NICU醫(yī)療風險防范王曉蕾

NICU醫(yī)療風險防范成都市兒童醫(yī)院王曉蕾課者專業(yè)及管理背景主任醫(yī)師、從事兒科臨床23年（新生兒及小兒急救專業(yè)13年）四川省衛(wèi)生廳學術技術帶頭人曾擔任兒科主任8年余業(yè)務院長5年余多次擔任省市醫(yī)學會醫(yī)療事故簽定委員會組長慎重申明醫(yī)療風險的產(chǎn)生原因十分復雜，不僅與專業(yè)特性有關，與社會經(jīng)濟、文化背景等大環(huán)境有關，與醫(yī)療管理的關系也十分密切。慎重申明不同的醫(yī)院其醫(yī)療風險產(chǎn)生的原因可能會存在較大的差異，防范措施應因地制宜。以下觀點純屬個人見解，請諸位仁者見仁，智者見智。不是危言聳聽：NICU是高風險度的醫(yī)療單元對于醫(yī)院管理者而言，當建立了NICU，醫(yī)院里就埋下了一顆“定時炸彈”對于從事新生兒專業(yè)的醫(yī)護人員而言，當我們選擇了新生兒專業(yè)，我們就進入了一個高風險度的專業(yè)領域

NICU醫(yī)療水平和質(zhì)量與圍產(chǎn)兒死亡率直接相關，與嬰兒死亡率間接相關醫(yī)療糾紛發(fā)生率高醫(yī)療糾紛或訴訟可以在病人住院期間發(fā)生或出院數(shù)年后發(fā)生，有效訴訟時限相對很長醫(yī)療賠償發(fā)生率高賠償金額高一、NICU醫(yī)療糾紛/訴訟常見案例分析慎重申明以下案例純屬虛構，如有雷同純屬巧合，請勿對號入座，并謝絕拷貝和訛傳。謝謝合作！案例一大腸桿菌O127B8室內(nèi)流行的故事點評：問題實質(zhì)：醫(yī)院感染暴發(fā)流行點評：主要原因因：醫(yī)院感染染管理不不到位忽略了醫(yī)醫(yī)院供水水系統(tǒng)的的院感監(jiān)監(jiān)控對已出現(xiàn)現(xiàn)的問題題存在僥僥幸心理理，沒有有追根尋源源進行系統(tǒng)改進進未制定防防止醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行的有效效預案案例二室內(nèi)膿皰皰疹流行行的故事事點評：問題實質(zhì)質(zhì)：醫(yī)院感染染反復流流行點評：主要原因因：科室管理理人員（（主任、、護士長長）醫(yī)院院感染管管理意識識淡薄醫(yī)院對NICU等院感感監(jiān)控重重點醫(yī)療療單元監(jiān)監(jiān)控不力力新生兒科科整體醫(yī)醫(yī)療管理理水平低低下案例三停電的故故事點評：問題實質(zhì)質(zhì)：醫(yī)療環(huán)境境不安全全點評：主要原因因：基本設施施（雙電電源）不不到位，，未給臨臨床一線線提供安安全保障障醫(yī)院后勤勤未制定定或/和和落實停停電停水水等意外外情況發(fā)發(fā)生的緊緊急預案案案例四洗澡的故故事點評：問題實質(zhì)質(zhì)：基本護理理操作失失誤點評：主要原因因：洗澡流程程不合理理洗澡設施施不安全全基本護理理操作不不規(guī)范，，訓練不不到位案例五“斷臂”的故事事點評：問題實質(zhì)：入院時重要體體征遺漏點評：主要原因：對患兒的體檢檢不全面、不不認真：醫(yī)護護人員缺乏足足夠的專業(yè)訓訓練入院后三級查查房流于形式式，查房時未未認真進行體體檢復核NICU洗澡澡流程不合理理：洗澡時護護士未對患兒兒進行日常體體檢和記錄案例六“睡覺”的故故事點評：問題實質(zhì)：不正確的體位位導致的嚴重重事故點評：主要原因：護理操作存在在嚴重的系統(tǒng)統(tǒng)錯誤：NICU基本護護