偏癱運動功能評定

偏癱運動功能評定第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日偏癱是最常見的障礙之一，可見于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。盡管各種疾病和外傷的診斷和臨床處理方法不同，但其造成的偏癱的功能評定方法是相同的，通稱為偏癱的運動功能評定。

第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日第一節(jié)偏癱患者的異常運動模式偏癱患者會出現(xiàn)一些釋放癥狀，如肌張力增高、腱反射亢進、病理征、異常姿勢反射、聯(lián)合反應、共同運動和痙攣模式等。了解這些釋放癥狀，對偏癱的正確評定和康復治療非常重要。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、中樞性癱瘓的本質(zhì)周圍性癱瘓又稱遲緩性癱瘓或軟癱，表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射減低或消失，無病理反射，肌萎縮出現(xiàn)早而且明顯。其癱瘓的恢復過程是肌力不斷改善的量變過程。隨著肌力的增強，其功能活動也隨之改善。中樞性癱瘓又稱痙攣性癱瘓或硬癱，表現(xiàn)為脊髓休克期過后出現(xiàn)肌張力增高和痙攣，腱反射亢進和病理反射，肌群間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應、共同運動和異常運動模式等，久后可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、姿勢反射（一）靜位性反射靜位性反射主要由迷路、頸肌和關(guān)節(jié)本體感受器的傳入沖動引起，當頭部的空間位置發(fā)生改變以及頭部與軀干相對位置發(fā)生改變時，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。這種反射也叫體位反射（positionreflex），包括迷路緊張性反射和頸緊張性反射，其作用是維持身體呈一定的體位如立位、坐位、臥位。頸和迷路緊張性反射不僅影響肢體的姿勢，也影響肌牽張反射，主要是影響慢伸肌的牽張反射。緊張性反射主要包括緊張性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）、緊張性頸反射（tonicneckreflex,ATNR）、緊張性腰反射等。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）平衡運動性反射平衡運動性反射由調(diào)整反應（rightingreaction）、保護性伸展反應（protectiveextension）及平衡反應（equilibriumreaction）等一系列的反射組成。由于調(diào)整反應的感覺輸入來自迷路器官、頸本體感受器和軀干、四肢的皮膚肌肉以及視覺，所以也相應的有迷路調(diào)整反射、頸調(diào)整反射、作用于頭部的身體調(diào)整反射、作用于軀體的身體調(diào)整反射和視覺調(diào)整反射等。除了視覺調(diào)整反射的中樞位于大腦皮層外，所有的調(diào)整反射中樞均位于延髓和中腦。平衡運動性反射的作用是使機體恢復頭及身體在運動時的正常位置。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日三、聯(lián)合反應和運動（一）聯(lián)合反應聯(lián)合反應（associatedreaction）是指當身體某一部位進行抗阻力運動或主動用力時，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運動反應。（二）聯(lián)合運動聯(lián)合運動（associatedmovement）是正常人隨意運動時出現(xiàn)的正常的、無意識的姿勢調(diào)整，可改善該隨意運動的完成質(zhì)量。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日四、共同運動共同運動（synergymovement）是指偏癱患者期望完成某項患肢活動時引發(fā)的一種隨意活動。共同運動是脊髓水平的原始粗大運動，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制（reciprocalinhibition）關(guān)系失衡的表現(xiàn)。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日正常的選擇性肌肉活動是受本體感受性反饋調(diào)節(jié)的運動皮層控制的運動。嬰兒出生時，機體處在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中較低級中樞的控制下，因此，嬰兒的活動與正常成人不同，有許多多余的動作。但是，這種低級中樞的控制是不隨意性反射活動和姿勢的基礎(chǔ)。原始的姿勢反射主要包括肌張力及其在各肌群分布的變化，肌張力及其分布的改變影響著姿勢和運動。機體能夠通過姿勢反射自動地、機械地對姿勢改變做出反應。由于低級中樞的成熟和整合促進了較高級中樞的發(fā)展。而高級中樞對運動的控制主要是抑制性調(diào)節(jié)。第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日因此，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級中樞的控制下，粗大運動被整合成為有目的的定向運動。嬰兒發(fā)育到成人階段，其原始的姿勢反射經(jīng)過高級中樞的調(diào)整已發(fā)生了變化。但是，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些原始的姿勢反射會以更加夸張的形式重現(xiàn)。由于較高級中樞受損，低級運動中樞失去了高級中樞的抑制作用，使受其控制的反射釋放出來，引起行為活動的異常，多表現(xiàn)為肌張力增高，甚至痙攣，在進行任何活動時都不能選擇性地控制所需的肌群，而是以一種固定的模式（即共同運動模式）來運動。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日五、痙攣模式與特定姿勢（一）典型的痙攣模式痙攣是上運動神經(jīng)元損傷的特征之一，腦卒中偏癱患者的患側(cè)諸肌均有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢和運動都是僵硬而典型的，上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢），下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢）。但下肢長期處于屈曲位的患者可表現(xiàn)為屈肌模式。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）被動擺放時的特定姿勢若將正常人的肢體（或頭、軀干）擺放于某一位置，該肢體（或頭、軀干）會不知不覺地立即做出反應，調(diào)節(jié)肌張力，活躍有關(guān)肌群，到達并保持要求的位置。治療師會覺得擺放該肢體很容易，活動流暢、穩(wěn)定、準確。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日仰臥位時，治療師能將正常人的下肢在其關(guān)節(jié)活動度的范圍內(nèi)放置于任何位置。如將被試者髖關(guān)節(jié)放于屈曲位，其髖部屈肌選擇性活動能維持這個位置。此時，他可以使該腿膝關(guān)節(jié)伸肌主動收縮而伸膝，踝關(guān)節(jié)主動背屈。如果將有一些主動活動的偏癱患者的患側(cè)下肢置于同樣位置，則患腿會呈現(xiàn)出完全的屈肌共同運動模式。在患髖屈曲的同時，患膝不能主動伸展，患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能主動背屈。如果患者試圖努力伸膝，則髖部也伸展，足跖屈，表現(xiàn)出伸肌共同運動模式而不能完成選擇性關(guān)節(jié)活動。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日站立時，治療師若將手放在患側(cè)肩部，向前向下壓，使患者軀干前屈（屈髖），因為重心前移，踝跖屈力量增加，誘發(fā)下肢伸肌共同運動模式；為維持重心穩(wěn)定，軀干伸肌活動增強，故軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲抵抗增加，軀干屈曲困難。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二節(jié)偏癱運動功能評定Brunnstrom評價法Bobath評價法MAS上田敏法Fugl－Meyer評價法其他第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、Brunnstrom偏癱六階段分級法

