大四上-兒科學(xué)原發(fā)性肺結(jié)核

死灰復(fù)燃的結(jié)核病

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科陸文麗結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。肺結(jié)核：占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90%，其中痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病。一種古老但仍威脅人類健康的重要疾病和重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。一、定義和現(xiàn)況2002年WHO認(rèn)定全世界22個(gè)國(guó)家為結(jié)核病高發(fā)國(guó)家HIV感染和耐多藥菌株的產(chǎn)生，成為結(jié)核流行的嚴(yán)重問(wèn)題全球結(jié)核感染占1/3每年約900萬(wàn)從潛伏進(jìn)展為活動(dòng)性其中1/10為兒童，50萬(wàn)-100萬(wàn)新發(fā)/年。艾滋病與結(jié)核雙重感染達(dá)40-50%。

結(jié)核病的現(xiàn)狀

農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國(guó)結(jié)核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活動(dòng)性TB523/10萬(wàn)（5‰）

死亡率高：20.9/10萬(wàn)（0.02‰）

耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％

年遞降率低：2.8%我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)兒童是易感人群（有接觸的小兒患病率比一般同齡兒高40倍）對(duì)降低TB病死率有重要意義（小兒初染易血行播散）是成年期繼發(fā)TB的主要來(lái)源在兒童中防治結(jié)核病的重要性二、病原學(xué)、流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制

Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色為紅色-抗酸桿菌分裂繁殖緩慢，固定培養(yǎng)基4-6周才出現(xiàn)菌落；BACTEC培養(yǎng)基放射測(cè)定1-3周即可鑒別M.tuberculosis(人型結(jié)核桿菌)&M.bovis（牛型結(jié)核桿菌）是對(duì)人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌MycobacteriaTuberculosis結(jié)核桿菌主要成分：★類脂質(zhì)（磷脂、脂肪酸、蠟質(zhì)）

干酪樣壞死結(jié)節(jié)抗酸性★蛋白質(zhì)→過(guò)敏反應(yīng)，中性和單核細(xì)胞浸潤(rùn)★糖類（糖原或多糖體）→免疫反應(yīng)的抗原物質(zhì)人體內(nèi)形式：A、繁殖代謝快，細(xì)胞外，致病力強(qiáng)傳染性大；B、細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中半休眠菌；C、偶然繁殖，存在于干酪壞死大細(xì)胞內(nèi)；D、靜止完全休眠菌。

耐藥為結(jié)核菌重要的生物學(xué)特性。

耐藥性獲得方式：天然；獲得性；★耐多藥（mutiple-drugresistance,MDR）指體外至少對(duì)包括異煙肼和利福平兩個(gè)或兩個(gè)以上藥物同時(shí)耐藥的結(jié)核菌。感染途徑(infection)呼吸道：排菌病人→咳嗽、噴嚏→帶菌飛沫→他人吸入→感染→致病消化道：其他：皮膚、泌尿生殖道新生兒、老年人、HIV感染等營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能不全或受抑制者亞洲人種HLA-BW35易感人群結(jié)核桿菌的毒力和數(shù)量機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱三、發(fā)病機(jī)制起始期巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌T細(xì)胞反應(yīng)期T輔助淋巴細(xì)胞聚集和激活單核、巨噬細(xì)胞，形成細(xì)胞介導(dǎo)免疫（CMI）和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（DTH）共生期病原菌與宿主處于共生狀態(tài)細(xì)胞外繁殖傳播期CMI減弱及DTH增強(qiáng)，結(jié)核菌大量繁殖、傳播、傳染IFN-γ科赫(Koch)現(xiàn)象:初次感染結(jié)核桿菌,體內(nèi)沒(méi)有DTH,亦無(wú)CMI,此時(shí)除局部反應(yīng)外,全身反應(yīng)強(qiáng)烈,甚至導(dǎo)致死亡。結(jié)素試驗(yàn)呈陰性反應(yīng);如3-6周前受過(guò)感染，結(jié)素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，此時(shí)再感染結(jié)核菌則局部反應(yīng)劇烈，是DTH表現(xiàn)，病灶趨于局限化，是獲得性CMI證據(jù)。臨床：兒童原發(fā)性肺結(jié)核與成人繼發(fā)型肺結(jié)核。發(fā)病機(jī)理（續(xù)）巨噬細(xì)胞不斷激活不斷死亡當(dāng)激活速度，在巨噬細(xì)胞死亡前，細(xì)胞內(nèi)的TB菌被殺滅，

病灶愈合。

T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能的任何異常，機(jī)體抵抗力降低，結(jié)核擴(kuò)散卡介苗接種減毒的無(wú)毒牛型結(jié)核桿菌制成。接種人體后通過(guò)引起輕微感染而產(chǎn)生對(duì)人型結(jié)核桿菌的免疫力。90%以上的受種者會(huì)在接種局部形成潰瘍持續(xù)數(shù)周至半年，最后愈合形成疤痕，俗稱卡疤。牛型結(jié)核桿菌在特殊的人工培養(yǎng)基上，經(jīng)數(shù)年的傳代，喪失對(duì)人類的致病能力，但仍保持有足夠高的免疫原性。（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系自然感染TB接種BCG產(chǎn)生免疫力（細(xì)胞免疫）產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（PPD陽(yáng)性）皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎中等度變態(tài)反應(yīng)（此時(shí)抵抗力最強(qiáng)）變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱（機(jī)體反應(yīng)差）變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)(干酪壞死)（細(xì)菌多，毒力大）同一細(xì)胞免疫過(guò)程的兩種不同表現(xiàn)別讓卡介苗變成您孩子的殺人苗！一條鮮活的生命即將凋零萎縮嬰兒事件2011年5月，浙江一名7個(gè)月大的兒童在接種卡介苗后出現(xiàn)肺部感染、播撒性卡介菌病及早衰等異常反應(yīng)。浙江省衛(wèi)生廳獲悉，經(jīng)專家分析和鑒定，這與該嬰童患有罕見(jiàn)的先天性原發(fā)性免疫缺陷病有關(guān)。病理變化與轉(zhuǎn)歸：

