中風(fēng)病聯(lián)合診療

中風(fēng)?。X梗死）內(nèi)科、康復(fù)科、治未病科聯(lián)合診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，199年5）。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照201年0中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南201》。0（1）急性起?。?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（）腦或 排除腦出血和其它病變（）腦或 有責(zé)任梗死病灶。（二）疾病分期1、急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2、恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。3、后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以后。（三）病類診斷1、中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。2、中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。（四）證候診斷1、中臟腑（1）、痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。2、中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（）氣虛血瘀證：面色胱白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)或脈緩。二、藥物治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑中風(fēng)?。X梗死）急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。1、中臟腑（可用鼻飼中藥）（1）痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。黃連溫膽湯加減。茯苓30陳赤芍20陳竹茹20陳川牛膝川芎20陳僵蠶30陳半夏20陳陳皮1膽南星15陳石菖蒲30陳黃連15陳枳實(shí)1厚樸30陳全蝎15陳蜈蚣2條2日1劑，水煎 0次，日3次。2、中經(jīng)絡(luò)（1）風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏天麻茯苓陳皮黨參當(dāng)歸桃仁 紅花川芎 白術(shù) 全蝎 蜈蚣條枳實(shí) 厚樸 僵蠶日劑，水煎 0次，日次。（2）氣虛血瘀證治法：益氣活血。推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪60白當(dāng)歸20白桃仁20白紅花12白赤芍20白川芎20白地龍15白全蝎15白僵蠶30白蜈蚣2條日劑打水煎，次，日次。3、常見變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時(shí)救治。（1）呃逆如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減（西洋參，粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實(shí)、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊菔子，鮮姜以和胃理氣降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。（2）嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。（二）辯證使用中成藥：中臟腑選用參附注射液、生脈注射液、黃芪注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。可用醒腦靜注射液，清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦?？蛇x用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參川芎嗪注射液、血塞通、血栓通注射液、紅花紅色素氯化鈉注射液、曲克蘆丁注射液、丹紅注射液，銀杏葉提取物注射液等可以選擇使用?？诜谐伤?，如：血府逐瘀片：活血化瘀，行氣止痛。鮮竹瀝口服液：清熱、化痰；華佗再造丸：活血化瘀，化痰通絡(luò)，行氣止痛。腦心通膠囊：益氣活血、化瘀通絡(luò)。大活絡(luò)丸：祛風(fēng)止痛，除濕豁痰，舒筋活絡(luò)。川芎茶調(diào)片：疏風(fēng)止痛。頭痛寧膠囊：熄風(fēng)滌痰，逐瘀止痛。三、康復(fù)科、治未病科治療康復(fù)科早期介入，患者入院72小時(shí)內(nèi)康復(fù)科醫(yī)師入內(nèi)科病房了解患者情況，制定初步康復(fù)方案；患者入院72小時(shí)后病情允許的情況下康復(fù)科醫(yī)技人員盡早進(jìn)入內(nèi)科主導(dǎo)康復(fù)鍛煉；患者2周后仍需住院者轉(zhuǎn)康復(fù)科；患者出院前48小時(shí)治未病科常規(guī)床旁宣教指導(dǎo)患者預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)，中醫(yī)養(yǎng)生，中醫(yī)食療，太極拳等知識，引導(dǎo)患者建立“已病防變，病愈防復(fù)”意識。1、應(yīng)用時(shí)機(jī)：針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行：一般為起病后大于72小時(shí)。2、治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。3、針灸方法臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)病（腦梗死）急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如醒腦開竅針刺法、頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等，可

根據(jù)臨床癥狀選用項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。（1）醒腦開竅針刺法治則：醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交輔穴：極泉、尺澤、委中配穴：吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)者，加曲池、內(nèi)庭、豐隆；氣虛血瘀者，加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動者，加太溪、風(fēng)池；口角歪斜者，加頰車、地倉；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市。中臟腑閉證加十二井穴（點(diǎn)刺出血）、太沖、合谷；脫證加灸關(guān)元、氣海、神闕。操作：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺0、5－1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法，操作1分鐘；再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0、3－0、5寸，用重雀啄瀉法，以眼球濕潤或流淚為佳。刺三陰交時(shí)，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成4°5角，進(jìn)針1－1、5寸，使針尖刺到三陰交穴，用提插補(bǔ)法，使下肢抽動3次。