XXXX診斷治療指南肝膽管結(jié)石

肝膽管結(jié)石病診斷治療指南

中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組

引言肝膽管結(jié)石病病因、病理認(rèn)識(shí)的深化全國(guó)性肝膽管結(jié)石病的調(diào)研臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展臨床診治理念和技術(shù)的演變概念指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石不包括繼發(fā)性肝膽管結(jié)石多屬于膽色素性結(jié)石

肝膽管結(jié)石病一、肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變

肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)

膽道慢性炎癥細(xì)菌感染膽道蛔蟲膽汁淤滯營(yíng)養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)病理特征2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素病理特征右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對(duì)正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義3.肝臟萎縮—增大復(fù)合征病理特征4.繼發(fā)肝膽管癌

狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強(qiáng)化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性不典型增生單純性增生高分化膽管癌中分化膽管癌低分化膽管癌病理特征5.肝內(nèi)毀損性病灶

肝葉或肝段萎縮難以取凈的多發(fā)性結(jié)石難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張合并慢性肝膿腫合并肝內(nèi)膽管癌病理特征二、、肝肝膽膽管管結(jié)結(jié)石石病病的的臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)靜止止型型：：病人人無無明明顯顯癥癥狀狀或或癥癥狀狀輕輕微微，，僅僅有有上上腹腹隱隱痛痛不不適適，，常常在在體體檢檢時(shí)時(shí)才才被被發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)梗阻阻型型：：表現(xiàn)現(xiàn)為為間間歇歇性性黃黃疸疸、、肝肝區(qū)區(qū)和和胸胸腹腹部部持持續(xù)續(xù)性性疼疼痛痛不不適適、、消消化化功功能能減減退退等等膽膽道道梗梗阻阻的的癥癥狀狀，，雙雙側(cè)側(cè)肝肝膽膽管管結(jié)結(jié)石石伴伴有有肝肝膽膽管管狹狹窄窄時(shí)時(shí)可可呈呈持持續(xù)續(xù)性性黃黃疸疸膽管管炎炎型型：：表現(xiàn)現(xiàn)為為反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作的的急急性性化化膿膿性性膽膽管管炎炎。。急急性性發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)出出現(xiàn)現(xiàn)陣陣發(fā)發(fā)性性上上腹腹絞絞痛痛或或持持續(xù)續(xù)脹脹痛痛、、畏畏寒寒、、發(fā)發(fā)熱熱、、黃黃疸疸根據(jù)據(jù)結(jié)結(jié)石石在在肝肝內(nèi)內(nèi)的的分分布布、、相相應(yīng)應(yīng)肝肝管管及及肝肝臟臟的的病病損損程程度度分分為為三三型型：：Ⅰ型型：：即即局局限限型型結(jié)石石局局限限于于某某一一肝肝段段或或亞亞肝肝段段,受累累肝肝臟臟及及膽膽管管病病變變輕輕微微.臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)多多屬屬于于靜靜止止型型三、、肝肝膽膽管管結(jié)結(jié)石石病病的的分分型型Ⅱ型型：：即即區(qū)區(qū)域域型型結(jié)石石沿沿肝肝內(nèi)內(nèi)膽膽管管樹樹呈呈區(qū)區(qū)域域性性分分布布，，充充滿滿一一個(gè)個(gè)或或幾幾個(gè)個(gè)肝肝段段，，常常合合并并病病變變區(qū)區(qū)段段肝肝管管的的狹狹窄窄及及受受累累肝肝段段的的萎萎縮縮。。臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)可可為為梗梗阻阻型型或或膽膽管管炎炎型型肝膽膽管管結(jié)結(jié)石石病病的的分分型型Ⅲ型型：：即彌彌漫漫型型，，結(jié)結(jié)石石遍遍布布雙雙側(cè)側(cè)肝肝葉葉膽膽管管內(nèi)內(nèi),根根據(jù)據(jù)肝肝實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)病病變變情情況況,又又分分為為三三個(gè)個(gè)亞亞型型：：Ⅲa型型：：彌漫漫型型不不伴伴有有明明顯顯的的肝肝實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)纖纖維維化化和和萎萎縮縮肝膽膽管管結(jié)結(jié)石石病病的的分分型型肝膽膽管管結(jié)結(jié)石石病病的的分分型型Ⅲb型型：：彌漫漫型型伴伴區(qū)區(qū)域域性性肝肝實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)纖纖維維化化和和萎萎縮縮，，通通常常合合并并萎萎縮縮肝肝臟臟區(qū)區(qū)段段主主肝肝管管的的狹狹窄窄肝膽膽管管結(jié)結(jié)石石病病的的分分型型Ⅲc型型：：即彌彌漫漫型型伴伴肝肝實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)廣廣泛泛纖纖維維化化而而形形成成繼繼發(fā)發(fā)性性膽膽汁汁性性肝肝硬硬化化和和門門脈脈高高壓壓癥癥，，通通常常伴伴有有左左右右肝肝管管或或匯匯合合部部以以下下膽膽管管的的嚴(yán)嚴(yán)重重狹狹窄窄Ea：：膽膽管管下下端端正正常常Eb：：膽膽管管下下端端松松弛弛Ec：：膽膽管管下下端端狹狹E型型：：附加加型型，，指指合合并并肝肝外外膽膽管管結(jié)結(jié)石石。。根根據(jù)據(jù)膽膽管管下下端端Oddi括括約約肌肌功功能能狀狀態(tài)態(tài)，，又又分分為為三三個(gè)個(gè)亞亞型型：：肝膽管管結(jié)石石病的的分型型1068例例肝膽膽管結(jié)結(jié)石臨臨床病病理類類型（西南南肝膽膽外科科醫(yī)院院1975～2003））類型例數(shù)結(jié)石分布萎縮Ⅰ10S10S21S31S42S53S62S70S810Ⅱ797S162S2510S3513S4277S5116S6138S7134S897S111S2308S3308S4106S575S683S781S870Ⅲa1130Ⅲb97S13S253S352S421S543S647S744S842Ⅲc51S13S212S313S47S516S616S717S816四、肝肝膽管管結(jié)石石病的的診斷斷術(shù)前應(yīng)應(yīng)明確確結(jié)石分分布情情況,膽管管系統(tǒng)統(tǒng)病變變,肝肝實(shí)質(zhì)質(zhì)的病病變B超是首選選檢查查方法法，可可作為為臨床診診斷的的線索索，但不不能作作為外外科手手術(shù)的的依據(jù)據(jù)。在在決定定行外外科手手術(shù)治治療前前需要要作其其他影影像學(xué)學(xué)檢查查CT可全面面顯示示結(jié)石分分布、、膽管管系統(tǒng)統(tǒng)擴(kuò)張張、肝肝臟實(shí)實(shí)質(zhì)病病變，與B超聯(lián)聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用，，一般般提供供可靠靠的依依據(jù)MRI+MRCP可全面面顯示示結(jié)石的的分布布、肝肝實(shí)質(zhì)質(zhì)的病病變、、膽管管狹窄窄及擴(kuò)擴(kuò)張，是無無創(chuàng)性性膽道道影像像診斷斷方法法，兼兼具斷斷層掃掃描及及膽道道成像像的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)膽道直直接顯顯像（（ERCP、PTC及膽膽道引引流管管造影影），，為為有創(chuàng)創(chuàng)檢查查，可可清晰晰顯示示““膽管管樹””影像像，有有誘發(fā)發(fā)急性性膽管管炎的的危險(xiǎn)險(xiǎn)當(dāng)前,肝膽膽管結(jié)結(jié)石的的術(shù)前前診斷斷應(yīng)以以B超超、CT和和/或或MRCP為主主，ERCP和和/或或PTC等等侵入入性直直接膽膽道影影像檢檢查已已非必必須←ERCPPTC→五、肝肝膽管管結(jié)石石病的的治療療外科治治療原原則去除病病灶取盡結(jié)結(jié)石矯正狹狹窄通暢膽膽流防治復(fù)復(fù)發(fā)個(gè)體化化的治治療方方案肝內(nèi)膽膽管結(jié)結(jié)石病病的手手術(shù)方方法1.