醫(yī)院評審申請書填寫

醫(yī)院評審申請書填寫醫(yī)院評審申請書填寫71/71醫(yī)院評審申請書填寫醫(yī)療機構(gòu)代碼：□□□□□□□□□醫(yī)院等級評審申請書（試用版）申請單位（蓋?。横t(yī)院法人姓名：醫(yī)院種類：執(zhí)業(yè)同意證代碼：醫(yī)院現(xiàn)有等級：醫(yī)院申請等級：醫(yī)院隸屬關(guān)系：申請日期：

級等級等年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制______________________________________________________________________________________________________________精選資料醫(yī)院評審申請?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生廳（局）：依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行方法》及?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生廳（局）醫(yī)院評審有關(guān)法例和要求，醫(yī)院經(jīng)過仔細準備,完成了自我評審，有關(guān)信息表格填寫完成，目前已經(jīng)具備接受評審的條件。醫(yī)院法人或法人受權(quán)人承諾本院所供應(yīng)的所有信息、數(shù)據(jù)及各樣資料真切靠譜，無瞞報、漏報，并可供應(yīng)實地觀察與復(fù)核，特申請醫(yī)院評審。醫(yī)院法人（署名）：日期：______________________________________________________________________________________________________________精選資料______________________________________________________________________________________________________________填寫說明信息項目填寫說明醫(yī)療機構(gòu)代碼WS218-2002衛(wèi)活力構(gòu)（組織）分類與代碼。申請單位（蓋?。碛蟹ㄈ速Y格、吻合此次評審申請條件的醫(yī)療機構(gòu)，填寫申請單位執(zhí)業(yè)名稱并加蓋公章。執(zhí)業(yè)同意證代碼有效的執(zhí)業(yè)同意證所顯示的代碼。醫(yī)院當前級別本省上一周期醫(yī)院評審中所確定的級別，當前執(zhí)業(yè)同意證上標注的級別，如三、二、一級。醫(yī)院當前等級本省上一周期醫(yī)院評審中所確定的等別，當前執(zhí)業(yè)同意證上標注的等別，如甲、乙、其余（詳盡說明），假如僅有級別未確定等別，則填寫：未確定。醫(yī)院擬申請級別本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的級別,如：三級、二級、一級。醫(yī)院擬申請等別本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的等別,如：甲、乙、合格。醫(yī)院擬申請種類本周期醫(yī)院評審中擬參加評審的種類,如：綜合、?？?。醫(yī)院隸屬關(guān)系醫(yī)院直接與衛(wèi)生行政部門有行政直接隸屬關(guān)系，分為：衛(wèi)生部屬（管）含衛(wèi)生部與教育部共管單位、省衛(wèi)生廳、直轄市衛(wèi)生局等。申報日期提交申請資料日期。醫(yī)院第一名稱申報評審并已經(jīng)在衛(wèi)生行政部門申請執(zhí)業(yè)執(zhí)照的名稱。醫(yī)院執(zhí)業(yè)種類依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實行細則》第三條填報相應(yīng)種類。醫(yī)院全部制形式選擇相應(yīng)項目填報：（只好填一個）a、全民b、集體c、個人d、中外合資（合作）e、其余。醫(yī)院經(jīng)營性質(zhì)政府舉辦非營利性、非政府舉辦非營利性、營利性。醫(yī)院講課種類隸屬醫(yī)院：即醫(yī)院與大學(xué)有直接行政管理隸屬關(guān)系。講課醫(yī)院：即醫(yī)院與大學(xué)沒有直接行政隸屬關(guān)系，僅肩負講課任務(wù)。醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳盡地址，含全部執(zhí)業(yè)地址地址和郵政編碼。執(zhí)業(yè)地址與執(zhí)業(yè)執(zhí)照一致。如執(zhí)業(yè)時間3年以下的執(zhí)業(yè)地址請精選資料______________________________________________________________________________________________________________注明詳盡時間。編制床位《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)同意證》時同意的床位數(shù)。標準床指均勻每床建筑面積/使用面積達到《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》配套文件《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定面積的床位數(shù)。實質(zhì)開放總床位數(shù)報告期內(nèi)醫(yī)院各科每天夜晚12時開放病床數(shù)之總和。無論該病床能否被人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包含因故（如消毒、小維修等）暫時停用的病床，不包含因醫(yī)院擴建、大維修、喬遷或粉刷而停用的病床及暫時增設(shè)的病床。均勻開放床位數(shù)均勻開放病床數(shù)（張）=實質(zhì)開放總床數(shù)/今年日歷日數(shù)（365或366）?；九R床診斷科目依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第（專業(yè)及床位）30號規(guī)定，本標準為醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)必然達到的最低標準，是衛(wèi)生行政部門核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)同意證》的依據(jù)。1、對開設(shè)病房者僅填寫床位2、無病房僅設(shè)有門診要在床位欄目注明門診3、口腔科有住院又有門診可填寫（床位/椅位），如僅有門診僅填寫椅位。4、全部填寫二級診斷科目與執(zhí)業(yè)執(zhí)照上一致，執(zhí)業(yè)年限少于3年請注明。醫(yī)技科室填寫全院開設(shè)的全部醫(yī)技科室，開設(shè)少于3年的科室請注明。