，行靶血管造影，選擇最佳角度顯露狹窄部位；④將準(zhǔn)備好的導(dǎo)絲沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入靶血管中，直到通過(guò)狹窄病變至病變血管遠(yuǎn)端；⑤將球囊沿導(dǎo)引導(dǎo)管送至狹窄處，注入少量造影劑通過(guò)球囊標(biāo)志證實(shí)球囊位置是否正確。一旦球囊到位，就可開始擴(kuò)張；⑥球囊擴(kuò)張完畢后，回撤球囊至導(dǎo)引導(dǎo)管中，重復(fù)造影觀察擴(kuò)張效果，決定是否重復(fù)擴(kuò)張，或者是否有擴(kuò)張的并發(fā)癥如內(nèi)膜撕裂、彈性回縮、殘余狹窄等；⑦撤出球囊導(dǎo)管，根據(jù)病變特點(diǎn)選擇合適的支架，沿導(dǎo)引鋼絲將支架送至靶病變處，準(zhǔn)確定位后擴(kuò)張、釋放支架。對(duì)于有嚴(yán)重鈣化病變者，可能需要在植入支架前先做旋磨。⑧如果各種方法判斷認(rèn)為結(jié)果滿意、沒(méi)有任何并發(fā)癥，退出導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管；⑨送回病房，觀察心律、血壓變化，看有無(wú)心律失常和心肌缺血，雙上肢或雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常、對(duì)稱；⑩若手術(shù)過(guò)程非常順利，如穿刺橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈鞘可以術(shù)后即刻拔除，用壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)。如穿刺股動(dòng)脈，則當(dāng)ACT180秒時(shí)可拔去動(dòng)脈鞘，術(shù)后平臥12~16小時(shí)，沙袋壓迫6~8小時(shí)。4、4）抗血小板藥物和低分子肝素抗栓治療的重要意義？急性冠脈綜合征ACS是指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全性血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征。血小板參與ACS病理各個(gè)環(huán)節(jié)：急性發(fā)作前血小板是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的基石；急性期斑塊破裂或侵蝕一血小板聚集一血栓形成；長(zhǎng)期內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)，多個(gè)破裂斑塊和血栓的持續(xù)存在，所以急性期抗血小板及抗凝非常重要。另外溶栓后、或PTCA或支架植入術(shù)后，斑塊愈合緩慢，血栓殘留，內(nèi)皮功能長(zhǎng)期受損，仍需要較長(zhǎng)時(shí)間抗血小板及抗凝。阿司匹林臨床研究的薈萃分析：抗血小板治療顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低嚴(yán)重心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)19%，降低主要冠脈血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20%，降低缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)22%。CURE研究揭示波立維300mgLD/75mgMD+ASA組比安慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低:非血運(yùn)重建20%，血運(yùn)重建下降18%。抗血小板治療是急性冠脈綜合征的基石。5、5）如何合理地確定冠脈介入治療的方案？要進(jìn)行冠脈介入治療前要評(píng)估：①病變的解剖特點(diǎn)，有下列特點(diǎn)屬高危如彌漫性病變長(zhǎng)度大于20mm；偏心性病變；近端過(guò)度扭曲；成角很大大于90°；外形不規(guī)則；重度鈣化；完全閉塞大于3個(gè)月，或有橋側(cè)支循環(huán)；有不能保護(hù)的重要分支。②臨床因素：如年齡、性別、合并疾病糖尿病等。年輕患者由于血管橋再堵，而需要再次手術(shù)，所以，與CABG相比，年輕患者往往更多的選擇PCI。對(duì)于80多歲的老人，盡管進(jìn)行大多數(shù)介入操作的可行性已得到確認(rèn)，但進(jìn)行經(jīng)皮和非經(jīng)皮血管重建的風(fēng)險(xiǎn)都增高?？紤]是否行PCI時(shí)，應(yīng)注意到老年患者合并癥發(fā)生率高。BARI試驗(yàn)顯示采用動(dòng)脈橋行CABG術(shù)的糖尿病患者的生存率好于行血管成形術(shù)者。PCI優(yōu)于藥物治療的地方減少心絞痛藥物的應(yīng)用，工作能力比較好，生活質(zhì)量比較好，以后的血管重建比較少?？傊瑑A向選擇PCI的主要因素是：年輕、腦血管病、嚴(yán)重慢阻肺、患有限制生存的疾病、適合植入支架的病變、非LAD近端病變、不愿進(jìn)行CABG的患者而愿意接受20-30%再狹窄的患者。