肝肝膽管管切開開取石石術(shù)2.肝肝部分分切除除術(shù)3.肝肝門部部膽管管狹窄窄修復(fù)復(fù)重建建術(shù)4.原原位肝肝臟移移植術(shù)術(shù)常需多多術(shù)式式聯(lián)用用單純膽膽道取取石引引流手手術(shù)多多用于于急癥癥和重重癥病病例，，旨在在暫時(shí)時(shí)通暢暢膽流流、控控制膽膽道感感染、、改善善肝功功能以以挽救救病人人生命命或?yàn)闉槎谄诖_定定性手手術(shù)做做準(zhǔn)備備只有對(duì)對(duì)受累累的肝肝管及及肝臟臟病變變輕微微、取取盡結(jié)結(jié)石后后肝內(nèi)內(nèi)外無無殘留留病灶灶、膽膽管無無狹窄窄的I型病病例，，單獨(dú)獨(dú)肝膽膽管切切開取取石有有可能能作為為確定定性手手術(shù)方方式充分切切開肝肝門部部膽管管狹窄窄必要要時(shí)切切開二二級(jí)肝肝管可可在直直視下下取除除主要要肝管管的結(jié)結(jié)石，，結(jié)合合膽道道鏡明明視下下取石石，能能有效效地清清除肝肝管內(nèi)內(nèi)結(jié)石石，顯顯著降降低結(jié)結(jié)石殘殘留率率肝膽管管切開開取石石術(shù)肝外膽膽管聯(lián)聯(lián)合肝肝膽管管切開開取石石法肝膽管管切開開取石石術(shù)肝切除除后經(jīng)經(jīng)肝斷斷面膽膽管取取石法法肝膽管管切開開取石石術(shù)經(jīng)肝實(shí)實(shí)質(zhì)肝肝內(nèi)膽膽管切切開取取石法法肝膽管管切開開取石石術(shù)切除病病變肝肝段以以最大大限度度地清清除含含有結(jié)結(jié)石、、狹窄窄及擴(kuò)擴(kuò)張膽膽管的的病灶灶，是是治療療肝內(nèi)內(nèi)膽管管結(jié)石石的最最有效效手段段手術(shù)適適應(yīng)證證包括括Ⅰ、、Ⅱ及及Ⅲb型肝肝膽管管結(jié)石石。需需切除除的區(qū)區(qū)域性性毀損損病變變主要要包括括：肝肝葉或或肝段段萎縮縮；難難以取取凈的的多發(fā)發(fā)性結(jié)結(jié)石；；難以以糾治治的肝肝管狹狹窄或或囊性性擴(kuò)張張；合合并慢慢性肝肝膿腫腫；合合并肝肝內(nèi)膽膽管癌癌肝膽管管結(jié)石石的病病變范范圍是是沿病病變膽膽管樹樹呈節(jié)節(jié)段性性分布布的，，因此此其肝肝葉切切除要要求以以肝段段、肝肝葉為為單位位作規(guī)規(guī)則性性切除除，以以完整整切除除病變變膽管管樹及及所引引流的的肝臟臟區(qū)域域，這這是取取得優(yōu)優(yōu)良療療效的的基本本條件件和關(guān)關(guān)鍵肝部分分切除除術(shù)對(duì)于左左肝管管系統(tǒng)統(tǒng)的廣廣泛結(jié)結(jié)石，，應(yīng)選選擇規(guī)規(guī)則性性左半半肝切切除，，不應(yīng)應(yīng)將只只切除除肝左左外葉葉而聯(lián)聯(lián)合膽膽管空空腸吻吻合術(shù)術(shù)作為為首選選術(shù)式式肝部分分切除除術(shù)右側(cè)肝肝管系系統(tǒng)的的結(jié)石石，應(yīng)應(yīng)根據(jù)據(jù)結(jié)石石分布布范圍圍及合合并肝肝膽管管狹窄窄的部部位，，選擇擇規(guī)則則性右右半肝肝、右右前葉葉或右右后葉葉切除除肝部分分切除除術(shù)右前葉葉肝管管結(jié)石石并右右前葉葉萎縮縮———右前前葉切切除肝部分分切除除術(shù)右后葉葉結(jié)石石、右右后葉葉萎縮縮并纖纖維化化，右右前葉葉及左左內(nèi)葉葉球型型增生生———右后后葉切切除肝部分分切除除術(shù)對(duì)于分分布在在雙側(cè)側(cè)肝葉葉的區(qū)區(qū)域性性結(jié)石石伴引引流肝肝段萎萎縮的的病例例，在在預(yù)留留殘肝肝功能能體積積足夠夠的條條件下下，可可同時(shí)時(shí)作規(guī)規(guī)則性性雙側(cè)側(cè)病變變肝段段切除除肝部分分切除除術(shù)適用于于肝內(nèi)內(nèi)病灶灶和上上游肝肝管狹狹窄已已去除除的肝肝門部部膽管管狹窄窄病例例。