山東大學臨床技能綜合訓練教案02實習階段臨床技能訓練與考核-20硬膜外穿刺

實驗二十硬膜外穿刺【教學目的】.掌握硬膜外穿刺術的適應癥、禁忌癥、考前須知。.掌握硬膜外穿刺術的操作步驟。.牢固樹立無菌操作的觀念。.了解硬膜外麻醉對機體生理的影響。【教學時數】3學時【教學方法】.全體學生觀看硬膜外穿刺術的教學視頻。.學生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導，使用硬膜外穿刺模型訓練。教師先操作示教，講解硬膜外穿刺操作要點和注意事項，然后學生按順序逐一操作練習。要求每個學生訓練1—2遍，全部到達訓練要求。【教學內容】（一）適應癥.外科手術硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產及下肢手術。頸部、上肢及胸部雖可應用，但管理復雜。.鎮(zhèn)痛包括產科鎮(zhèn)痛、術后鎮(zhèn)痛及一些慢性疼痛的鎮(zhèn)痛常用硬膜外阻滯（二）禁忌癥.低血容量由于失血、血漿或體液喪失，導致低血容量，機體常常通過全身血管收縮來代償以維持正常的血壓，一旦給予硬膜外阻滯,其交感阻滯作用使血管擴張，迅速導致嚴重的低血壓。.穿刺部位感染可能使感染播散。.菌血癥可能導致硬膜外膿腫。.低凝狀態(tài)容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血腫。.躁動不能合作者。（三）穿刺前準備.麻醉前可給予巴比妥類或苯二氮卓類藥物；對阻滯平面高、范圍大或迷走神經興奮型病人，應同時用有阿托品，以防心率減慢，術前有劇烈疼痛者適量使用鎮(zhèn)痛藥。.硬膜外穿刺用具包括：1）連續(xù)硬膜外穿刺針及硬膜外導管各一根15G粗注射針頭一枚（供穿刺皮膚用）3）內徑小的玻璃接管一個以觀察硬膜外負壓5ml和20ml注射器各一副50ml的藥杯兩只以盛局麻藥6）無菌單兩塊7）紗布鉗一把8）紗布及棉球數個9）氣管插管裝置10）給氧設備及其他急救用品（四）穿刺體位及穿刺部位.穿刺體位有側臥位及坐位兩種，臨床上主要采用側臥位，分左側臥位和右側臥位，臨床常用右側臥位。取左側或右側臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺。背部與床面垂直，平齊手術臺邊沿。.穿刺點應根據手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的相應棘突間隙。通常上肢穿刺點在胸3?4棘突間隙，上腹部手術在胸8~10棘突間隙，中腹部手術在胸9~11棘突間隙，下腹部手術在胸12至腰2棘突間隙,下肢手術在腰3?4棘突間隙，會陰部手術在腰4?5間隙,也可用瓶管麻醉。.確定棘突間隙，一般參考體表解剖標志。如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突；兩側肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突；兩側落崎最高點聯(lián)線交于腰4棘突或腰3?4棘突間隙。（五）操作步驟.皮膚消毒，局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)消毒皮膚（范圍至少15cm）,戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。穿刺點用0.5%?1%普魯卡因作皮內、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。.穿刺1）有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。2）操作者用左手拇、示兩指固定穿刺點皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點，與病人背部垂，針尖稍向頭側作緩慢刺入，并仔細體會針尖處的阻力變化。穿刺到黃韌帶時，阻力增大有韌感，此時可將針芯取下，用一濕潤的空注射器與穿刺針銜接，當推動注射器芯時即感到有彈回的阻力感，此后邊進針邊推動注射器芯試探阻力，一旦突破黃韌帶那么阻力消失，猶如''落空感〃，同時注液毫無阻力，表示針尖已進入硬膜外間隙。臨床上也常用負壓法來判斷硬膜外間隙，即抵達黃韌帶后，拔出針芯，于針尾置一滴液體（懸滴法）或于針尾置一盛有液體的玻璃接管（玻璃法），當針尖穿透黃韌帶而進入硬膜外間隙時，懸滴（或管內液體）被吸入。確定針尖已進入硬膜外間隙后，即可根據需要向頭（尾）經針蒂插入硬膜外導管。插管時應先測量皮膚至硬膜外間隙的距離，然后即行置管，導管再進入硬膜外腔3厘米~5厘米，然后邊拔針邊固定導管，直至將針退出皮膚，針拔出后，調整后導管在硬膜外的長度，然后在導管尾端接上注射器，注入少許生理鹽水，如無阻力，并回吸無血或腦脊液，保存導管3~4cm在硬膜外腔，即可固定導管。3）旁入法：穿刺點離中線1cm,經皮膚、皮下組織，針傾斜45度向中線方向刺入達黃韌帶，其余操作同直人法。完成穿刺后，改平臥位。（六）考前須知.盡量在心電監(jiān)護下操作。.穿刺過程中嚴格無菌操作。.穿刺過程中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。.在拔針過程中邊拔針邊固定導管，不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導管。.置管過程中如病人出現(xiàn)肢體異感或彈跳，提示導管已偏于一側而刺激脊神經根，為防止脊神經損