第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日Brunnstrom運動評價表上肢手

下肢1級弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動2級開始出現(xiàn)共同運動或其成份，不一定引起關(guān)節(jié)運動僅有極細微的屈曲最小限度的隨意運動3級痙攣加劇，可隨意引起共同運動，并有一定的關(guān)節(jié)運動能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展坐位和立位時，有髖、膝、踝的協(xié)同屈曲4級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開；手指能半隨意的、小范圍的伸展1.坐位，足跟觸地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑動，使屈膝大于９０°第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

5級痙攣減弱，基本脫離共同運動，出現(xiàn)分離運動1.上肢外展90o（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30o~90o前臂能旋前、旋后1.

用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練2.能隨意全指伸開，但范圍大小不等。從共同運動到分離運動：1.健腿站，患側(cè)髖伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈

6級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏?.能進行各種抓握；2.全范圍的伸指；3.可進行單個指活動但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)運動大致正常1.立位髖能外展超過骨盆上提的范圍2.坐位，伸膝可內(nèi)外旋下肢，并伴有足內(nèi)外翻第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、上田敏評定法上田敏認為Brunnstrom評價法正確地把握了腦卒中偏癱的恢復過程，判定標準基本明確，但是分級太粗，應將其細分以便增加敏感性。為此，上田敏以Brunnstrom評價法為基礎(chǔ)設(shè)計了十二級評價法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI級分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日三、Fugl-Meyer評定法瑞典學者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點，設(shè)計了定量化的Fugl-Meyer評價法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評測。其內(nèi)容包括肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動度44分，疼痛44分。大量的應用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應用最多的評價方法。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日簡化Fugl-Meyer運動功能評分法

0分1分2分

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日Ⅰ上肢坐位與仰臥位1有無反射活動

（1）肱二頭肌不引起反射活動

能引起反射活動

（2）肱三頭肌同上

同上

2屈肌協(xié)同運動（3）肩上提完全不能進行部分完成無停頓地充分完成

（4）肩后縮同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日3伸肌協(xié)同運動（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有協(xié)同運動的活動（12）手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過髂前上棘能順利進行（13）肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日5脫離協(xié)同運動的活動（15）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時肘屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動時肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成

（16）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成

第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日6反射亢進（18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2－3個反射明顯亢進一個反射明顯亢進或至少二個反射活躍活躍反射≤1個，且無反射亢進

