偏癱上肢運動功能訓練

偏癱上肢運動功能訓練第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日偏癱運動功能恢復本質(zhì)的認識中樞性癱瘓的康復過程是運動模式的質(zhì)變過程。在康復過程中正確地判斷患者運動模式所處的不同階段，對異常的運動模式予以抑制，對喪失了的正常運動模式進行誘發(fā)訓練，是偏癱運動功能能否較好恢復的關(guān)鍵。錯誤的將中樞性癱瘓認為是肌力的喪失，用肌力的大小來評價恢復的好壞，鼓勵患者單純進行提高肌力的訓練，會使訓練陷入盲目性，將運動功能的恢復導入誤區(qū)。第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日偏癱后的恢復過程

Brunnstrom在總結(jié)了腦卒中患者運動障礙的規(guī)律，提出了著名的Brunnstrom圓弧。痙攣弛緩

聯(lián)帶運動部分分離運動

正常分離運動出現(xiàn)第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日Brunnstrom的六階段恢復理論弛緩Ⅰ痙攣Ⅱ聯(lián)帶運動階段Ⅲ部分分離運動階段Ⅳ分離運動階段Ⅴ正常Ⅵ第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日弛緩階段特點（Ⅰ）肢體失去控制能力，隨意運動消失肌張力低下腱反射減弱或消失*因為不能維持抗重力體位，容易導致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日痙攣階段的特點（Ⅱ）腱反射亢進肌張力增高聯(lián)合反應出現(xiàn)*上肢聯(lián)合反應檢查方法：體位：患者取仰臥位，患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，患手摸同側(cè)耳朵，健側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，掌心向前。測試：治療師一手握住患者健側(cè)腕關(guān)節(jié)，用力下壓（健側(cè)），讓患者伸肘進行等長收縮，治療師用另外一手觸摸患側(cè)胸大肌，如出現(xiàn)收縮即為上肢出現(xiàn)聯(lián)合反應。第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日聯(lián)帶運動階段特點（上肢）（Ⅲ）此階段是患者出現(xiàn)隨意運動的初期階段，因動作是由患者意志所引起的，所以稱為隨意性動作。隨意性動作是按照一種固定的運動模式進行的，所以也稱為半隨意運動。這種動作模式限制著上、下肢動作的多種組合，影響患者的日?；顒?。第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日聯(lián)帶運動階段特點（上肢）

屈肌聯(lián)帶運動伸肌聯(lián)帶運動肩胛帶上抬、后撤前突肩關(guān)節(jié)

屈曲、外展、外旋

伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伸展前臂旋后旋前腕關(guān)節(jié)掌屈背伸手指屈曲伸展第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日部分分離運動階段特點（上肢）（Ⅳ）肩關(guān)節(jié)伸展肘關(guān)節(jié)屈曲，手摸脊柱（距離脊柱小于5cm）。肩關(guān)節(jié)屈曲時，肘關(guān)節(jié)伸展（肩屈曲不得小于60度，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，外展不得大于±10度，肘關(guān)節(jié)屈曲不得大于20度）。肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前（前臂不得離開軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90度±10度范圍之內(nèi)，旋前大于50度）。第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日部分分離運動階段特點（上肢）上肢逐漸擺脫聯(lián)帶運動固定模式的控制，出現(xiàn)了新的運動組合，這是運動功能改善的標志。當患者能完成上述三種動作中的第一項，就證明其功能已經(jīng)進入部分分離運動階段。此時訓練方案的設(shè)計應以圍繞著如何誘發(fā)出更復雜的分離運動模式和多種運動模式組合的選擇性運動為原則。第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日分離運動階段（上肢）（Ⅴ）肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展（肘關(guān)節(jié)屈曲小于20度，肩關(guān)節(jié)外展大于60度）。肘關(guān)節(jié)伸展，上肢上舉（肘關(guān)節(jié)屈曲下于20度，肩關(guān)節(jié)屈曲大于130度）。肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前（肘關(guān)節(jié)屈曲小于20度，肩關(guān)節(jié)屈曲大于60度，旋前大于50度）。第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日正常階段特點（上肢）（Ⅵ）上肢運動功能接近正常水平，其中主要指運動的速度和協(xié)調(diào)性。*評價上肢運動速度的方法：

患者肘關(guān)節(jié)屈曲，手與耳同高，以最快速度伸展肘關(guān)節(jié)，上舉上肢，反復10次。然后與健側(cè)對比，所需時間要求在健側(cè)的1.5倍以下（先做健側(cè)）第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日偏癱異常運動模式原因