傾向選擇CABG的主要因素是：年齡較大、嚴(yán)重二尖瓣返流、糖尿病、腎功能不全、病變不適合植入支架、嚴(yán)重LAD近端病變和傾向最少手術(shù)次數(shù)的患者。6、6）如何評(píng)價(jià)穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛介入治療策略的不同？穩(wěn)定性心絞痛冠脈介入的推薦：存在嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級(jí)）癥狀且臨床特點(diǎn)提示高危的患者，特別是對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的患者；無(wú)癥狀或癥狀輕微，但是無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)提示高危，可能需要血運(yùn)重建的患者；對(duì)于存在間歇性發(fā)作的靜息狀態(tài)下胸痛和ST段改變，且服用硝酸酯類和（或）鈣拮抗劑后緩解的患者，建議行冠脈造影以明確潛在的冠狀動(dòng)脈病變范圍。不穩(wěn)定性心絞痛推薦：頑固性心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者建議緊急介入手術(shù)；最初病情穩(wěn)定，合并臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增高的NSTE-ACS患者建議早期介入手術(shù)；最初病情穩(wěn)定的高危NSET-ACS患者，可以進(jìn)行早期介入手術(shù)（24小時(shí)以內(nèi)），優(yōu)于延遲介入手術(shù)（25-72小時(shí)）。對(duì)于非中/高危的患者，可以行延遲介入手術(shù)（25-72小時(shí)）。7、7）急性心肌梗死介入治療的選擇策略？何為直接PCI、易化PCI、轉(zhuǎn)運(yùn)PCI和聯(lián)合PCI？急性心肌梗死的選擇策略：①對(duì)癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，所有適合的患者應(yīng)進(jìn)行再灌注治療；②急診經(jīng)皮冠脈介入治療可由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者快速進(jìn)行，建議急診PCI為再灌注療法；③對(duì)STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)的篩選策略，當(dāng)首次醫(yī)療接觸FMC至介入治療的時(shí)間為90分鐘或更短，建議直接轉(zhuǎn)至可行PCI的醫(yī)院，行急診PCI④STEMI患者最初就診于或被轉(zhuǎn)運(yùn)到不能行PCI的醫(yī)院，當(dāng)FMC至介入治療的時(shí)間為120分鐘或更短，建議立即轉(zhuǎn)至可行PCI的醫(yī)院行急診PCI⑤院外心臟驟停復(fù)蘇的患者，起初心電圖顯示STEMI，當(dāng)需要冠狀動(dòng)脈造影和PCI時(shí)應(yīng)該立即實(shí)施。直接PCI：在急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時(shí)、有效和持續(xù)的開通IRA。建議進(jìn)門-球囊開通時(shí)間控制在90分鐘內(nèi)。對(duì)于12小時(shí)內(nèi)（特別是3-12小時(shí)內(nèi)），特別是對(duì)于有溶栓禁忌的患者，如有條件應(yīng)行直接PCI。對(duì)于發(fā)病超過(guò)12小時(shí)，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常的患者也建議行直接PCI。對(duì)于發(fā)生心原性休克的患者，可將時(shí)間放寬至36小時(shí)。而對(duì)于發(fā)病已超過(guò)12小時(shí)，且無(wú)缺血癥狀的患者，則不建議行PCI。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI:首診醫(yī)院無(wú)行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉(zhuǎn)至具備PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。補(bǔ)救PCI:溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，對(duì)于IRA所行的PCI。易化PCI:發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計(jì)劃的預(yù)先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開通IRA。8、8）糖尿病患者介入治療策略的確定應(yīng)該考慮哪些因素？與非糖尿病患者相比，糖尿病合并冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變比較嚴(yán)重，彌漫性病變、三支病變發(fā)生率明顯增高。接受PCI治療的糖尿病患者，其療效明顯不如非糖尿病患者。