缺失科室/專業(yè)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號）和衛(wèi)生部后續(xù)頒發(fā)的各個增添診斷科目通知規(guī)定醫(yī)院科室設(shè)置標準：（一）臨床科室：最少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科（13個科室）（二）醫(yī)技科室：最少設(shè)有藥劑科、查驗科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科（可與痊愈科合設(shè)）、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室（12個醫(yī)技科室）。對缺失的科室或?qū)I(yè)填上名稱。執(zhí)業(yè)＜3年比較上述科室，臨床科室及醫(yī)技科室執(zhí)業(yè)時間少于3年填上其名稱。精選資料______________________________________________________________________________________________________________臨床科室基本狀況依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)診斷科目名錄》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號文附件1)中所顯示的二級診斷科目以及衛(wèi)生部后續(xù)頒發(fā)的各個增添診療科目通知中列舉的科室，并在衛(wèi)生行政部門獲取執(zhí)業(yè)同意。編制人數(shù)依據(jù)編制管理部門判斷的人員編制數(shù)。年關(guān)任職員工人數(shù)指當年年關(guān)支付年關(guān)薪資的在崗員工人數(shù)，包含合同聘任制人員，不包含暫時工、離退休人員、走開本單位仍保存勞動關(guān)系的人員和返聘人員。合同聘任制人員年關(guān)單位任職的長久聘任人員。衛(wèi)生技術(shù)人員指年關(guān)單位任職的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、護師、注冊護士、藥劑人員、查驗和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包含專職從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。全院人員總數(shù)包含在編人員、合同聘任制人員、離退休人員、走開本單位仍保存勞動關(guān)系的人員和返聘人員，不包含外包服務(wù)人員。數(shù)據(jù)統(tǒng)計年份全部年份的數(shù)據(jù)均為年關(guān)數(shù)據(jù)。聯(lián)系電話申報單位聯(lián)系人電話。聯(lián)系人申報單位負責申報資料人員。傳真電話申報單位聯(lián)系人傳真電話。通信地址申報單位聯(lián)系人通信地址。法定代表人與執(zhí)業(yè)執(zhí)照上一致。床位/病區(qū)數(shù)目《醫(yī)療機構(gòu)診斷科目名錄》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號文附件1)以及衛(wèi)生部后續(xù)頒發(fā)的各個增添診斷科目通知中所列舉的科目，如骨科有150張床位，分為5個病區(qū)，則記錄為“150/5?！倍墸ɑ蛉墸┡R床科室《醫(yī)療機構(gòu)診斷科目名錄》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號文附件1)以及衛(wèi)生部后續(xù)頒發(fā)的各個增添診斷科目通知中列舉的科室，實際設(shè)置的臨床科室與《名錄》及后續(xù)通知不符者予以說明。門診人次數(shù)病人前來門診，經(jīng)掛號后由門診醫(yī)師診斷及辦理的診斷人次數(shù)。精選資料______________________________________________________________________________________________________________它不受初、復(fù)診的限制。包含一般門診人次和?？茖＜议T診人次，不包含渾身健康檢查人數(shù)、出診和義診人次數(shù)。急診人次數(shù)醫(yī)師在急診室或急診時間內(nèi)診斷的急癥病人人次數(shù)。凡實行掛號費的醫(yī)院必然成立分健全接診登記，按接診登記統(tǒng)計。急診危大病人急救人次數(shù)以實質(zhì)急救人次數(shù)統(tǒng)計。即一個在急診診斷過程中進行了多次急救，按實質(zhì)急救次數(shù)統(tǒng)計。住院人數(shù)指經(jīng)門、急診醫(yī)生初步診斷以為病情需要住院治療，簽發(fā)住院證并辦理住院手續(xù)者；或因為病情緊迫在緊迫狀況下來不急辦理住院手續(xù)直接進入病房補辦住院手續(xù)者均作為住院人數(shù)統(tǒng)計。出院人數(shù)指全部住院后出院的人數(shù)。出院人數(shù)包含“出院病人數(shù)”和“其余人數(shù)”兩部分。出院病人數(shù)指病人住院后經(jīng)醫(yī)生檢查診斷治療而治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡出院的病人數(shù)。年手術(shù)總?cè)藬?shù)住院病人手術(shù)人次數(shù)報告期內(nèi)住院病人有正規(guī)手術(shù)通知單和麻醉單實行的手術(shù)的病人總次數(shù)（包含產(chǎn)科手術(shù)病人數(shù)及外科的去除內(nèi)固定裝置等手術(shù)）。同一病人本次住院治療時期患有同一種疾病或多種疾病實行多次手術(shù)者，按實質(zhì)實行的手術(shù)次數(shù)統(tǒng)計。擇期手術(shù)指手術(shù)時間的早晚不影響療效，可選擇合適的時期實行的手術(shù)，但亦有最合適手術(shù)機會。急診手術(shù)擇期手術(shù)之外的住院手術(shù)。正常產(chǎn)數(shù)妊娠37周至42周（259天至293天），胎兒可以順利從陰道娩出者，包含為防備在自然臨盆時，可能會造成會陰嚴重損害而施行的純真性會陰切開者。手術(shù)產(chǎn)數(shù)不可以自然臨盆，需經(jīng)手術(shù)助產(chǎn)者，如產(chǎn)鉗術(shù)、臀牽引術(shù)、吸引器、人工剝離胎盤、剖宮產(chǎn)（又稱剖腹產(chǎn)）。不包含純真性會陰切開。早產(chǎn)數(shù)妊娠28周至不滿37周（196天至258天）娩出的嬰兒體重小于2500克，身長在46厘米以下者。精選資料______________________________________________________________________________________________________________介入診斷人數(shù)住院病人在住院過程中接受介入方法進行診斷或治療的人數(shù)。床位使用率實質(zhì)占用總床日數(shù)/實質(zhì)開放總床日數(shù)*100%。出院者均勻住院日出院者點用總床日數(shù)/出院人數(shù)。術(shù)前均勻住院日手術(shù)病人術(shù)前實質(zhì)占用總床日數(shù)/手術(shù)出院人數(shù)。每種疾病診斷及人次分過去3年（含申報年份）（依據(jù)ICD-10編碼）。