公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表

受理編號(hào)：曲衛(wèi)公申字（）第號(hào)受理日期：年月日公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可

申請(qǐng)表曲阜市衛(wèi)生局制填表說明1、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請(qǐng)單位簽章外，其他項(xiàng)目一律打印（A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號(hào)，英文用12號(hào)字）不得手寫，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2、申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī)范。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。

申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址法定代表人負(fù)責(zé)人固定資產(chǎn)萬元）職工人數(shù)體檢人攵聯(lián)系人固定電話^手機(jī)經(jīng)營規(guī)模使用面積、㈠、住宿場(chǎng)所：賓館口旅店口招待所口；㈡、：進(jìn)餐（飲）場(chǎng)所：飯館口咖啡館口酒吧口茶座口；申㈢、，沐浴場(chǎng)所：公共浴室（浴場(chǎng)口桑拿中心口浴室口溫泉浴口足浴口）；請(qǐng)㈣、美容美發(fā)場(chǎng)所：理發(fā)店口美容店口；經(jīng)㈤、,購物及文化娛樂場(chǎng)所：影劇院口錄像廳（室）口游藝廳（室）口舞廳口音樂廳口商場(chǎng)（店）口書店口展覽館口營博物館口美術(shù)館口圖書館口；㈥、，健身場(chǎng)所：體育場(chǎng)（館）口游泳場(chǎng)（館）口；項(xiàng)㈦、：二、?等候場(chǎng)所：候車（機(jī)、船）室口部分公共場(chǎng)所面積的界定公共交通工具口目1）飯館：不小于100m2；2）商場(chǎng)（店）、書店：城市營業(yè)面積在300m2以上，縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)營業(yè)面積在200m2以上；3）健身場(chǎng)所：不小于100m2。保證書本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。又0有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的切后果。申報(bào)單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：年月日收到申請(qǐng)書日期： 年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督人員： 年月日監(jiān)督機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年月日衛(wèi)生行政部門審批許可項(xiàng)目：（公章）年月日發(fā)證日期： 年 月 日許可證編號(hào)： 魯曲衛(wèi)公證字（ ）第號(hào)有效期限： 年 月 日至 年月日備注所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打V）：1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表；2、工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（復(fù)印件）；3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人資格證明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）；4、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；5、公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告；6、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度；7、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；8、從業(yè)人員健康查體、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況一覽表；9、《從業(yè)人員健康查體、培訓(xùn)證》復(fù)印件；10、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）；11、使用集中空調(diào)的，提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告。

衛(wèi)生設(shè)施用房組成主營營業(yè)場(chǎng)所兼營營業(yè)場(chǎng)所名稱間數(shù)面積（m2）備注名稱間數(shù)面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室?guī)羲鶄淦穾旄率毅逶∈也荚玳g吸煙室機(jī)房名稱 額定功率額定新風(fēng)量額定每人新風(fēng)量空Kvm3xhm4/h/A調(diào)完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）通不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）風(fēng)局部式空調(diào)系統(tǒng)（）設(shè)施新風(fēng)系統(tǒng)（）回風(fēng)系統(tǒng)（）排風(fēng)系統(tǒng)（）公共用蒸汽（）煮沸（）藥物（）注明具體藥物