理常規(guī)中未未對患兒體位位作詳細的、、硬性規(guī)定護理人員巡視視不夠護理人員缺乏乏足夠的專業(yè)業(yè)訓練護理人員綜合合素質(zhì)問題案例七“外星人胃穿穿孔”的故事事點評：問題實質(zhì)：小錯誤引發(fā)的的大危機點評：主要原因：個別醫(yī)務人員員未養(yǎng)成良好好的職業(yè)習慣慣，做事馬虎虎，張冠李戴戴導致患家對對醫(yī)院的信任任危機尸解報告不規(guī)規(guī)范、不完整整基層新生兒科科大夫?qū)ο忍焯煨约膊?、遺遺傳代謝性疾疾病的認識存存在盲區(qū)家長缺乏足夠夠的心理承受受力案例七新生兒膽紅素素腦病——腦腦癱：醫(yī)院被判賠償償218萬元元的故事點評：問題實質(zhì)：治療延誤主要原因：病情觀察和判判斷失誤？？？案例八小雙陳子菁的的故事———全國最大的的醫(yī)療賠償案案（318萬元元的賠償要求求）點評：爭論焦點：呼吸心跳驟停停的原因———低血糖導致致？先天因素導導致？點評：存在的問題題：護理記錄和和病程記錄錄不完善，，不能作出出對醫(yī)方有有利的舉證證機械執(zhí)行母母乳喂養(yǎng)政政策（行政政命令），，喪失基本本醫(yī)療原則則醫(yī)院管理水水平、醫(yī)護護人員的專專業(yè)素質(zhì)和和敬業(yè)精神神得到社會會廣泛置疑疑，醫(yī)院面面臨巨大信信任危機案例九早產(chǎn)兒與敗敗血癥的故故事點評：問題實質(zhì)：：家屬拒絕接接受不良結(jié)結(jié)果點評：主要原因：：醫(yī)方告知義義務是否履履行到位，，且能為自自己提供有有利的書證證？醫(yī)囑、護理理記錄不完完善，無法法為醫(yī)方提提供有利證證據(jù)案例十股靜脈穿刺刺與化膿性性髖關節(jié)炎炎的故事點評：問題實質(zhì)：：侵入操作相相關性醫(yī)院院感染點評：主要原因：：醫(yī)療文書中中未反應出出侵入治療療和檢查時時醫(yī)方告知知義務的履履行情況和和家長知情情同意權的的體現(xiàn)國內(nèi)缺乏明明確的、權權威性的新新生兒侵入入性操作的的院感預防防原則：是是否預防性性使用抗菌菌藥物？思考：我們自己或或身邊是否否曾經(jīng)發(fā)生生和將會發(fā)發(fā)生類似的的不幸故事事？如何避免這這些不幸的的事件發(fā)生生？思考：醫(yī)務人員不不是圣人和和神仙，工工作出現(xiàn)差差錯、甚至至失誤再所所難免，但但我們必須須盡量減少少和避免系系統(tǒng)性、原原則性以及及一些低級級錯誤發(fā)生生，為自己己和同事創(chuàng)創(chuàng)造良好的的執(zhí)業(yè)環(huán)境境和執(zhí)業(yè)氛氛圍。二、NICU高風險險產(chǎn)生的主主要原因分分類：新生兒本身身的生理特特點NICU患患兒疾病特特點NICU的的醫(yī)療管理理水平不能能與時俱進進、缺乏質(zhì)質(zhì)量意識管理者和醫(yī)醫(yī)護人員缺缺乏危機管管理意識和和危機處理理能力從業(yè)人員的的綜合素質(zhì)質(zhì)和技術水水平參差不不齊產(chǎn)兒科的溝溝通及協(xié)作作不良不同專業(yè)間間醫(yī)師的協(xié)協(xié)作和溝通通問題社會經(jīng)濟學學問題社會輿論/無障礙信信息交換/律師業(yè)興興起的問題題患兒家屬的的高期望值值及醫(yī)學知知識的缺乏乏新生兒本身身的生理特特點生命脆弱，，無自我保保護能力———容易出出現(xiàn)意外傷傷害事件免疫功能低低下——容容易出現(xiàn)院院內(nèi)感染，，甚至院內(nèi)內(nèi)