病情觀察及危重病人的搶救和護(hù)理【心血管內(nèi)科】摘要

如何做好病情觀察及應(yīng)急處理

心內(nèi)科姜玉紅護(hù)士的職責(zé)?衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知?中明確指出：護(hù)士對(duì)住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反響；對(duì)不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。。病情觀察觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定適宜的護(hù)理措施。觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、開展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到病癥，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。病情觀察的意義包括以下幾個(gè)方面：可以為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)可以有助于判斷疾病的開展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)可以及時(shí)了解治療效果和用藥反響可以有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺(jué)間接觀察法詢問(wèn)思考視診：最根本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。視診可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況等；從患者入院直至出院，通過(guò)連續(xù)或間斷的觀察，可以了解患者的意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量，以及患者與疾病相關(guān)的病癥、體征等一系列情況，并隨時(shí)注意觀察患者的反響及表情變化，以便及時(shí)調(diào)整觀察重點(diǎn)。聽診：利用耳直接或借助聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)局部發(fā)出的聲音，分析判斷聲音所代表的不同含義。通過(guò)耳直接聽到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的不同聲音、音調(diào)，發(fā)生持續(xù)的時(shí)間，劇烈的程度以及聲音的改變來(lái)分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。如用觸覺(jué)來(lái)了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。叩診：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽到的音響特點(diǎn)來(lái)了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無(wú)腹水及腹水的量等。嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)區(qū)分患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法?；颊叩臍馕犊梢詠?lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。對(duì)患者的觀察除以上五種方法外，還可以通過(guò)與醫(yī)生、家屬、親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息，到達(dá)對(duì)患者疾病全面、細(xì)致觀察的目的。病情觀察的內(nèi)容▲一般情況的觀察；▲生命體征的觀察；▲意識(shí)狀態(tài)的觀察；▲瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。

一般情況的觀察

飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)皮膚與粘膜發(fā)育與體型

生命體征的觀察脈搏呼吸血壓體溫體溫

〔Temperature〕體溫，應(yīng)觀察溫度上下、熱型及其伴隨病癥。假設(shè)體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。脈搏

〔Pulse〕脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。

呼吸

〔Breathe〕呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓

〔Bloodpressure〕應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。假設(shè)舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識(shí)障礙伴隨病癥與生命體征、營(yíng)養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血?dú)夥治鲋档淖兓?。病情觀察的內(nèi)容瞳孔1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形狀3、對(duì)光反響病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其本卷須知，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反響。如何做好病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作者的重要根本功。病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，?？山o診斷提供有力依據(jù)和得到及時(shí)搶救。做好病情觀察，必須有高度的責(zé)任感，熟練掌握本專科知識(shí)，了解診斷新技術(shù)(如心電監(jiān)護(hù))。而且要熟練掌握急救技術(shù)操作(如心肺復(fù)蘇術(shù))，才能使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)該做到“五勤〞勤巡視勤視察勤詢問(wèn)勤思考勤記錄如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)敏、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒错憽Ｈ绾螠?zhǔn)確觀察病情護(hù)士必須具備：廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；一絲不茍、高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；敬畏生命之心，關(guān)愛病人之情。臨床案例介紹〔1〕

例1：患者，男性，64歲?；继悄虿?0余年，合并冠心病、高血壓3年。長(zhǎng)期覺(jué)胸悶，心前區(qū)重壓感，服消心痛可緩解，住院第3天清晨解大便后突覺(jué)氣促，胸悶加重，但無(wú)心前區(qū)疼痛，有一過(guò)性暈厥、冷汗，脈搏細(xì)弱，心率100次/分，血壓110/70mmHg，入院時(shí)血壓180/100mmHg。病人血壓突然下降，有否急性心肌堵塞的可能?立即給病人做了心電圖，證實(shí)是急性前壁心肌堵塞。經(jīng)抗心衰、抗休克處理后病情好轉(zhuǎn)。

體會(huì)-認(rèn)真細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化

體會(huì)：急性心肌堵塞患者，大多數(shù)有心前區(qū)劇痛，此例屬無(wú)痛性心肌堵塞。表現(xiàn)為血壓下降、暈厥及心功能不全，假設(shè)不熟悉心肌堵塞的病情觀察，極易漏診。尤其糖尿病患者，無(wú)痛性心肌堵塞發(fā)生率較高，其原因是糖尿病引起冠狀動(dòng)脈小分支有廣泛微血管病變，側(cè)支循環(huán)不好，心肌處于低氧狀態(tài)，一旦冠狀動(dòng)脈閉塞，心肌驟然缺血，而無(wú)足夠代謝產(chǎn)物釋放，故不引起疼痛。因此，對(duì)老年糖尿病患者，突然出現(xiàn)暈厥，休克，心衰，胃腸道病癥者，又不能用其它原因解釋，應(yīng)警惕急性心肌堵塞，立即做心電圖及酶譜檢查，便于及時(shí)診斷和處理。