布%每種手術(shù)診斷、級別及人次過去3年（含申報年份）（依據(jù)ICD-9-CM3編碼）。散布%大型儀器設(shè)施營運能力（年50萬元以上設(shè)施（儀器設(shè)施名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)廠家、購買使用人次散布）日期、金額（萬元）、年使用人次。精選資料______________________________________________________________________________________________________________第一部分：醫(yī)療機構(gòu)大體一、醫(yī)療機構(gòu)簡況（表1-1-1）醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期：年月醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)同意證登記號地址?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）市區(qū)（縣）路（街）號電話傳真醫(yī)院網(wǎng)址郵政編碼姓名性別職務(wù)職稱法定代表人電話傳真手機Email醫(yī)院服務(wù)規(guī)劃地域前一次評審時間年月前一次評審結(jié)論級等醫(yī)療機構(gòu)種類綜合?？疲喝恐菩问饺窦w個人股份中外合資（合作）其余：經(jīng)營性質(zhì)政府舉辦非營利性非政府舉辦非營利性營利性管理隸屬關(guān)系手下（管）省自治區(qū)、直轄市屬省轄市里、地轄市屬縣(旗)屬其余：主管單位名稱講課種類大學(xué)直屬隸屬醫(yī)院大學(xué)非直屬隸屬醫(yī)院講課醫(yī)院其余：臨床科室總數(shù)（個）病區(qū)總數(shù)（個）醫(yī)技科室總數(shù)（個）占地面積：m2建筑面積：m2業(yè)務(wù)用房建筑面積m2注：請另附表填寫其余院區(qū)名稱、地址、聯(lián)系方式、開業(yè)時間等信息；近三年醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記更正內(nèi)容和文號。精選資料______________________________________________________________________________________________________________二、醫(yī)院人員狀況（一）醫(yī)院人員基本構(gòu)造（表1-2-1）衛(wèi)生技術(shù)人員專職人員職能部門執(zhí)業(yè)查驗藥師放射工勤（助注冊技師其研究講課管理項目（士技師技術(shù)其余共計理）護士（士他人員人員人員）（士）人員醫(yī)師）編制人員合同人員外/返聘人員正高專業(yè)副高技術(shù)中級職稱初級其余共計精選資料______________________________________________________________________________________________________________（二）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）崗位姓名年紀學(xué)歷職稱辦公電話手機E-Mail醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)臨床科室負責人各職能部門負責人醫(yī)技輔助科室負責人其他精選資料______________________________________________________________________________________________________________注：1.欄目不夠，請自行另附頁。精選資料______________________________________________________________________________________________________________（三）醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其余護理崗位人員配置基本狀況（表1-2-3）2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～時間醫(yī)生護理人員醫(yī)生護理人員醫(yī)生護理人員人員開開開離離離放放放總高中初總高中初職總高中初總高中初職總高中初總高中初職部門數(shù)級床數(shù)級級級數(shù)級級級床數(shù)級級級數(shù)級級級床級級數(shù)級級級人人人病位位位數(shù)數(shù)數(shù)科室數(shù)數(shù)數(shù)區(qū)ICU其急診ICU他重生兒ICU科室精選資料______________________________________________________________________________________________________________急診手術(shù)室重生兒室供應(yīng)室全院注：1.科室欄不夠，請自行另附頁。精選資料______________________________________________________________________________________________________________三、大型醫(yī)療裝備初次配置國務(wù)院衛(wèi)生行政部門審查或醫(yī)院所在省份初次配置單價在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)施（列出品目名稱）（表1-3-1）種類名稱購買臺數(shù)實質(zhì)使用臺數(shù)診治人次/臺/年度甲類初次配置需報省級衛(wèi)生行政部門審查的大型醫(yī)用設(shè)施（列出品目名稱）（表1-3-2）種類名稱購買臺數(shù)實質(zhì)使用臺數(shù)診治人次/臺/年度乙類其余大型醫(yī)療設(shè)施（表1-3-3）列表中多半不是大型醫(yī)療設(shè)施，呼吸機算大型，醫(yī)院大型可多了種類名稱購買臺數(shù)供應(yīng)服務(wù)臺數(shù)診治病人數(shù)目/臺/年度其余注：欄目不夠請自行增添精選資料______________________________________________________________________________________________________________五、醫(yī)院樓層散布平面圖（另附頁）（放前面基本狀況）六、醫(yī)院組織構(gòu)造圖精選資料______________________________________________________________________________________________________________分類全院臨床科室（診療科目）