感染流行行NICU專專業(yè)特點患兒癥狀、、體征不典典型、病情情進展快、、死亡率高高胎兒兒宮宮內(nèi)內(nèi)情情況況的的不不確確定定性性，，NICU某某些些疾疾病病看看似似與與產(chǎn)產(chǎn)科科質(zhì)質(zhì)量量有有關關且且預預后后欠欠佳佳，，致致殘殘幾幾率率高高，，發(fā)發(fā)生生醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛幾幾率率NICU專業(yè)特特點危重患兒兒集中，，工作量量大，國國內(nèi)大部部分NICU人人力資源源緊張，，管理風風險和專專業(yè)人員員風險進進一步增增高NICU患兒醫(yī)醫(yī)院感染染易感性性極高，，容易出出現(xiàn)嚴重重或致死死性醫(yī)院院感染，，甚至暴暴發(fā)流行行早產(chǎn)兒多多，某些些不良預預后可能能與治療療手段有有一定關關系NICU專業(yè)特特點由于客觀觀條件限限制，某某些遺傳傳代謝性性疾病癥癥狀在出出生后逐逐漸顯現(xiàn)現(xiàn)，但在在新生兒兒期內(nèi)被被識別和和診斷有有困難出生后先先天性畸畸形、遺遺傳代謝謝性疾病病有一個個被患兒兒家屬客客觀認識識和主觀觀接受的的過程協(xié)作與溝溝通問題題產(chǎn)兒科的的合作、、溝通不不良科室/專專業(yè)間責責任劃分分的爭執(zhí)執(zhí)/爭吵吵醫(yī)護人員員間的協(xié)協(xié)作精神神差不同專業(yè)業(yè)醫(yī)師溝溝通不良良和缺乏乏合作精精神以上原因因常常是是醫(yī)療糾糾紛的導導火線，，協(xié)作和和溝通不不良最終終導致醫(yī)醫(yī)務人員員臨床風風險進一一步增大大?；純杭覍賹賹︶t(yī)療療的高期期望值以以及本身身醫(yī)學知知識的缺缺乏常常常導致醫(yī)醫(yī)患溝通通不良或或溝通障障礙，家家屬對不不良轉(zhuǎn)歸歸的心理承受受度極差我國“八八十后””出生的的獨生子子女們正正在成長長為“新生代父父母”是產(chǎn)科科和兒科科醫(yī)師必必須面對對的又一一嚴峻的的社會問問題由于我國國的律師業(yè)蓬勃興起起并吸引引了相當當一批醫(yī)醫(yī)師直接接或間接接涉足律律師業(yè)，，以及““溝通無無限”的的信息技技術飛速速發(fā)展，，一旦發(fā)發(fā)生醫(yī)療療糾紛家家屬可以以通過多多途徑主主動或被被動地了了解大量量的醫(yī)學學咨詢（（包括最最新的醫(yī)醫(yī)學進展展）并可可獲得較較為準確確、詳盡盡的醫(yī)療療情況分析析報告和和“官司司”策略略分析，醫(yī)務人員員不得不不面對這這一歷史史上不曾曾出現(xiàn)過過的嚴峻峻現(xiàn)實社會經(jīng)濟濟學問題題社會的貧貧富懸殊殊基本保障障體制的的缺失和和醫(yī)療保保障體制制的不健健全醫(yī)療改革革的酸甜甜苦辣社會矛盾盾激化媒體推波波助瀾其它諸多多的社會會經(jīng)濟問問題——醫(yī)院和醫(yī)醫(yī)務人員員正坐在在“火山山口”上上！醫(yī)療機構構是國家家福利性性事業(yè)單單位還是是市場經(jīng)經(jīng)濟中的的企業(yè)實實體？醫(yī)醫(yī)院生存存還是死死亡？———受這這一嚴重重問題的的困擾，，院長們們的管理思想想和管理行為為容易出現(xiàn)現(xiàn)偏差，某某些醫(yī)院院過度““省錢””和“賺賺錢”并并重的指指導思想想和行為為導致醫(yī)醫(yī)務人員員的風險險進一步加大社會輿論問題題從業(yè)人員的專專業(yè)素質(zhì)和技技術水平*是否獲得良好好的職業(yè)培訓訓？*是否具有良好好的職業(yè)操守守和養(yǎng)成良好好的職職業(yè)習慣？*是否獲得足夠夠的專科知識識和技能的培培