因?yàn)樘悄虿』颊吖跔顒?dòng)脈病變彌漫、血管管徑細(xì)小、病變進(jìn)展快、再狹窄率也明顯增高，而且支架血栓發(fā)生率也明顯高于非糖尿病患者，無(wú)論BMS還是DES者B如此。糖尿病患者血運(yùn)重建的策略受很多因素的影響，要考慮臨床表現(xiàn)、血管解剖情況（病變程度和部位、是否適合血管吻合、有無(wú)CABG病史）、心功能及是否合并室壁瘤，其他合并癥如瓣膜病、慢性阻塞性肺病、腎功能不全、外周血管病也會(huì)影響血運(yùn)重建方案的選擇。DES已成為糖尿病患者血運(yùn)重建的主要器材。糖尿病合并多支血管病變的患者，無(wú)論血運(yùn)重建方式如何，事件發(fā)生率高于非糖尿病患者。雖然第二代DES是安全有效的，但CABG在降低終點(diǎn)方面效果好。9、9）簡(jiǎn)述導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則？導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持力好及冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應(yīng)依據(jù)冠狀動(dòng)脈開口的解剖特點(diǎn)、升主動(dòng)脈根部大小及冠狀動(dòng)脈血管大小、部位。簡(jiǎn)單來(lái)講，就是選擇導(dǎo)引導(dǎo)管的大小和頭端形態(tài)。10、10）評(píng)價(jià)導(dǎo)引導(dǎo)管的主要參數(shù)有哪些？如何獲得良好的支撐力？評(píng)價(jià)導(dǎo)引導(dǎo)管的主要參數(shù)有：導(dǎo)引導(dǎo)管的支持力、順應(yīng)性、內(nèi)徑大小、扭控性及抗折性。導(dǎo)引導(dǎo)管的外徑越大，其提供的支撐力越強(qiáng)，另外還可以根據(jù)不同血管形態(tài)，通過(guò)深插進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，即通過(guò)手法獲取更大的支撐力。11、11）導(dǎo)引導(dǎo)管操作的技巧是什么？冠脈開口方向不同時(shí)，如何合理地選擇導(dǎo)引導(dǎo)管？一般做慢性完全閉塞病變或鈣化、扭曲病變，需要支持力較好的傳送系統(tǒng)，盡量使用7F導(dǎo)引導(dǎo)管。多套介入器械通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)：最常見的情形是分叉處病變需要雙導(dǎo)絲，可能需要雙球囊操作時(shí)，要考慮應(yīng)用7F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈開口起源于右冠狀動(dòng)脈或右冠竇是最常見的冠脈畸形，選用JR4.0或Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管常常獲得成功。另一常見的冠狀動(dòng)脈畸形是右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇，可用Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管。JL絕大多數(shù)左冠狀動(dòng)脈；FL絕大多數(shù)左冠狀動(dòng)脈；BSC、XB、EBU導(dǎo)引導(dǎo)管靠在主動(dòng)脈壁上，對(duì)左冠扭曲、成角、閉塞等需要極好支持；AL多用途結(jié)構(gòu)，特別適用高前壁、成角開口右冠、有難度的左冠狀動(dòng)脈、靜脈橋；JR絕大多數(shù)右冠狀動(dòng)脈及靜脈橋；FR絕大多數(shù)右冠狀動(dòng)脈；VR右冠開口成角、近段長(zhǎng)、扭曲、開口垂直向上的搭向左冠狀動(dòng)脈的靜脈橋；AR開口向下的右冠狀動(dòng)脈、靜脈橋；MP、SON開口向下、水平、血管近段長(zhǎng)的右冠、搭向左冠狀動(dòng)脈的靜脈橋；HS專適用開口向上、水平、近段長(zhǎng)的右冠；LCB開口向上的搭向左冠狀動(dòng)脈的靜脈橋，右冠開口在左竇前壁；RCB水平開口的搭向左冠狀動(dòng)脈的靜脈橋。不適用開口向下的搭向右冠狀動(dòng)脈的靜脈橋；ELG不常用，專用于開口向上、水平的右冠、搭向左冠狀動(dòng)脈的靜脈橋，可隨時(shí)成形；IMA專用于內(nèi)乳動(dòng)脈；RAD專用于橈動(dòng)脈途徑，適合左、右冠狀動(dòng)脈；CAS類似于AmplatzLeft,但彎度較大。12、12)導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)包括哪些？評(píng)價(jià)不同導(dǎo)引導(dǎo)絲的主要參數(shù)是什么？導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)大致分為3個(gè)部分：柔軟尖端、連接尖端與核心桿中間段及近端推送桿段。核心鋼絲貫穿整個(gè)導(dǎo)絲全長(zhǎng)，在遠(yuǎn)端呈階梯式或錐形過(guò)渡段，核心鋼絲的粗細(xì)和過(guò)渡段的長(zhǎng)短及過(guò)渡方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力、推送力和柔順性。