第二部分：醫(yī)院業(yè)務(wù)管理一、工作量與工作效率（一）科室設(shè)置與住院工作量（表2-1-1）2009.1.1～2010.1.1～能否均勻住院病住院病工作量出院者均勻病病床使床位人手術(shù)均勻開出院者均勻病病床使床位人手術(shù)要點設(shè)置開放出院設(shè)置出院學(xué)科床位床位人數(shù)均勻床工作用率周轉(zhuǎn)人次數(shù)放床位人數(shù)均勻床工作用率周轉(zhuǎn)人次數(shù)(%)床位(%)數(shù)住院日日次數(shù)數(shù)住院日日次數(shù)9.94211742.77628.63598.41.815552319.9.789696537.804806856306005500000707胸外科421381031311635.58211.424210.37.39914.5.30694.64.65.379766732311728泌尿外科38335普外一科6287.847.221607.447.2210496.06090.652556531.9522751.29843598普外二科

2011.1.1～住院設(shè)置均勻開出院出院者均勻病病床使床位病人放床位均勻床工作用率周轉(zhuǎn)手術(shù)床位人數(shù)數(shù)住院日日(%)次數(shù)人次數(shù)127032295441411.331032.7451.74549475.8207893549.83749.18.3301.440931030433514207.898.44.5459.151954098467445178.73392.39.1精選資料______________________________________________________________________________________________________________55865.802071998352371036361810.31.6033.3941311.98.30.96.6010.3.20.68腦外科60940.54538726.768.5545768022087030752602001549215.3187.20.7骨一科19.9540361054585665861614.26.6727.116631116514.0.7060667.18798097.8545131612.53524949515.86.21.0095.13骨二科545313327717253142313681.1241010.65.22.1336.56.28.5婦科223.79405545563562929541836325.950.12428581.56588.508015580610258329.19.126255.970.43.7產(chǎn)科3355.45.627.0339492060405028828186917314.7052.18742057.39714.521432.119314012.4.9171.42.8老干部科14364.77917.9210305560649.094136180593921353610242019.46.4898.50.114198.242.252457.26.50.49心內(nèi)科45332.9188379.243840545591578.855231638177精選資料______________________________________________________________________________________________________________神經(jīng)內(nèi)科141311.3392.29.435364523288.0604051611.96.30.5811.99.32.5551.6552.3837101558753465001287341311.30.51564.62.63神經(jīng)內(nèi)外科1458761825956422411132760.11771.496.365.7兒科397.3454.23.419762.0718533138608135121312127.795.43.428.458.25.28610.85.31.280.1482.343.14感染科82689228181727289108004179188335235313197.098.49.316.296.55.4196.987.44.7398.4393.0997.8呼消科94922121969724945946093186973570457.34712964.46.72878.45.394772.89907.75眼科10.55355084227643784428.04713160.47.03082.45.3118.6591637.4耳科779.79911.63.62.6833.434396556302063310703469.73289.35.310.1747.17.7口腔科22706.5223.519345275095350700003301211.4512442.337111.371034.6941211.3699.32.7綜合內(nèi)科074115.8.893372361.01.6624094324.280353470精選資料中醫(yī)科重癥科

______________________________________________________________________________________________________________7835815617.246794.649.1.16360045001105.485.23.6.3361650029141精選資料______________________________________________________________________________________________________________能否工作量要點設(shè)置分類學(xué)科床位臨床科室（診療科目重癥醫(yī)學(xué)（ICU））急診ICU重生兒ICU特需服務(wù)急診留觀干部保健床位

2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～均勻開出院者均勻病床位住院病均勻開出院者均勻病床位住院病均勻開出院者均勻病床位住院病出院病床使設(shè)置出院病床使設(shè)置出院病床使放床位均勻床工作周轉(zhuǎn)人手術(shù)放床位均勻床工作周轉(zhuǎn)人手術(shù)放床位均勻床工作周轉(zhuǎn)人手術(shù)人數(shù)用率(%)床位人數(shù)用率(%)床位人數(shù)用率(%)數(shù)住院日日次數(shù)人次數(shù)數(shù)住院日日次數(shù)人次數(shù)數(shù)住院日日次數(shù)人次數(shù)注：1.臨床科室欄不夠，請自行增添。專業(yè)科目是國家或省級要點學(xué)科者，請在欄目中注明。綜合ICU包含依據(jù)《衛(wèi)生部對于在"醫(yī)療機構(gòu)診斷科目名錄"中增添“重癥醫(yī)學(xué)科”診斷科目的通知》中依據(jù)一級診斷科目設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科。4.請另附表列舉評審前3年年度住院患者前30位疾病名稱、數(shù)目、占總住院患者出院人次比率（%）。