餐飲許可現(xiàn)場驗收申請表

餐飲許可現(xiàn)場驗收申請表-標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII深圳市餐飲服務(wù)單位現(xiàn)場驗收申請表□新建□改擴(kuò)建□延續(xù)□變更許可項目□是□否同時提交許可申請材料申請單位：申請日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：深圳市市場監(jiān)督管理局制填寫說明1、申請表要按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項填寫或選擇，不要漏項；用黑色、藍(lán)色鋼筆或簽字筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得隨意涂改；如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。2、“單位名稱”按營業(yè)執(zhí)照、名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書、法人證書或原餐飲服務(wù)許可證名稱填寫。“申請日期”填寫在窗口提出申請的日期。3、“詳細(xì)地址”填寫準(zhǔn)確，精確填寫道路名稱、門牌號碼、樓宇名稱和樓層。4、經(jīng)營場所面積：是指與食品加工經(jīng)營直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、就餐場所面積和非食品處理區(qū)面積（指辦公室、更衣場所、門廳、大堂休息廳、歌舞臺、非食品庫房、衛(wèi)生間等非直接處理食品的區(qū)域）。就餐場所面積：指供消費者就餐的場所（包括大廳及房間）。食品處理區(qū)面積：包括粗加工、切配、烹飪、備餐、專間、消洗消毒場所和食品庫房。切配烹飪場所面積：指切配和烹飪場所面積之和。5、“餐具消毒方式”中的“集中消毒”是指委托有資質(zhì)的餐具集中消毒單位進(jìn)行消毒。6、申報最大供餐人數(shù)（份數(shù)）：是指一餐能提供最大用餐的人數(shù)，不等于座位數(shù)，集體用餐配送單位填寫一餐能配送的最大份數(shù)。7、 類別說明：特大型餐館：指加工經(jīng)營場所使用面積在3000m2以上（不含3000mJ,或者就餐座位數(shù)在1000座以上（不含1000座）的餐館。大型餐館：指加工經(jīng)營場所使用面積在500?3000m?（不含500m2,含3000mJ,或者就餐座位數(shù)在250?1000座（不含250座，含1000座）的餐館。中型餐館：指加工經(jīng)營場所使用面積在150?500m?（不含150m?,含500mJ,或者就餐座位數(shù)在75?250座（不含75座，含250座）的餐館。小型餐館：指加工經(jīng)營場所使用面積在150m?以下（含150mJ,或者就餐座位數(shù)在75座以下（含75座）的餐館?？觳偷辏褐敢约屑庸づ渌?、當(dāng)場分餐食用并快速提供就餐服務(wù)為主要加工供應(yīng)形式的提供者。小吃店：指以點心、小吃為主要經(jīng)營項目的提供者。飲品店：指以供應(yīng)酒類、咖啡、茶水或者飲料為主的提供者。甜品站：指餐飲服務(wù)提供者在其餐飲主店經(jīng)營場所內(nèi)或附近開設(shè),具有固定經(jīng)營場所,直接銷售或經(jīng)簡單加工制作后銷售由餐飲主店配送的以冰激凌、飲料、甜品為主的食品的附屬店面。食堂：指設(shè)于機(jī)關(guān)、學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）、企事業(yè)單位、建筑工地等地點（場所）,供應(yīng)內(nèi)部職工、學(xué)生等就餐的提供者。集體用餐配送單位：指根據(jù)集體服務(wù)對象訂購要求,集中加工、分送食品但不提供就餐場所的提供者。中央廚房：指由餐飲連鎖企業(yè)建立的,具有獨立場所及設(shè)施設(shè)備,集中完成食品成品或半成品加工制作,并直接配送給餐飲服務(wù)單位的提供者。燒鹵熟食店指現(xiàn)場制作并向消費者提供食品及相關(guān)服務(wù)的燒鹵熟食加工單位。8、 涼菜、生食海產(chǎn)品、裱花蛋糕屬于特別許可項目,制作上述品種應(yīng)在“申請許可項目”、“備注”欄對應(yīng)□內(nèi)打“丿”，經(jīng)我局核準(zhǔn)方可現(xiàn)場制作上述品種。9、 所附資料統(tǒng)一使用A4紙打印裝訂。