對(duì)對(duì)有結(jié)結(jié)石殘殘留或或復(fù)發(fā)發(fā)可能能的病病例，，可將將空腸腸襻殘殘端順順位埋埋置于于皮下下作為為術(shù)后后取石石的通通路膽管狹狹窄成成形、、空腸腸Roux-Y吻合合術(shù)肝門部部膽管管狹窄窄修復(fù)復(fù)重建建術(shù)適用于于肝內(nèi)內(nèi)病灶灶和上上游肝肝管狹狹窄已已去除除，尚尚有結(jié)結(jié)石殘殘留或或有結(jié)結(jié)石有有復(fù)發(fā)發(fā)可能能而膽膽管下下端通通暢的的病例例。充分切切開肝肝門部部膽管管狹窄窄并進(jìn)進(jìn)行原原位整整形，，截取取長(zhǎng)度度適當(dāng)當(dāng)?shù)挠斡坞x空空腸段段，用用遠(yuǎn)端端修復(fù)復(fù)膽管管壁缺缺損；；將近近端埋埋置于于皮下下作為為清除除殘留留或復(fù)復(fù)發(fā)結(jié)結(jié)石的的通路路膽管狹狹窄成成形、、游離離空腸腸段吻吻合術(shù)術(shù)適用于于肝內(nèi)內(nèi)病灶灶及上上游肝肝管狹狹窄已已去除除，結(jié)結(jié)石已已取盡盡且無無復(fù)發(fā)發(fā)可能能，而而只存存在肝肝門部部膽管管輕度度狹窄窄的病病例。。充分切切開狹狹窄段段及其其兩端端的膽膽管，，切除除瘢痕痕化的的膽管管組織織，縫縫合肝肝膽管管瓣形形成膽膽管的的后壁壁，膽膽管前前壁的的缺損損用帶帶血運(yùn)運(yùn)的肝肝圓韌韌帶瓣瓣、膽膽囊瓣瓣、胃胃瓣、、空腸腸瓣或或其它它自體體組織織補(bǔ)片片修復(fù)復(fù)膽管狹狹窄成成形、、組織織補(bǔ)片片修復(fù)復(fù)術(shù)適合于于肝臟臟和膽膽管系系統(tǒng)均均已發(fā)發(fā)生彌彌漫性性不可可逆損損害和和功能能衰竭竭的ⅢⅢc型型肝膽膽管結(jié)結(jié)石肝移植植術(shù)結(jié)石位位置:左半肝肝結(jié)石石,膽總管管結(jié)石石病變特特點(diǎn):左外葉葉萎縮縮,左肝內(nèi)內(nèi)膽管管擴(kuò)張張手術(shù)方方式:左左半肝肝切除除,膽膽總管管切開開取石石肝膽管管結(jié)石石病手手術(shù)病病例病例一一病例一一結(jié)石位位置:右右半肝肝結(jié)石石病變特特點(diǎn):右右半肝肝萎縮縮,右右肝內(nèi)內(nèi)膽管管擴(kuò)張張手術(shù)方方式:右右半肝肝切除除病例二二病例二二病例二二結(jié)石位置:右后葉葉結(jié)石病變特點(diǎn):右后葉葉萎縮,右右前葉左內(nèi)內(nèi)葉增生手術(shù)方式:右后葉葉切除病例三病例三病例三病例三結(jié)石位置:右前葉葉結(jié)石病變特點(diǎn):右前葉葉萎縮,左左內(nèi)葉右右后葉增生生手術(shù)方式:右前葉葉切除病例四病例四病例五Ⅲ段切除病例六Ⅵ段切除病例七Ⅷ段切除病例八Ⅶ段切除結(jié)石位置:左半肝結(jié)石石,尾葉結(jié)石,Ⅵ段結(jié)石病變特點(diǎn):左外葉萎縮縮,Ⅵ段萎縮，，尾葉膽管擴(kuò)擴(kuò)張手術(shù)方式:左半肝切切除,尾葉葉切除,ⅥⅥ段膽管管樹切除病例九病例九病例九病例九病例九結(jié)石位置:右前葉結(jié)石石,左外葉結(jié)石石，膽總管結(jié)石石病變特點(diǎn):右前葉萎縮縮,左外葉萎縮縮手術(shù)方式:膽道探探查取石，，右前左外外葉切除病例十病例十病例十結(jié)石位置:S2～S8廣泛結(jié)石石病變特點(diǎn):S2～S8萎縮,S1充分代代償增大手術(shù)方式:S2～S8切除病例十一病例十一病例十一病例十一結(jié)石位置:左右肝肝內(nèi)膽管,肝外膽管結(jié)結(jié)石病變特點(diǎn):無明顯顯肝葉萎縮縮手術(shù)方式:膽道探探查取石,左外葉切除除,肝門部肝葉葉部分切除除,高位膽管切切開整形,膽腸吻合病例十二病例十二病例十三臍靜脈瓣修修復(fù)術(shù)病例十四游離空腸袢袢膽腸吻合合皮下盲袢袢肝移植術(shù)病例十五術(shù)中輔助措措施的應(yīng)用用術(shù)中B超：：能清晰判判斷結(jié)石在在肝內(nèi)的分分布，引導(dǎo)導(dǎo)取石，明明顯降低殘殘石率。