精選資料______________________________________________________________________________________________________________（二）住院患者占比位于前30位的疾病名稱、數(shù)和占總住院患者出院人次比率（%）（表2-1-2）時間占總住院患者出排序病名數(shù)目2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～院人次比率1惡性腫瘤化療320107097711614.2282支氣管肺炎300100610599393.9543急性支氣管炎2147796627022.8234頭部外傷2125887787562.7925多發(fā)性腦梗死1754525357682.3156慢性支氣管炎1565105644902.06急性發(fā)生47冠狀動脈粥樣1455984524021.91硬化心臟病28無指征剖腹產(chǎn)1395194554171.83臨盆19頭位安產(chǎn)1264594533531.66510腦梗死1214213244741.60911腎臟透析2673845221.54(CAPD）狀態(tài)117精選資料______________________________________________________________________________________________________________312手足口病1146072642781.51913急性闌尾炎伴1122484274521.48腹膜炎714椎-基底動脈供1102823234951.45血不足015急性扁桃體炎9642173084391.2716子宮圓滑肌瘤9252872823561.2217肺部感染8493022782691.1218胎膜早破8472292713471.1119不堅固型心絞1642793621.06痛80520高血壓Ⅲ7842852572421.0321肝炎后肝硬變7802322852631.0322腹股溝斜疝（單1902302310.86側(cè)）65123非胰島素依靠1841153400.84型糖尿病63924上消化道出血5941772211960.7825胎兒宮內(nèi)窘?jīng)r5761551772440.7626妊娠歸并巨大1431352710.72兒54927前一次手術(shù)后子1461742110.70精選資料______________________________________________________________________________________________________________宮瘢痕53128手術(shù)后對癥治1431562170.68療51629基底節(jié)出血1621571810.6650030結(jié)節(jié)性甲狀腺1341212050.60腺腫460精選資料______________________________________________________________________________________________________________（三）工作量（表2-1-3）2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～項目需說明問題1.門診年門診人次（人次）441023453815532664工作量工作日門診（人次）節(jié)假日及夜間門診（人次）特需門診人次（人次）健康體檢人次（人次）年門診手術(shù)例數(shù)（人次）2.急診急診人次（人次）617856741362601工作量留觀人次（人次）2918209436急診手術(shù)例次（人次）3.健康體檢年健康體檢人次（人次）46323507245084.住院住院患者出院2周再住院例數(shù)工作量住院患者出院1月內(nèi)再住院例數(shù)5.臨盆自然臨盆156814341626剖宮產(chǎn)4954703676.麻醉麻醉總例數(shù)(麻醉醫(yī)師實行)麻醉醫(yī)師實行鎮(zhèn)痛治療例數(shù)麻醉醫(yī)師實行心肺復(fù)蘇治療例數(shù)7.血液透析血液透析（人次）2803985468.住院年度疾病診斷種類（依據(jù)ICD-10153515451695工作效率編碼）年手術(shù)科室出院患者手術(shù)總例數(shù)占手術(shù)科室出院病人總例數(shù)（四）醫(yī)技科室服務(wù)項目總量（表2-1-4）科室2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～精選資料______________________________________________________________________________________________________________醫(yī)技科室基本科目及專業(yè)執(zhí)業(yè)＜3年科目1、2、3、4、5、6、7、8、注：1.科室欄不夠，請自行另附頁。、醫(yī)技科室的工作量填報依據(jù)衛(wèi)生部的年度報表填寫，如病理科填寫細胞、冰凍等，影像科包含CT/MR/DR等精選資料______________________________________________________________________________________________________________（五）要點實驗室或質(zhì)控中心及服務(wù)工作量（表2-1-5）2009.1.1～～2011.1.1～要點實驗室服務(wù)項目工作量服務(wù)項目工作量服務(wù)項目工作量國家級1、2、3、4、省級、、、省級質(zhì)控中心*、、、注：1.科室欄不夠，請自行另附頁。質(zhì)控中心展動工作包含：肩負培訓(xùn)、檢查項目次數(shù)，覆蓋機構(gòu)數(shù)目，人群數(shù)或病例數(shù)。精選資料______________________________________________________________________________________________________________二、治療質(zhì)量（表2-2-1）2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～項目需說明問題手術(shù)冰凍與白臘診斷吻合率（%）惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷吻合率（%）住院患者死亡例數(shù)（例）手術(shù)后死亡例數(shù)（例）麻醉原由致死例數(shù)重生兒死亡例數(shù)（例）十八個要點疾病死亡例數(shù)（占總死亡%）十八個要點手術(shù)死亡例數(shù)（占總死亡%）單病種死亡例數(shù)（占總死亡%）孕產(chǎn)婦死亡例數(shù)（占孕產(chǎn)婦例數(shù)%）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)急診科危重急救例數(shù)（例）此中：死亡例數(shù)（例）醫(yī)院感染現(xiàn)患率（%）I類手術(shù)切口例數(shù)類手術(shù)切口醫(yī)院感染例數(shù)（占總醫(yī)院感染例數(shù)%）醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的種類年度輸血總?cè)舜危?00ml/次）年度輸血總?cè)舜危ㄐ海?00ml/次）年度一次輸血≥2000ml（例數(shù)）年度實行張開自體輸血（例數(shù)）注：1.