單位名稱登記注冊號：詳細(xì)地址深圳市 區(qū) 街道郵政編碼：法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名： 固定電話： 手機(jī)號碼：證件類型： 證件號碼：聯(lián)系人姓名： 固定電話： 手機(jī)號碼：面積（m2）經(jīng)營場所： 就餐場所： 食品處理區(qū)： 切配烹飪場所：涼菜間： 裱花蛋糕間： 生食海產(chǎn)品間：餐具消毒方式□集中消毒 □自行消毒 □其它：加工用水來源□城市官網(wǎng)自來水 □一次供水 □其它：其它情況從業(yè)人員數(shù)： 就餐座位數(shù)： 申報最大供餐人數(shù)（份數(shù)）：提交材料1、 新辦提交營業(yè)執(zhí)照、名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或者事業(yè)單位法人證書之一，改擴(kuò)建、延續(xù)、變更許可項目提交原餐飲服務(wù)許可證（復(fù)印件1份，驗原件）；2、 法定代表人或負(fù)責(zé)人，和被委托人的身份證明（復(fù)印件各1份）；3、 經(jīng)營場地的合法證明（復(fù)印件1份，延續(xù)和變更許可項目無須提交）；4、 經(jīng)營場所的總平面圖、設(shè)備設(shè)施（含衛(wèi)生設(shè)施和通風(fēng)設(shè)施）等平面布局圖（一式2份，延續(xù)無須提交）；以上復(fù)印件均需提供原件，經(jīng)窗口工作人員對照核查后退回。承諾書1、 我單位生產(chǎn)場所周圍25米范圍內(nèi)，不存在粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其它擴(kuò)散性污染源，也不存在其它有害場所。2、 我單位所提交的文件、證件和有關(guān)附件等申請材料真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人/負(fù)責(zé)人： （蓋章）年月曰申請許可項目請在對應(yīng)□內(nèi)打“V”。序號類別種類備注（是否制作）1□特大型餐館（3000以上）□中、西餐制售□中餐制售□西餐制售□日本料理制售□韓式料理制售□泰國餐制售□印度餐制售□其它風(fēng)味餐制售□單純燒烤□單純火鍋□全部使用半成品加工□涼菜□生食海產(chǎn)品□裱花蛋糕2□大型餐館（500?3000m）3□中型餐館（150?500m）4□小型餐館（150m）5□快餐店□快餐制售6□小吃店□粥、粉、面制售□小吃制售7□食堂□學(xué)校食堂□幼兒園食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂□工地食堂8□飲品店□冷熱飲品制售□涼茶制售□現(xiàn)榨果蔬汁9□集體用餐配送單位□盒飯配送□桶飯配送10□中央廚房□餐飲即食食品□餐飲半成品（生制）□餐飲半成品（熱加工）11□燒鹵熟食店□燒臘制售□鹵味制售

委托書深圳市市場監(jiān)督管理局委托書深圳市市場監(jiān)督管理局我單位委托辦理本單位餐飲服務(wù)單位現(xiàn)場驗收申請業(yè)務(wù)。委托期限至 年月日。被委托人簽名：聯(lián)系電話：證件類型：證件號碼：法定代表人/負(fù)責(zé)人： （章）年月曰閱知事項1、 貴單位提交現(xiàn)場驗收申請后，窗口工作人員將出具《現(xiàn)場驗收申請回執(zhí)》。2、 我局將于接收貴單位現(xiàn)場驗收申請后10個工作日內(nèi)安排審查人員進(jìn)行首次現(xiàn)場核查，首次現(xiàn)場核查通過的，由審查人員出具《現(xiàn)場驗收核查意見》，并在圖紙上簽名確認(rèn)（延續(xù)除外），現(xiàn)場核查未通過的，由審查人員出具《整改意見書》或《現(xiàn)場驗收不合格意見》。要求整改的，限期20個工作日內(nèi)完成整改并到辦證窗口或在我局網(wǎng)站提出復(fù)驗申請，我局將于10個工作日內(nèi)安排審查人員進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)查，復(fù)查通過的，由審查人員出具《現(xiàn)場驗收核查意見》，并在圖紙上簽名確認(rèn)，復(fù)查未通過的，由審查人員出具《現(xiàn)場驗收不合格意見》。逾期未提出復(fù)驗申請的，視為自動放棄申請。3、 貴單位對我局審查人員現(xiàn)場核查工作有疑問、意見和建議，請撥打12315進(jìn)行咨詢、投訴和舉報。4、 為節(jié)省貴單位的辦證時間，請?zhí)崆皽?zhǔn)備有關(guān)許可申請材料，現(xiàn)場核查通過后，請于《現(xiàn)場驗收核查意見》出具日期起1個月內(nèi)到窗口申請辦理《