同同時(shí)還能顯顯示出入肝肝臟的重要要血管與病病灶的關(guān)系系，確定病病灶范圍，，引導(dǎo)肝切切除術(shù)中膽道鏡鏡：能明視視膽管內(nèi)病病理狀況，，辨別膽管管結(jié)石、腫腫瘤和異物物，對(duì)可疑疑病變可取取活體組織織。在鏡下下用取石可可提高取石石效率，降降低結(jié)石殘殘留率術(shù)中膽道造造影：對(duì)了了解膽道系系統(tǒng)有無變變異、避免免發(fā)生膽管管損傷和防防治膽管內(nèi)內(nèi)結(jié)石殘留留有重要作作用物理碎石術(shù)術(shù)：對(duì)于難難以直接取取除的大結(jié)結(jié)石或嵌頓頓結(jié)石，可可采用液電電或激光碎碎石術(shù)將其其擊碎后取取出術(shù)中輔助措措施的應(yīng)用用術(shù)中殘留結(jié)結(jié)石可于術(shù)術(shù)后經(jīng)“T”管竇道道、膽道瘺瘺道或膽管管空腸吻合合的皮下埋埋置盲襻進(jìn)進(jìn)入膽管清清除肝膽管管內(nèi)殘余結(jié)結(jié)石。對(duì)于于復(fù)發(fā)結(jié)石石可通過皮皮下盲襻用用膽道鏡取取石。經(jīng)皮皮肝穿刺進(jìn)進(jìn)行內(nèi)鏡取取石，也是是治療復(fù)發(fā)發(fā)結(jié)石的有有效方法術(shù)后殘留病病變處理及及復(fù)發(fā)病變變的防治術(shù)后殘留病病變或復(fù)發(fā)發(fā)病變包括括肝管結(jié)石石和主要肝肝管狹窄伴伴明顯癥狀狀而用非手手術(shù)方法難難以奏效者者，需要再再次手術(shù)處處理。膽道道手術(shù)后再再次手術(shù)往往往牽涉到到許多復(fù)雜雜的問題,無論其技技術(shù)難度、、手術(shù)范圍圍、手術(shù)后后并發(fā)癥率率和病人的的全身狀況況等均屬于于復(fù)雜和高高危的手術(shù)術(shù)。因此，，再次手術(shù)術(shù)必須掌握握好手術(shù)時(shí)時(shí)機(jī)和適應(yīng)應(yīng)癥，手術(shù)術(shù)方案應(yīng)積積極而穩(wěn)妥妥術(shù)后殘留留病變處處理及復(fù)復(fù)發(fā)病變變的防治治合并肝外外病變的的處理肝外膽管管結(jié)石：：術(shù)中同同時(shí)取除除結(jié)石，，應(yīng)注意意清除容容易殘留留的膽管管下端結(jié)結(jié)石。經(jīng)經(jīng)十二指指腸鏡Oddi括約肌肌切開后后取石只只適用于于單純肝肝外膽管管結(jié)石；；對(duì)于肝肝膽管結(jié)結(jié)石及狹狹窄，Oddi括約肌肌切開后后易發(fā)生生返流性性膽管炎炎，應(yīng)視視為禁忌忌膽管下端端Oddi括約約肌松弛弛：合并并肝外膽膽管結(jié)石石和擴(kuò)張張者多伴伴有膽管管下端Oddi括約肌肌松弛。。若Oddi括括約肌功功能喪失失，造成成返流性性膽管炎炎，可考考慮膽總總管橫斷斷和膽管管空腸吻吻合術(shù)膽管下端端Oddi括約約肌狹窄窄：此種種情況少少見，應(yīng)應(yīng)采用膽膽道鏡檢檢查排除除膽管下下端結(jié)石石梗阻。。確認(rèn)為為膽管下下端狹窄窄者可行行膽管空空腸Roux－－Y吻合合術(shù)選擇手術(shù)術(shù)方法應(yīng)應(yīng)遵循的的準(zhǔn)則肝膽管結(jié)結(jié)石病的的外科治治療應(yīng)以以根治性性清除病病灶為主主要目標(biāo)標(biāo)對(duì)于Ⅰ、、Ⅱ型肝肝膽管結(jié)結(jié)石，應(yīng)應(yīng)首選規(guī)規(guī)則性病病變肝段段切除以以達(dá)到治治愈的目目的對(duì)于Ⅲa和Ⅲb型結(jié)石石常需聯(lián)聯(lián)合多種種術(shù)式和和輔助方方法進(jìn)行行治療，，但充分分切除區(qū)區(qū)段性病病灶也是是保證聯(lián)聯(lián)合手術(shù)術(shù)治療效效果的前前提條件件選擇手術(shù)術(shù)方法應(yīng)應(yīng)遵循的的準(zhǔn)則對(duì)于合并并膽汁性性肝硬變變但肝功功能仍處處于代償償狀態(tài)的的Ⅲc型型結(jié)石應(yīng)應(yīng)根據(jù)膽膽道病變變的復(fù)雜雜性、肝肝硬化及及門脈高高壓癥嚴(yán)嚴(yán)重程度度等選擇擇同期或或分期膽膽道手術(