十八個要點疾病拜見衛(wèi)生部辦公廳對于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實行細則（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號）（以下簡稱評審標準）第七章第二節(jié)第二項監(jiān)測指標第一條中列舉的十八精選資料______________________________________________________________________________________________________________種要點疾病及ＩＣＤ10編碼。十八個要點手術(shù)拜見評審標準第七章第二節(jié)第二項監(jiān)測指標第二條中列舉的十八類手術(shù)及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3編。單病種拜見評審標準第七章第三節(jié)中列舉的單病種。精選資料______________________________________________________________________________________________________________三、年度醫(yī)院主要財務(wù)指標（單位：萬元）（一）收入與支出狀況（表2-3-1）2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～需說明項目數(shù)額占總數(shù)數(shù)額占總數(shù)數(shù)額占總數(shù)問題（萬元）比率％（萬元）比率％（萬元）比率％收入總數(shù)醫(yī)保門診收入公醫(yī)自費其余醫(yī)保急診收入公醫(yī)自費醫(yī)醫(yī)療其余院收醫(yī)保收入公醫(yī)入住院收入自費其余特需醫(yī)療收入藥品收入醫(yī)用資料收入檢查查查收入財政補貼收入其捐獻收入他其余收入支出總數(shù)總數(shù)醫(yī)生醫(yī)員工勞務(wù)福其護理人員院利支出中醫(yī)技人員支行政后勤出人材培育支出管理開銷藥品支出精選資料______________________________________________________________________________________________________________醫(yī)用資料支出其余支出精選資料（二）財產(chǎn)與欠債狀況（表______________________________________________________________________________________________________________2-3-2）～～～項目需說明問題財產(chǎn)總數(shù)土地、建筑固定財產(chǎn)醫(yī)療設(shè)施其余設(shè)施醫(yī)其余固定財產(chǎn)院現(xiàn)金與存款總短期投資資出院病人欠費產(chǎn)流動財產(chǎn)醫(yī)療事故支出醫(yī)保公醫(yī)欠費其余流動財產(chǎn)長久投資與基金醫(yī)欠債總數(shù)院銀行貸款流動欠債總對付賬款、開銷負長久欠債債其余欠債財產(chǎn)欠債率流動比率速動比率年損失年結(jié)余注：1.流動比率=(流動財產(chǎn)÷流動欠債)×100%2.欠債比率=(欠債總數(shù)÷財產(chǎn)總數(shù))×100%3.流動財產(chǎn)：系指現(xiàn)金、銀行存款、短期投資、應(yīng)收單據(jù)、應(yīng)收帳款、存貨、短期預(yù)支開銷及其余合理預(yù)期在1年或一營業(yè)周期（自投入現(xiàn)金、購買原料、制成產(chǎn)品、銷售產(chǎn)品、再回收現(xiàn)金之程序，Operatingcycle）可以變換為現(xiàn)金、銷售或耗用之財產(chǎn)。4.流動欠債：系指預(yù)期須動用流動財產(chǎn)或產(chǎn)生新的流動欠債償還之欠債，平常包含銀行借錢、銀行透支、對付單據(jù)、對付帳款、對付開銷、預(yù)收利潤、對付所得稅等。精選資料______________________________________________________________________________________________________________5.欠債總數(shù)：系指流動欠債、長久欠債（系指在下一年度或下一營業(yè)周期不用動用流動財產(chǎn)，亦不必產(chǎn)生新的流動欠債加以償還之債務(wù)）、其余欠債（或稱遞延貸項（deferredcredits），凡不屬于流動及長久欠債者稱之）之總和。6.財產(chǎn)總數(shù)：系指流動財產(chǎn)、投資及基金（以獲取財務(wù)或營業(yè)上之利益為目的，非供營業(yè)直接使用而擬長久擁有之投資，及為供特定用途所積累或提撥之基金）、固定財產(chǎn)（系指有實體存在，供營業(yè)使用而不以銷售為目的且使用年限超出1年以上之財產(chǎn)，平常包含土地、建筑物、機器、其余設(shè)施及自然資源等）、無形財產(chǎn)（系指供營業(yè)使用，有經(jīng)濟效益但無實體存在的經(jīng)濟資源，如專利權(quán)、開辦費、商譽等）、遞延借項（即遞延開銷，系指長久預(yù)支款或一項支出，其預(yù)期效益超出1年以上者）、其余財產(chǎn)（除遞延借項外，凡無合適項目可歸屬之財產(chǎn)屬之）。精選資料______________________________________________________________________________________________________________（三）單位開銷統(tǒng)計（表2-3-3）2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～項目需說明問題均勻每床日開銷（元/床日）治療費均勻每出院人次開銷藥費（元/人次）其余開銷治療費均勻每門（急）診人次開銷藥費（元/人次）其余開銷醫(yī)療收入/百元固定財產(chǎn)業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入精選資料______________________________________________________________________________________________________________四、科研成就（有數(shù)字的應(yīng)附詳盡列表予以說明）（表2-4-1）2007.1.1～2008.1.1～2010.1.1～2011.1.1～2009.1.1～項目1國內(nèi)論文數(shù)ＩＳＳＮ(篇)國內(nèi)論文被引用次數(shù)(次)ＳＣＩ收錄論文數(shù)/每百張開放床位主持國家級重要科研項目（項）主持國家級一般科研項目（項）肩負與完成國家科研課題數(shù)/每百張開放床位主持省級要點科研項目（項）主持省級一般科研項目（項）主持省衛(wèi)生廳局級科研項目（項）肩負與完成省級科研課題數(shù)/每百張開放床位國家級科研基金額度（萬元）省級科研基金額度（萬元）局級科研基金額度（萬元）獲取國家科研基金額度/每百張開放床位獲取省級科研基金額度/每百張開放床位國家級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項）省（部）級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項）廳局