及對患者ADL的影響痙攣聯(lián)合反應代償動作上肢聯(lián)帶運動緊張性迷路反射感覺障礙對稱性緊張性頸反射非對稱性緊張性頸反射抓握反射平衡反射第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日（一）偏癱后的痙攣模式

肢體的痙攣模式上肢－屈曲痙攣為主。肩胛帶－上抬,后撤。

肘關(guān)節(jié)－屈曲。

前臂－旋后。

腕關(guān)節(jié)－掌屈。

手指－屈曲。

第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日痙攣實際上痙攣是可逆轉(zhuǎn)的運動特征，是異?；顒訌娀慕Y(jié)果。Bobath用以下六點組成控制痙攣的基礎(chǔ)訓練：（1）抗痙攣肢位的應用（2）患側(cè)負重（3）軀干旋轉(zhuǎn)（4）患側(cè)上肢伸展（5）肩向前伸（6）正確的訓練方案第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）聯(lián)合反應1921年Riddoch和Buzzard以及1970年的Brunnstrom曾為偏癱患者中常見的聯(lián)合反應下定義：因隨意性的用力或反射刺激，當身體某部分活動時出現(xiàn)與運動無關(guān)部分或身體更大范圍的活動或呈姿勢被固定的異常變化。Walshe曾指出：聯(lián)合反應破壞了隨意控制，是一種從抑制中被解放的姿勢反應。聯(lián)合反應是在肢體喪失運動功能時引起的，是不能通過意志控制而改變的。第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日聯(lián)合反應對偏癱患者的影響造成患者上肢、下肢痙攣加重，肢體被強制在固定的肢位上難以完成功能上需要的動作。如穿鞋時踝關(guān)節(jié)跖曲、內(nèi)翻、下肢伸展導致動作不能完成。如果上肢經(jīng)常處于屈曲位，會導致關(guān)節(jié)攣縮，影響上肢功能改善。影響上肢、下肢的平衡反應，造成全身平衡功能障礙。加重痙攣，影響運動功能改善。第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）代償動作代償是通過另一部分較大的活動來抗衡缺損的異常狀態(tài)。偏癱患者由于一側(cè)肢體功能的喪失和低下，利用健側(cè)的隨意運動來實現(xiàn)功能性目標從而形成代償。代償可導致比最初損傷更大的功能喪失，因此在偏癱患者的康復治療中，要注意預防代償動作的出現(xiàn)，盡可能最大程度的利用正常運動模式進行訓練。第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日代償動作對偏癱患者的

運動功能影響動作不對稱重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)重心轉(zhuǎn)移能力降低穩(wěn)定性降低出現(xiàn)身體中線向健側(cè)便移的異常感覺平衡反應受到抑制運動功能進一步降低第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日（四）上肢聯(lián)帶運動是一種病理性的異常運動模式。兩種類型：上肢屈肌聯(lián)帶運動、上肢伸肌聯(lián)帶運動對運動功能的影響：（1）由于上肢屈肌聯(lián)帶運動的影響，肩關(guān)節(jié)屈曲時伴隨著外展、外旋、所以手摸頭部有困難，造成上肢不能完成梳頭、洗臉、刷牙等動作。（2）由于肩關(guān)節(jié)屈曲伴隨肘關(guān)節(jié)的屈曲和前臂的旋后，因此不能完成各個方位的取物。（3）當上肢伸展時，由于受到伸肌聯(lián)帶運動束縛，肘關(guān)節(jié)不能完成屈曲動作，所以穿褲子、洗澡、上廁所等需要肩關(guān)節(jié)伸展、肘關(guān)節(jié)屈曲的動作都不能做。（4）上肢屈肌聯(lián)帶運動造成腕關(guān)節(jié)的掌屈和手指屈曲，所以取物功能喪失。第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日（五）緊張性迷路反射是患者頭在空間位置變化引起，是腦干水平的反射。出生后4個月以前是陽性反應為正常，4個月后應隨神經(jīng)反射發(fā)育的進展而被抑制。臨床特征：

仰臥位——全身伸肌張力增高，頭后仰，脊柱伸展，肩關(guān)節(jié)后撤，四肢伸展。

俯臥位——全身屈肌張力增高，如患者有嚴重的伸肌痙攣，則屈肌張力不高，常以伸肌緊張程度減弱的方式表現(xiàn)出來。第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日緊張性迷路反射