7腕穩(wěn)定性（19）肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行

第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

0分1分2分月

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日8肘伸直，肩前屈30度時（21）腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行

（23）腕環(huán)形運動不能進行活動費力或不完全正常完成

第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日9手指（24）集團屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動屈曲（25）集團伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展（26）鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當大的阻力（27）側(cè)捏不能進行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙（28）對捏（拇食指可挾住一根鉛筆）完全不能捏力微弱能抵抗相當?shù)淖枇Γ?9）圓柱狀抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日Ⅱ下肢仰臥位1有無反射活動（1）跟腱反射無反射活動

有反射活動

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌協(xié)同運動（3）髖關(guān)節(jié)屈曲不能進行部分進行充分進行

（4）膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上

（5）踝關(guān)節(jié)背屈同上同上同上

第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日3伸肌協(xié)同運動（6）髖關(guān)節(jié)伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同

（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收同上同上同上

（8）膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上

（9）踝關(guān)節(jié)跖屈同上同上同上

第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日坐位4伴有協(xié)同運動的活動（10）膝關(guān)節(jié)屈曲無主動運動膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度

（11）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈

站位5脫離協(xié)同運動的活動（12）膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時不能屈膝髖關(guān)節(jié)0度時膝關(guān)節(jié)能屈曲，但<90度，或進行時髖關(guān)節(jié)屈曲能自如運動

（13）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈

第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日仰臥6反射亢進（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2－3個明顯亢進1個反射亢進或至少2個反射活躍活躍的反射≤1個且無反射亢進

7協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗，快速連續(xù)作5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫

（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙

（17）速度比健側(cè)長6秒比健側(cè)長2－5秒比健側(cè)長2秒

第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日四、Rivermead運動指數(shù)Rivermead運動指數(shù)（Rivermeadmobilityindex）由英格蘭Rivermead康復中心在原有的運動評估（theRivermeadmotorassessment）基礎(chǔ)上，并參考其他定量評估方法修訂而成的，共有15項，除了1項需要觀察外，其他各項通過詢問即可，全部評估只需要幾分鐘。其有較好的可信度，與其它評測方法高度相關(guān)，但從嚴格意義上來看，其主要是能力評測。盡管本方法簡便，但應用較少。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日五、偏癱手的功能評定

實用手、輔助手和廢用手的評定方法實用手（functionalhand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或與另一只手配合，保持著實用的功能。輔助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨或輔助另一只手的功能。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日1.偏癱患者實用手、輔助手和廢用手的評定方法之一實用手：①右（利手）：能寫出能讀的字；進餐時能較正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：進餐時不集中注意力也能端端正正地拿住飯碗。輔助手：運用上達不到實用手的水平，但靠自身力量能抓東西、固定物品和釋放。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日不完全殘廢手：達不到上述兩者的水平，但有下述可能：①可用伸不開手的拳頭壓住桌上的物品，如壓住紙讓健手寫字或壓住菜讓健手切等；②能用手將放在腹部前方桌子上的物品撥向腹部，并將之固定在患手和腹部之間；③被動掰開伸不開手指的患手，在其中塞入東西能持住。完全殘廢手：自動、被動動作完全無效。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日2.偏癱患者實用手、輔助手和廢用手的評定方法之二患者按規(guī)定逐項完成以下5個動作：①健手在患手的幫助下剪開信封；②用患手在空中拿住錢包，健手從錢包中取出硬幣，包括拉開、合上拉鏈；③用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上；④患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長約10厘米）剪健手指甲；⑤用患手系健側(cè)襯衫袖口的鈕扣。根據(jù)動作完成情況進行綜合評價，確定手的能力級別，包括廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實用手B、實用手A六個能力水平。為了使評價更加準確，提高可比性，評價工具必須專用。第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日六、肩關(guān)節(jié)半脫位的評定肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeralsubluxation,簡稱GHS），又稱不整齊肩（Malalignedshoulder），在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預后差的標志。第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）肩關(guān)節(jié)半脫位的機制肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)于盂小而淺，肱骨頭呈半球形，面積為關(guān)節(jié)盂的3～4倍，約2/3的肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)窩之外，這雖然有利于肩關(guān)節(jié)做各個方向的、全關(guān)節(jié)活動度的運動，但肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。喪失的穩(wěn)定性由周圍肌組織、關(guān)節(jié)囊及韌帶部分地給予補償。第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的致因尚不十分清楚，目前主要考慮有如下幾個方面：1.以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機能低下以三角肌，尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定