級獎項（項）一等獎（項）精選資料______________________________________________________________________________________________________________二等獎（項）三等獎（項）申請發(fā)明專利（項）獲取發(fā)明專利（項）精選資料______________________________________________________________________________________________________________五、臨床講課（評審前五年，有數(shù)字應(yīng)附詳盡列表予以說明）（表2-5-1）2007.1.1～2008.1.1～2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～項目住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員人數(shù)本科學(xué)生獲取學(xué)士學(xué)位人數(shù)研究生獲取臨床碩士學(xué)位人數(shù)研究生獲取臨床博士學(xué)位人數(shù)供應(yīng)博士后學(xué)科總量全院可接受深造專業(yè)此中縣醫(yī)院深造生專業(yè)深造生總?cè)藬?shù)此中縣醫(yī)院深造生人數(shù)主編高等學(xué)校教材（教科書）（本）列入國家科技部和教育部的培育計劃（人）列入衛(wèi)生部、省科委、省教委培養(yǎng)計劃（人）列入省衛(wèi)生廳局的人材培育計劃（人）國家級臨床醫(yī)學(xué)中心數(shù)（個）國家級臨床要點專科數(shù)（個）（衛(wèi)生部授與）國家級臨床要點學(xué)（專）科數(shù)（個）（非衛(wèi)生部授與）省級臨床醫(yī)學(xué)中心數(shù)（個）省醫(yī)學(xué)臨床要點學(xué)（專）科數(shù)（個）國家級專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心數(shù)（個）省級專業(yè)技術(shù)質(zhì)量控制中心數(shù)（個）國家藥物臨床試驗機構(gòu)（基地）數(shù)國家級或省級的實驗室數(shù)精選資料______________________________________________________________________________________________________________六、滿意度檢查（表2-6-1）醫(yī)院有無進行病人或家眷和醫(yī)院員工滿意度檢查？有按期檢查請?zhí)顚懴卤頇z查2009.1.1～2010.1.1～2011.1.1～整體滿整體滿整體滿對象不滿意問題不滿意問題不滿意問題意度意度意度患者或家眷員工注：填寫最不滿意前三項問題精選資料______________________________________________________________________________________________________________醫(yī)院自評報告及填寫要求一、醫(yī)院填寫自評報告時要仔細、正確、真切，無故弄玄虛、瞞報，保證各樣信息質(zhì)量及信息一致性。二、對所報項目出現(xiàn)邏輯錯誤或顯然虛假或相同信息在不一樣樣樣項目欄內(nèi)填報出不一樣樣樣結(jié)果，全部需要用此信息議論的項目均為不合格辦理。三、評審表格填寫說明及EDCBA所代表含義：E：不合用或衛(wèi)生行政部門限制項目或未張開但有衛(wèi)生行政部門書面同意項目或?qū)W科D：未達到C條款中所要求項目C：達到C條款中全部項目B：達到C、B條款全部項目A：達到C、B、A條款中全部項目四、評審表各欄目填寫要求1、序號欄：與評審標準條款一致，要一一對應(yīng)進行自查。2、自評欄：全部條款均應(yīng)賞賜E、D、C、B、A議論，不得有空項。3、簡要說明欄目：經(jīng)過頻頻核對后，對該條款最后被評為D、A、E要賞賜詳盡簡要說明。4、需要特別說明問題欄：設(shè)在本章節(jié)最后，如某些問題需要進行特別說明，請注明待說明條款序號，在序號后邊對該問題進行詳盡論述，如：（1）條款中某些表述或鑒別標準與新出臺的法律法例相悖或不一樣樣樣；（2）某些問題或成績特別突出，在當?shù)赜蛞灾氯珖鴮a(chǎn)生影響；（3）其余特別需要說明的問題。精選資料______________________________________________________________________________________________________________五、特別注意問題1、醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)吻合衛(wèi)生行政部門所宣告或更新的學(xué)科必要基本設(shè)置標準，對缺失的基本科室或服務(wù)項目應(yīng)有書面說明并吻合省級衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生地域規(guī)劃要求。2、現(xiàn)場檢查時期所覆蓋科室以醫(yī)院執(zhí)業(yè)同意登記為基礎(chǔ)：1）評審標準中有，而執(zhí)業(yè)同意登記上沒有的非必要設(shè)置科室，評審標準明確注明“可選”的科室，該節(jié)的全部條款可以不在審查范圍中，如精神科、高壓氧科等；2）標準中有要求，而執(zhí)業(yè)同意登記上缺失的必要科室，且不吻合國家有關(guān)規(guī)定或許不吻合衛(wèi)生行政部門擬定的衛(wèi)生地域規(guī)劃要求的，該節(jié)判斷為不合格。3）標準中有要求且執(zhí)業(yè)同意登記也有的科室，但實質(zhì)科室設(shè)置不吻合標準的，可比較標準各個條款評審等。[例子1]——醫(yī)院自評報告模板（醫(yī)院提交給衛(wèi)生行政部門部分）評審醫(yī)院：XXX醫(yī)院評審日期：序號自果需要明D需要予明A需要予明??(★)C需要予明(核心條款★)??E需要予明醫(yī)院填表人：（署名）醫(yī)院核對人：（署名）精選資料______________________________________________________________________________________________________________[例子2]——醫(yī)院自評報告模板（由衛(wèi)生廳供應(yīng)給評審員使用）評審醫(yī)院：XXX醫(yī)院評審日期：序號自果果需要明BD需要予明（最果將D）AB需要予明（自與不一樣樣樣的）??CB需要予明(核心條款★)（全部核心條款）??