訓？？*是否否及及時時進進行行了了知知識識的的更更新新和和技技能能的的補補充充？？三、、風風險險防防范范對對策策風險險原原因因與與基基本本對對策策：：（一一））醫(yī)醫(yī)療療管管理理層層應應該該采采取取的的行行政政措措施施：：建立立健健全全醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理體體系系保證證設設施施、、設設備備和和人人員員的的投投入入，，消消除除工工作作環(huán)環(huán)境境和和工工作作條條件件的的不不安安全全因因素素，，為為臨臨床床減減壓壓制訂訂緊緊急急情情況況預預案案和和工工作作流流程程制訂訂危危機機（（醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛））處處理理預預案案和和處處理理流流程程建立立產(chǎn)產(chǎn)兒兒科科溝溝通通、、合合作作的的長長效效機機制制加強強對對NICU的的院院感感監(jiān)監(jiān)控控和和防防、、控控督督導導和和考考核核完善繼續(xù)續(xù)教育制制度、建建立NICU人人員準入入制度以以提高從從業(yè)人員員的業(yè)務務素質(zhì)建立技術術準入制制度（新新技術））以降低低技術風風險（二）NICU應該采采取的措措施幫助從業(yè)業(yè)者獲得得良好的的職業(yè)培培訓和繼繼續(xù)教育育機會合法用人人：按《《中華人人民共和和國執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法》、《《中華人人民共和和國護士士管理辦辦法》及及衛(wèi)生部部相關規(guī)規(guī)定使用用醫(yī)護人人員，嚴嚴禁違法法合理用人人：合理理使用人人力資源源，在保保證醫(yī)療療質(zhì)量和和醫(yī)療安安全的前前提下才才能考慮慮節(jié)約人人力成本本通過建立立、完善善和嚴格格執(zhí)行規(guī)規(guī)章制度度、診療療常規(guī)、、操作流流程等等等，使從從業(yè)者養(yǎng)養(yǎng)成良好好的職業(yè)業(yè)操守和和職業(yè)習習慣及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療和和護理工工作中存存在的問問題，并并進行有有效的系系統(tǒng)改進進與醫(yī)院領領導和職職能部門門進行及及時、有有效的溝溝通，預預防和解解決危機機發(fā)生與其他專專業(yè)和同同道良好好溝通，，形成合合力規(guī)章制度度、診療療常規(guī)、、操作流流程舉例例ICU新新生兒沐沐浴程序序ICU護護士交接接班程序序呼吸機報報警原因因及處理理ICU夜夜班護士士工作流流程ICU臨臨床護理理安全防防范制度度ICU整整班護士士流程8:00---15:00NICU接診流流程ICU全全胃腸外外營養(yǎng)液液配置流流程ICU危危重患兒兒及新生生兒轉(zhuǎn)運運申請單單成都市兒兒童醫(yī)院院靜脈輸輸液同意意書成都市兒兒童醫(yī)院院ICU病區(qū)住住院須知知授權委托托書ICU病病情告知知及今后后治療意意見表病情通知知單（三）對對NICU醫(yī)護護人員的的要求：：與時俱進進，不斷斷提高自自身的專專業(yè)素質(zhì)質(zhì)和技術術水平以以及醫(yī)患患溝通能能力嚴格遵守守法律