shù)術(shù)與門脈脈減壓手手術(shù)對(duì)于肝功功能陷于于失代償償?shù)蘑骳型結(jié)石石肝移植植術(shù)是唯唯一有效效的治療療方法膽管空腸腸Roux-Y吻合術(shù)術(shù)和膽管管-游離離空腸段段吻合術(shù)術(shù)的適應(yīng)應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格掌握握對(duì)于結(jié)石石殘留或或有復(fù)發(fā)發(fā)可能的的病例，，可在術(shù)術(shù)中設(shè)置置連通膽膽道的空空腸皮下下盲襻，，作為術(shù)術(shù)后膽道道鏡取石石的通路路殘留結(jié)石石/復(fù)發(fā)發(fā)結(jié)石經(jīng)皮下盲盲袢/經(jīng)經(jīng)皮經(jīng)肝肝膽道鏡鏡取石Ⅰ型II型III型型ⅢaⅢbⅢc臨床觀察察，經(jīng)皮經(jīng)肝肝膽鏡取石石，膽管切開開取石，肝段切除肝段切除取除結(jié)石石，膽管修復(fù)復(fù)重建術(shù)，，皮下盲袢袢肝段切除除，取除結(jié)石石，膽管修復(fù)復(fù)重建術(shù)，，皮下盲袢袢取除結(jié)石石，膽管修復(fù)復(fù)重建術(shù)，，皮下盲袢袢，門脈減壓術(shù)術(shù)E型EbEaEc取除結(jié)石取除結(jié)石石，膽管橫斷膽腸吻合取除結(jié)石，膽腸吻合肝膽管結(jié)結(jié)石病肝移植術(shù)肝膽管結(jié)結(jié)石病各各種類型型治療方方法謝謝謝！9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。1月月-231月月-23Thursday,January5,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。01:03:0001:03:0001:031/5/20231:03:00AM11、以我我獨(dú)沈沈久，，愧君君相見見頻。。。1月-2301:03:0001:03Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。01:03:0001:03:0001:03Thursday,January5,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢(mèng)夢(mèng)，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2301:03:0001:03:00January5,202314、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國(guó)見青青山。。05一月20231:03:00上午01:03:001月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。一月231:03上上午午1月-2301:03January5,202316、行動(dòng)動(dòng)出成成果，，工作作出財(cái)財(cái)富。。。2023/1/51:03:0001:03:0005January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。1:03:00上上午1:03上上午01:03:001月-239、沒有失敗，，只有暫時(shí)停停止成功！。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。01:03:0001:03:0001:031/5/20231:03:00AM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小小小努努力力的的積積累累。。。。1月月-2301:03:0001:03Jan-2305-Jan-2312、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對(duì)對(duì)圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。01:03:0001:03:0001:03Thursday,January5,202313、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。