對偏癱患者的影響長時間使用輪椅，軀干屈曲，看周圍事物不得不將頭抬起，頸部伸直導致下肢肌張力增高，髖關(guān)節(jié)伸展，臀部向前滑動，膝關(guān)節(jié)伸展，腳從踏板滑落，造成左右不對稱的半臥位姿勢。進行翻身動作時，由于頸部伸展，導致伸肌張力增高，一側(cè)下肢不能完成前傾動作，難以完成翻身動作。站立時，頭向后伸，下肢伸肌張力增高，肩和軀干后伸，膝關(guān)節(jié)過伸展不能屈曲，加之踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，造成異常的運動模式。步行時，同樣因伸肌張力的影響，下肢屈曲困難，患者向前邁步困難。第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日（六）對稱性緊張性頸反射是腦干水平的反射，通過頸部肌肉和關(guān)節(jié)的屈曲而引起的。該反射在出生6個月以后消失。頸部伸展時——上肢肌張力增高，下肢屈肌張力增高。頸部屈曲時——下肢肌張力增高，上肢屈肌張力增高。第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日對稱性緊張性頸反射

對偏癱患者的影響臥床取半臥位，頭和軀干下面枕頭過高或輪椅坐位呈屈曲位，則患者下肢伸肌、上肢屈肌張力增加?；颊邚难雠P位坐起，由于抬頭動作而導致下肢肌張力增高，動作難以完成。步行時患者低頭看地面，造成下肢肌張力增高，患側(cè)支撐相，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸，在擺動相髖、膝關(guān)節(jié)不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，聯(lián)合反應又通過頭的位置得到強化?；颊邚拇厕D(zhuǎn)移到輪椅，由于抬頭，上肢伸展支撐床面，造成患側(cè)下肢屈肌張力增高，膝關(guān)節(jié)屈曲，足不能著地，使患側(cè)不能負重。第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日（七）非對稱性緊張性頸反射是腦干水平的反射，通過頸部肌肉和關(guān)節(jié)的牽張而引起的。當頭部旋轉(zhuǎn)時，面部朝向的一側(cè)，上、下肢伸肌張力增高；頭后部朝向的一側(cè)，上、下肢屈肌張力增高。正常發(fā)育時，該反射應在出生6個月以后消失，偏癱患者因與對稱性緊張性頸反射同樣的原因（神經(jīng)失抑制）而被釋放出來。第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

非對稱性緊張性頸反射

對偏癱患者的影響患者上肢伸展時，用力將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)。如果不將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)，肘關(guān)節(jié)就不能伸展。上肢屈肌痙攣者，但當臉轉(zhuǎn)向患側(cè)時，肘關(guān)節(jié)不能完成屈曲動作。當進行吃飯、洗臉、梳頭時上肢屈曲，面部必須向健側(cè)轉(zhuǎn)動，而影響日?；顒印Ｏ轮埩Φ拖抡?，在輔助下站立時往往臉朝向患側(cè)，使下肢的伸展得到強化，這種姿勢會影響正常的平衡反應。第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日（八）抓握反射是由于手掌和手指掌側(cè)的觸覺、本體感覺受到刺激而引起手指屈曲、內(nèi)收的抓握動作。正常嬰兒出生時出現(xiàn)，隨著隨意抓握動作的發(fā)育而消失。偏癱患者由于原始反射失抑制狀態(tài)而被釋放。第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日抓握反射對偏癱患者的影響患者手中無論放何物，都會引起肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指的屈肌張力增高。對于手指屈曲痙攣的患者，治療師往往為其設(shè)計矯形器或?qū)⒚砭碜屍渥ピ谑种?，以固定手指于伸展為，反而加重痙攣。早期：治療師為讓患者練習抓握動作，設(shè)計抓網(wǎng)球或帶刺激的橡膠圈，反而影響手的伸展功能。痙攣期：訓練中為了利用自我輔助的方法，雙手交叉，易引起抓握反射，難以完成動作。部分患者已經(jīng)掌握手指隨意伸展的運動共能，但要將手中物品放開時則顯得困難。第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日（九）平衡障礙腦皮質(zhì)水平的反應對偏癱患者的影響：（1）坐位平衡正常者，身體重心發(fā)生變化將會出現(xiàn)頭部、胸部向重心偏移的對側(cè)調(diào)整，同時出現(xiàn)上下肢的伸展，外展，以維持坐位姿勢，但偏癱患者不能獨立維持坐位。（2）立位時出現(xiàn)相應方向的邁步。（3）由于害怕跌倒，全身痙攣加重。（4）容易忽略平衡的重要性，導致外傷。第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日（十）感覺障礙分為軀體感覺障礙和內(nèi)障感覺障礙，其中軀體感覺障礙對偏癱患者的運動功能影響較大。

患手不能判斷所持物體的形狀、溫度等，影響生活。第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日偏癱急性期的上肢

