2022帕金森病并發(fā)癥管理要點（全文）

2022帕金森病并發(fā)癥管理要點(全文)帕金森病(Parkinson'sdisease,PD)是一種以運動障礙和非運動病癥為表現(xiàn)的慢性、進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。不容忽視的是，在應(yīng)用左旋多巴治療的5-10年間，有70%-80%患者會出現(xiàn)運動并發(fā)癥，影響患者的運動功能，降低生活質(zhì)量。近年來，我們注意到，除了運動病癥波動,非運動病癥如情緒、疼痛、睡眠等同樣存在波動。而且，PD患者也存在許多其他并發(fā)癥，如便秘、吞咽困難、流涎、失眠、白天嗜睡、肺部感染等，影響患者的生活質(zhì)量，降低生存期。2022年4月11日是第26個世界帕金森病日「醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道''特邀蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院毛成潔主任醫(yī)師對PD運動及非運動病癥的并發(fā)癥進(jìn)行介紹，旨在提高臨床醫(yī)生及患者對PD運動及非運動并發(fā)癥預(yù)防和治療的重視,最終提高患者生活質(zhì)量。01、帕金森病運動病癥并發(fā)癥管理在長期服用左旋多巴的PD患者中，運動并發(fā)癥中運動病癥波動和異動癥十分常見，特別是在較為年輕的PD患者中更容易出現(xiàn)。病癥波動包括療效減退或劑末現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象、凍結(jié)和夜間療效減退；異動癥主要包括劑峰異動、雙相異動和肌張力障礙⑴。療效減退通常是運動并發(fā)癥的首發(fā)病癥。同一患者可同時出現(xiàn)病癥波動及異動癥，使得其臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，臨床處理更加棘手。.運動病癥波動(1)療效減退是最常見的運動病癥波動，特點是每次左旋多巴的藥效維持時間從最初的數(shù)小時逐漸縮短，一般小于4小時。治療方式較多，在左旋多巴藥物的基礎(chǔ)上，可加用兒茶酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶(C0MT)抑制劑、單胺氧化酶B(MA0-B)抑制劑或多巴胺受體激動劑，也可以換用長效多巴胺受體激動劑?；蚩s短服藥間隔、增加服藥次數(shù)或換用左旋多巴控制片。(2)開-關(guān)現(xiàn)象是指即患者在治療中出現(xiàn)不可預(yù)測的‘開-關(guān)''反響，這種現(xiàn)象與有效血藥濃度周期性變化無關(guān)?；颊呖杀憩F(xiàn)為用藥期間突然出現(xiàn)的〃關(guān)"期，在下一次服藥前可自然緩解。對于開-關(guān)現(xiàn)象調(diào)整藥物比擬困難，推薦調(diào)整多巴胺受體激動劑劑量，減少左旋多巴總量(3)凍結(jié)發(fā)生于起步或轉(zhuǎn)身時，常表現(xiàn)為腳像黏在地上一樣抬不起來，分為"關(guān)期"凍結(jié)和"開期"凍結(jié)。(4)出現(xiàn)“關(guān)期”凍結(jié)的患者可通過增加關(guān)期左旋多巴或其他多巴制劑藥物劑量來緩解，而“開期”凍結(jié)的患者增加左旋多巴劑量可能加重凍結(jié)，可嘗試減少左旋多巴劑量、受體激動劑或司來吉蘭劑量可能有效。也可通過視覺感官如節(jié)拍和斑馬線等緩解凍結(jié)。(5)夜間療效減退可通過下午和晚上的左旋多巴劑量或換用長效制劑來緩解。.異動癥(1)劑峰異動在血藥濃度峰期時出現(xiàn)，是異動癥中最常見的類型，表現(xiàn)為肢體或頭部舞蹈樣動作?？蓽p少每次左旋多巴服藥劑量，或?qū)⒖蒯屍瑩Q為標(biāo)準(zhǔn)片；或減少MAO-B抑制劑、停用COMT抑制劑來緩解。如果上述調(diào)整后患者異動癥仍然影響生活，可加用金剛烷胺或氯氮平。(2)雙相異動在左旋多巴血藥濃度上升和下降時出現(xiàn)，與藥物濃度峰值無關(guān)。此時調(diào)整藥物較為困難，可選擇適當(dāng)換用長效左旋多巴制劑或采用腦深部電刺激術(shù)來緩解。(3)“關(guān)期"肌張力障礙和痛性痙攣多表現(xiàn)為晨間出現(xiàn)足部肌張力障礙，提高患者清晨多巴胺能類藥物的濃度可能有效。02、帕金森病非運動病癥并發(fā)癥管理.非運動病癥波動近年來發(fā)現(xiàn)，許多非運動病癥如焦慮、抑郁、記憶減退、疼痛等可以呈現(xiàn)類似運動波動的變化。表現(xiàn)為一天內(nèi)隨血藥濃度變化出現(xiàn)一系列非運動病癥嚴(yán)重程度的改變，大體可以分為神經(jīng)精神病癥波動、自主神經(jīng)病癥波動和感覺病癥波動45】。(1)精神病癥波動最為常見，包括焦慮抑郁、記憶力障礙的波動⑹；(2)自主神經(jīng)病癥波動包括流汗、面部潮紅、口干、排尿障礙等波動⑺;(3)“關(guān)期〃疼痛出現(xiàn)的比例同樣很高，常表現(xiàn)為骨骼肌痛或靜坐不能等?？赏ㄟ^WOQ-19量表進(jìn)行評估，臨床中多以提供持續(xù)性藥物血藥濃度為處理原那么，如增加服藥次數(shù)，改為左旋多巴控制片，加用長效多巴胺受體激動劑或加用COMT抑制劑或MAO-B抑制劑等網(wǎng)。03、其他并發(fā)癥處理（便秘、吞咽困難、流涎、失眠、白天嗜睡、肺部感染）對于其他并發(fā)癥的處理，可詳見其他非運動病癥的處理。如便秘可通過食用富含纖維素食物或聚乙二醇等緩瀉劑來緩解；吞咽困難患者可采用胃管進(jìn)食；流涎患者可嘗試A型肉毒毒素或抗膽堿藥物。失眠可通過認(rèn)知行為治療、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物等來緩解；白天過