核心鋼絲粗，過(guò)渡段越短粗，導(dǎo)絲的支持力、推送力越強(qiáng)，而柔順性越低，不易跨越扭曲成角病變；核心鋼絲越細(xì)，過(guò)渡段越細(xì)長(zhǎng)，導(dǎo)絲的支持力、推送力越差，但柔順性越高，多用于成角扭曲的冠狀動(dòng)脈病變。評(píng)價(jià)不同導(dǎo)引導(dǎo)絲的主要參數(shù)是：①導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)力，即導(dǎo)絲的操控性。調(diào)節(jié)力決定于核心鋼絲的直徑以及導(dǎo)絲尖端的結(jié)構(gòu)，如核心鋼絲的過(guò)渡段越短，其尖端的操控性越差。②導(dǎo)絲的柔順性，指導(dǎo)絲順應(yīng)血管自然狀態(tài)通過(guò)病變的能力。核心鋼絲直徑越粗，導(dǎo)絲硬度越大，柔順性越小。③導(dǎo)絲的推送力，指導(dǎo)絲在術(shù)者操縱體外推送桿作用下通過(guò)病變的能力。④導(dǎo)絲的支持力，是指導(dǎo)絲作為PTCA球囊和支架輸送導(dǎo)管。13、13)簡(jiǎn)述冠脈球囊的主要類型？評(píng)價(jià)球囊的主要參數(shù)指標(biāo)為何？按結(jié)構(gòu)分為四種類型：1.固定導(dǎo)絲球囊；2.單軌球囊或快速交換球囊；3.經(jīng)導(dǎo)絲球囊(OTW)4灌注球囊。按球囊材料的不同順應(yīng)性分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性和非(低)順應(yīng)性球囊。不同用途的球囊導(dǎo)管其評(píng)價(jià)指標(biāo)不盡相同。預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊的順應(yīng)性要求不同。預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評(píng)價(jià)指標(biāo)是：①球囊導(dǎo)管的尖端外廓和整體外徑小，易于到達(dá)和通過(guò)目標(biāo)病變；②可控性好，能夠精確擴(kuò)張和測(cè)量病變(長(zhǎng)度和直徑)：③重裹性良好，對(duì)于較長(zhǎng)的病變一次擴(kuò)張不夠長(zhǎng)，重復(fù)擴(kuò)張時(shí)外徑恢復(fù)良好；④有良好的耐穿刺能力；預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評(píng)估主要包括以下幾個(gè)方面：①推送性；②跟蹤性；③通過(guò)性；④球囊外徑；⑤球囊材料。14、14)“對(duì)吻”技術(shù)對(duì)球囊的要求如何？外徑較小、通過(guò)能力強(qiáng)；對(duì)吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形。15、15)請(qǐng)按照不同的分類方法，簡(jiǎn)述冠脈支架的種類？評(píng)價(jià)冠脈支架的主要參數(shù)是什么？根據(jù)支架的置入的方式分類(1)自膨脹支架(2)球囊擴(kuò)張支架；2.根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)分類(1)纏繞支架(2)環(huán)狀支架(3)管狀支架(4)網(wǎng)狀支架(5)多重設(shè)計(jì)的支架(6)特殊用途的支架；3.根據(jù)X線下的可視性分類(1)高可視性(2)中可視性(3)低可視性；4.根據(jù)支架的材料分類(1)醫(yī)用不銹鋼支架(2)鉭金屬支架(3)帶有鉑金屬核心的鈷合金(4)鎳鈦合金支架(5)鉑銥合金支架(6)新型鈷合金支架(7)金屬被膜支架；5.根據(jù)支架表面是否經(jīng)過(guò)特殊涂層處理分類(1)金屬裸支架(2)涂層支架和藥物洗脫支架。主要參數(shù)：1.生物相容性，2.柔軟性，3.跟蹤性，4.跨越性，5.可視性，6.可靠的伸展性能。7.金屬表面積，8.徑向支撐力，9.縮短率，10.球囊通過(guò)已釋放支架的可能性，11.彈性回縮率，12.預(yù)裝支架命名壓，13.概率破裂壓和平均破裂壓。16、16)何為藥物洗脫支架？其主要適應(yīng)癥是什么？DES以支架為載體，靶向性攜帶藥物到達(dá)血管損傷部位，并在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)作用與支架置入部位，抑制血管壁的炎癥反應(yīng)和內(nèi)膜的過(guò)度增生，降低介入治療后再狹窄的發(fā)生率。支架式局部藥物釋放的理想平臺(tái)，它與涂層基質(zhì)以及生物活性藥物構(gòu)成了口￡5的三個(gè)基本部分。(1)DES的臨床適應(yīng)癥有缺血證據(jù)的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狹窄危險(xiǎn)的患者。研究顯示對(duì)ACS（含AMI）患者使用DES也是安全有效的。（2）推薦的病變/血管適應(yīng)癥自身冠狀動(dòng)脈病變、CTO、小血管（靶血管直徑3mm）、彌漫性病變（尤其是病變長(zhǎng)度15mm）。（3）病變/血管的相對(duì)適應(yīng)癥分叉/血管開口出病變、CTO、多支病變、無(wú)保護(hù)的