臨床案例介紹〔2〕

例2：患者，男性，50歲?；几斡不?0年。病人消瘦，黃疸。腹水，腹壁靜脈曲張，入院第2日下午1時(shí)，感上腹部不適，惡心、煩躁、冷汗、手足冰冷、脈搏細(xì)弱120次/分?？紤]此患者有上消化道出血的可能，測(cè)血壓80/50mmHg(原120/70mmHg)，在通知值班醫(yī)生的同時(shí)主動(dòng)抽血，急查血型和配血，備好三腔管，立即建立靜脈通道，15分鐘后，患者突然嘔出鮮紅色血約500毫升，經(jīng)輸血及放置三腔管壓迫止血等搶救措施，病人轉(zhuǎn)危為安。

體會(huì)--重點(diǎn)觀察危重患者，主動(dòng)做好搶救準(zhǔn)備

體會(huì)：內(nèi)科危重病人出現(xiàn)休克、大出血、急性心衰、呼吸衰竭等臨床危癥，病情變化迅速，應(yīng)是病情觀察的重點(diǎn)。應(yīng)做到：(1)對(duì)危重患者的診斷、病情應(yīng)有充分了解，要預(yù)料到病情變化的可能性，準(zhǔn)備好相應(yīng)的搶救器材和藥品。(2)密切觀察善于發(fā)現(xiàn)病情惡化的信息，及時(shí)判斷、協(xié)助醫(yī)生處理。

臨床案例介紹〔3〕例3：患者，女性，68歲，患冠心病，心衰合并心房纖顫，心率130次/分。入院后服地高辛0.25mg，每日1次。服藥第7日夜間，患者自訴惡心，嘔吐3次，乏力，胸悶，脈搏60次/分，律整，心律齊與脈搏一致，當(dāng)時(shí)考慮患者心律雖有可能轉(zhuǎn)為竇性，但在服用洋地黃過(guò)程中心衰未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)疑是洋地黃中毒。當(dāng)即與醫(yī)生聯(lián)系做心電圖，證實(shí)為非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，確為洋地黃中毒。立即停服地高辛，經(jīng)補(bǔ)鉀，服苯妥英鈉和血管擴(kuò)張藥治療，病情好轉(zhuǎn)。

體會(huì)--注意治療反響，正確妥善處理體會(huì)：冠心病患者由于心肌缺氧，對(duì)洋地黃耐受性差，易發(fā)生中毒。在服洋地黃過(guò)程中，凡出現(xiàn)新的心律改變，就應(yīng)想到有中毒的可能。頻繁室性早搏，I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速等，是洋地黃中毒常見的心電圖表現(xiàn)，中毒還常合并黃視和胃腸道病癥。心哀服用洋地黃類藥的病人，是病情觀察的重點(diǎn)，一旦出現(xiàn)中毒應(yīng)及時(shí)處理。在內(nèi)科系統(tǒng)常用藥物中，如降壓藥、降血糖藥、利尿藥及抗心律失常藥等，也易引起不良反響，應(yīng)密切觀察。

臨床案例介紹〔4〕

例4：患者，女性，45歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心衰Ⅲ度。入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療，病情未見好轉(zhuǎn)，住院第10天夜間12點(diǎn)睡眠醒來(lái)，突然感心慌、胸悶，即給輸氧，此時(shí)患者突然意識(shí)喪失，聽診心跳停止，隨即呼吸停止。當(dāng)場(chǎng)將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸，同時(shí)請(qǐng)輕患者協(xié)助找醫(yī)生，2分鐘后患者心跳恢復(fù)，5分鐘后呼吸恢復(fù)，醫(yī)生到后繼續(xù)穩(wěn)固治療，患者意識(shí)恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

體會(huì)--遇到病情突變，當(dāng)機(jī)立斷搶救

體會(huì)：器質(zhì)性心臟病病人，尤其合并嚴(yán)重心衰或傳導(dǎo)阻滯者，可能發(fā)生心跳驟停，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此應(yīng)有足夠警惕。心臟驟停后，能否及時(shí)搶救是成敗的關(guān)鍵，遇到緊急情況，在醫(yī)生未到場(chǎng)前，要沉著冷靜，爭(zhēng)取救治時(shí)機(jī)，盡力挽救病人生命。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合有預(yù)見性地做好搶救前的準(zhǔn)備工作；假設(shè)條件允許應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至搶救房間，密切觀察患者的生命體征以及病情變化；當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者表情以及面色異常、雙目凝視甚至是呼之不應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即安置患者于平臥位，判斷患者是否有心跳呼吸。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。到達(dá)的人員，首先將氧氣、呼吸囊給患者接上，墊好按壓板，將除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等連接并準(zhǔn)備好，根據(jù)情況進(jìn)行除顫