刺極泉時(shí)，在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺1－1、5寸，用提插瀉法，以患者上肢抽動3次為度；尺澤屈肘成12度0角，直刺1寸，提插瀉法，使前臂和手指抽動3次；委中采用仰臥直退抬高取穴，直刺0、5-寸1，用提插瀉法使下肢抽動3次。風(fēng)池、完骨、天柱均針向喉結(jié)，進(jìn)針2-、25寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘，使局部產(chǎn)生酸脹感。合谷針向三間穴，進(jìn)針1-、15寸，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然展開為度。上廉泉針向舌根1、5-寸2，用提插瀉法；金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺出血1-毫2升。丘墟透照海穴約1、5-寸2，局部酸脹為度。每日針刺2次，十天為一個(gè)療程，持續(xù)治療3-個(gè)5療程。（2）項(xiàng)針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥:假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取00操作方法：患者取坐位，取00毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-、15寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘10轉(zhuǎn)0捻轉(zhuǎn)手法各約1秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60長針向舌根方向刺入約1-、15寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0、3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。（3）病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥適應(yīng)癥:中風(fēng)失語癥。操作方法： 片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用—30號1—1、5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以?次分的頻率捻轉(zhuǎn)一分鐘，留針分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞、緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。4、推拿治療依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運(yùn)動等。避免對痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。5、熏洗療法中風(fēng)?。X梗死）常見肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫?？梢员孀C論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日?次或隔日次?？蛇x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。6、治療設(shè)備根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備： 多功能艾灸儀、腦功能治療儀，中頻治療儀、經(jīng)顱超聲治療等。、器械康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位設(shè)定、被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、語言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容。8、其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如物理治療:如 照射，香療法：用檀香、公丁香、藿香、菖蒲等裝入紗布袋，置于患者枕邊，用真麝香吹鼻等醒腦開竅，穴位敷貼（辯證選穴）。四、注意事項(xiàng)1、中風(fēng)康復(fù)必須采用綜合療法。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行癱瘓肢體的主動或被動功能鍛煉，以利于康復(fù)。針對失語的患者。鼓勵(lì)進(jìn)行言語和發(fā)音的訓(xùn)練，強(qiáng)化康復(fù)意識、心理衛(wèi)生指導(dǎo)等以使身心健康，重返社會。3、飲食清淡，起居有規(guī)律，心情保持愉悅。五、辯證施護(hù)：1、認(rèn)真觀察病情變化。密切觀察病人的心率、血壓、神志等情況。2、合理膳食調(diào)護(hù)。飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主。予高熱量、易消化普通食物?；杳院屯萄世щy者，可采用鼻飼流質(zhì)，以保證營養(yǎng)齊全。3、加強(qiáng)皮膚、眼睛、口腔、呼吸道等護(hù)理，防止并發(fā)癥。4、協(xié)助肢體功能鍛煉和語言功能訓(xùn)練。保持癱瘓肢體功能位置，幫助患者做患肢及關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動。病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者做主動鍛煉。盡早下床活動，從起床、患肢平衡、站立、行走等進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，逐步增加活動范圍和次數(shù)，最后幫助進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，讓患肢得到運(yùn)動，利于功能的恢復(fù)。5、加強(qiáng)情志護(hù)理。重視心理疏導(dǎo)，告知家屬應(yīng)傾注于耐心和愛心，滿足其心理需求，消除病人的悲觀。與病人交流應(yīng)面帶微笑，柔聲細(xì)語，要給病人以足夠的信心和力量，尊重患者，耐心傾聽病人訴說，與患者談話速度要慢，措詞應(yīng)簡短清晰，重復(fù)重點(diǎn)，以便更好的溝通。給予患者精神及物質(zhì)方面的支持，解除患者的顧慮,穩(wěn)定患者的情緒,有利于患者的康復(fù)。六、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候?qū)W評價(jià)：通過《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。（二）評價(jià)方法可在患者不同入院時(shí)間，選用不同的評價(jià)量表進(jìn)行評價(jià)。1、入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價(jià)。、入院?天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》評價(jià)。腦梗死的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸梗死的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸與腦出血一樣，受多方面因素的綜合影響。大約1/—151/的病人死于首次發(fā)病。首次腦梗死后年、年、年的累積生存率大約分別為%、5和?。急性期有意識障礙者，死亡率遠(yuǎn)超過,以無肢體癱瘓者的生命預(yù)后為最好。死亡原因主要為肺部感染、復(fù)發(fā)中風(fēng)或心肌梗死。首次腦梗死后年、年、年的累積中風(fēng)復(fù)發(fā)率分別為%、％和％。復(fù)發(fā)很可能仍在原（中風(fēng)）