運動功能康復訓練（1）良肢位的設(shè)計（2）肩關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度維持訓練（3）手關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度維持訓練第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日良肢位的設(shè)計仰臥位：患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一枕頭，使肩胛骨向前突；上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。患側(cè)臥位：患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。健側(cè)臥位：患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90度，下面用枕頭支持，健側(cè)上肢可以自由擺放。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度

維持訓練目的：預防肩關(guān)節(jié)攣縮、肩周炎、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位等合并癥的發(fā)生。方法：（1）弛緩期活動度范圍控制在正常50%。（2）活動前充分活動肩胛胸廓關(guān)節(jié)。（3）做肩肱關(guān)節(jié)屈曲、外展運動時，一手扶上肢、另一手扶持肩胛骨，按肩肱關(guān)節(jié)與肩胛胸廓關(guān)節(jié)2：1的運動比例配合向前上方運動，在肩關(guān)節(jié)運動過程中要將肱骨頭向關(guān)節(jié)窩內(nèi)按壓，預防肩關(guān)節(jié)半脫位。（3）進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋運動時，一手固定肱骨近端，一手固定腕關(guān)節(jié)在90度范圍內(nèi)活動。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日手關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度

維持訓練目的：預防掌指關(guān)節(jié)伸展位的攣縮。預防腕關(guān)節(jié)與指指關(guān)節(jié)屈曲攣縮。預防拇指關(guān)節(jié)攣縮，促進拇指運動功能。方法：（1）全關(guān)節(jié)活動范圍運動。（2）腕關(guān)節(jié)的背伸運動，一手固定腕關(guān)節(jié)，一手扶持手掌部。（3）拇指運動要充分。（4）掌指關(guān)節(jié)被動訓練，一手固定腕關(guān)節(jié)，一手進行第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日上肢功能訓練法肩胛帶控制訓練抑制上肢痙攣訓練上肢分離運動誘發(fā)訓練磨砂板訓練手指屈曲痙攣抑制法第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩胛帶控制訓練肩胛骨運動訓練肩胛骨負重訓練關(guān)節(jié)壓縮訓練肩胛帶抗阻力訓練第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩胛骨運動訓練目的：（1）提高肩胛胸廓關(guān)節(jié)運動功能（2）矯正肩胛骨后撤、下沉的異常姿勢（3）緩解上肢痙攣方法：（1）肩胛胸廓關(guān)節(jié)被動運動（2）健手搭患肩，肩關(guān)節(jié)向鼻子方向移動。（3）伸肘伸腕支撐，進行上下移動。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩胛骨負重訓練目的：（1）提高肩胛骨控制能力（2）緩解上肢的痙攣方法：（1）伸肘、伸腕支撐，前后重心移動。（2）后支撐訓練（3）膝手位支撐訓練第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)壓縮訓練目的：（1）提高患側(cè)肢體負重能力（2）改善本體感覺障礙方法：（1）俯臥位，屈肘支撐，抬頭（2）自我伸肘伸腕支撐加壓訓練第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日肩胛帶抗阻力訓練目的：（1）提高肩胛骨周圍的肌肉力量控制（2）抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)（3）改善肩關(guān)節(jié)半脫位方法：（1）肩關(guān)節(jié)屈曲抗阻訓練（2）肩關(guān)節(jié)外展抗阻訓練第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）抑制上肢痙攣訓練法抑制痙攣模式的被動運動上肢聯(lián)帶運動抑制訓練滾筒訓練上肢近端控制訓練木釘板訓練第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日抑制痙攣模式的被動運動目的：（1）抑制上肢屈肌痙攣（2）被動運動上肢近端，改善運動功能方法：（1）仰臥位，肩關(guān)節(jié)上舉運動訓練（2）仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展運動訓練（3）肩關(guān)節(jié)屈曲運動訓練（4）立位上肢上舉訓練第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日上肢聯(lián)帶運動抑制訓練目的：（1）誘發(fā)上肢運動（2）緩解上肢痙攣方法：（1）仰臥位、屈肩、屈肘控制訓練。（2）臥位，屈肩。伸肘控制訓練第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日滾筒訓練目的：（1）抑制患側(cè)上肢屈肌痙攣（2）誘導患側(cè)上肢出現(xiàn)分離運動方法：

肩關(guān)節(jié)屈曲—肘伸展—前臂旋后—腕關(guān)節(jié)背伸第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日上肢近端控制訓練目的：（1）活動近端，抑制上肢屈肌痙攣（2）訓練前臂主動旋后功能（3）為患者掌握切東西、持杯等日常動作打基礎(chǔ)。方法：伸肘握棒放置在治療師腿上，誘導脊柱屈曲第四十