評審組長：（署名）評審員：（署名）第一章堅持醫(yī)院公益性醫(yī)院：:年月日一、醫(yī)院置、功能和任吻合地域生劃和醫(yī)機構(gòu)置劃的定位和要求序號自果要明二、醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)科學(xué)范序號自果要明精選資料______________________________________________________________________________________________________________三、肩負公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)序號自評結(jié)果簡要說明1.3.1.1★1.3.2,11.3.4.1★四、應(yīng)急管理序號自評結(jié)果簡要說明1.4.2.1★1.4.3.1★1.4.3.2★五、臨床醫(yī)學(xué)教育序號自評結(jié)果簡要說明六、科研及其成就實行序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________需要特別說明問題（請注明條款序號）精選資料______________________________________________________________________________________________________________評審組長：（署名）評審員：（署名）第二章醫(yī)院服務(wù)評審醫(yī)院：評審時間:年月日一、預(yù)定診斷服務(wù)序號自評結(jié)果簡要說明二、門診流程管理序號自評結(jié)果簡要說明三、急診綠色通道管理序號自評結(jié)果簡要說明2.3.2.1★2.3.2.2★四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理序號自評結(jié)果簡要說明六、患者的合法權(quán)益序號自評結(jié)果簡要說明2.6.1.1★七、投訴管理序號自評結(jié)果簡要說明2.7.1.1★2.7.1.2★八、就診環(huán)境管理序號自評結(jié)果簡要說明需要特別說明問題（請注明條款序號）精選資料______________________________________________________________________________________________________________評審組長：（署名）評審員：（署名）第三章患者安全評審醫(yī)院：評審時間:年月日精選資料______________________________________________________________________________________________________________一、確定核對制度，鑒別患者身份序號自評結(jié)果簡要說明3.1.2.1★二、確定在特別狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效交流的程序、步驟序號自評結(jié)果簡要說明三、確定手術(shù)安全核查制度，防備手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤序號自評結(jié)果簡要說明3.3.3.1★四、履行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求序號自評結(jié)果簡要說明五、特別藥物的管理，提升用藥安全序號自評結(jié)果簡要說明六、臨床“緊迫值”報告制度序號自評結(jié)果簡要說明3.6.2.1★七、防備與減少患者摔倒、墜床等不測事件發(fā)生序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________八、防備與減少患者壓瘡發(fā)生序號自評結(jié)果簡要說明九、堅固辦理醫(yī)療安全（不良）事件序號自評結(jié)果簡要說明3.9.1.1★十、患者參加醫(yī)療安全序號自評結(jié)果簡要說明需要特別說明問題（請注明條款序號）精選資料______________________________________________________________________________________________________________評審組長：（署名）評審員：（署名）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改良評審醫(yī)院：評審時間:年月日一、質(zhì)量與安全管理組織序號自評結(jié)果簡要說明二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改良精選資料______________________________________________________________________________________________________________序號自評結(jié)果簡要說明三、醫(yī)療技術(shù)管理序號自評結(jié)果簡要說明4.3.5.1★4.3.5.2★四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明五、住院診斷管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________六、手術(shù)治療管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________4.6.8.2★4.6.8.3★七、麻醉管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明4.7.5.1★4.7.5.2★八、急診科管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________4.8.4.3★九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明★★4.9.2.1★十、感染性疾病管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明十一、中醫(yī)管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________十二、痊愈治療管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明十三、悲傷治療管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明十四、精神科疾病的管理與連續(xù)改良（可選）序號自評結(jié)果簡要說明十五、藥事和藥物使用管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________4.15.5.1★4.15.5.2★4.15.5.3★4.15.5.4★4.15.6.1★4.15.6.2★十六、臨床查驗管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________十七、病理管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________十八、醫(yī)學(xué)影像管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明十九、輸血管理與連續(xù)改良序號自評結(jié)果簡要說明精選資料______________________________________________________________________________________________________________4.19.4.3★4.19.5.1★4.19.5.2★4.19.5.4★二十