基本病變：滲出、增生、干酪樣壞死三種常同時(shí)存在，但往往以一種占優(yōu)勢(shì)，這取決于結(jié)核菌量、毒力、人的免疫力和變態(tài)反應(yīng)的高低。病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或纖維素性增生為主較強(qiáng)較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死基本病變(pathology)基本病變(pathology)滲出：出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體免疫力低下，菌量多、毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為充血、水腫、WBC浸潤(rùn)。增生：當(dāng)菌量較少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞；外周為淋巴細(xì)胞干酪樣壞死：在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死肺結(jié)核的臨床分型另5%僅于日后免疫力降低才發(fā)病，即為繼發(fā)性肺結(jié)核感染TB后可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)病，5%因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病，即為原發(fā)性肺結(jié)核；肺原發(fā)綜合征大體病理表現(xiàn)慢性纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核球

原發(fā)型肺結(jié)核（l型）血行播散型肺結(jié)核（ll型）繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型）結(jié)核性胸膜炎（lV型）肺外結(jié)核（V型）五、結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核病因：初感染人群：兒童部位：上葉底部，中葉，下葉上部病變：肺部原發(fā)病灶—淋巴管炎—淋巴結(jié)炎（原發(fā)綜合征）癥狀：輕微，90%可自愈血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核病因：結(jié)核菌一次大量進(jìn)入血液癥狀：起病急，全身癥狀重X線：肺內(nèi)細(xì)小如粟粒（2～4mm）、等大、均勻分布于兩肺急性粟粒性肺結(jié)核伴胸腔積液亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核病因：結(jié)核菌少量多次進(jìn)入肺部X線：大小不均、新舊不等，較對(duì)稱分布于兩肺上中部癥狀：輕微繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核雙肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核慢性纖維空洞型結(jié)核晚期類型，空洞長(zhǎng)期不愈，隨機(jī)體免疫力高低，病灶吸收、惡化，進(jìn)展交替出現(xiàn)，空洞厚壁，病灶廣泛纖維化。特點(diǎn)：*病程長(zhǎng)，常惡化、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定交替出現(xiàn)；*纖維厚壁空洞；*有廣泛纖維化病變和代償性肺氣腫；*主要病變側(cè)肺下部或?qū)?cè)常有支氣管播散病灶。雙肺慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核球伴鈣化左肺下葉結(jié)核球肺內(nèi)結(jié)核空洞原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosis

是小兒肺結(jié)核病最常見(jiàn)的一種臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。包括：原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核一、概述

☆原發(fā)灶

☆淋巴管炎

☆淋巴結(jié)炎原發(fā)綜合征

（Primarycomplex）

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）（TuberculosisofBronchialLymphnodes）

原發(fā)病灶范圍小或已被吸收炎癥型：淋巴結(jié)周圍滲出性改變結(jié)節(jié)型：肺門圓形致密陰影原發(fā)型肺結(jié)核：60%發(fā)生在小兒，20%青少年附：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核232例分析男 女1-3歲3-7歲7-12歲

1、部位：右側(cè)多見(jiàn)，胸膜下，肺上葉底部和下葉上部2、基本病變：

滲出性病變?cè)鲋承圆∽兏衫覙訅乃蓝?、病理結(jié)核性炎癥的主要病理特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)

Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)小兒機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài)病灶周圍炎癥廣泛年齡越小，大片病變?cè)矫黠@結(jié)果3、病理轉(zhuǎn)歸

1）吸收好轉(zhuǎn)

完全吸收、鈣化或硬結(jié)

出現(xiàn)鈣化病變至少6~12個(gè)月

2）進(jìn)展

病灶擴(kuò)大淋巴支氣管瘺肺不張、肺氣腫結(jié)核性胸膜炎

3）惡化

血行播散（一）癥狀：1、發(fā)熱2、結(jié)核中毒癥狀

納差、乏力、盜汗3、呼吸道癥狀

極少，可有干咳

若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等，多為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4、壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)壓迫喉返神經(jīng)—聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管—咳嗽、喘鳴、呼氣性或吸氣性梗阻。壓迫靜脈—前胸壁一側(cè)有怒張的靜脈網(wǎng)，面部浮腫。壓迫膈神經(jīng)—惡心，嘔吐、打嗝。臨床表現(xiàn)（續(xù)）（二）體征

可有淺表淋巴結(jié)腫大（頸部明顯）

肺部體征較少：

與肺內(nèi)病變的廣泛程度不成比例

肺外體征：皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑（和）或多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)（續(xù)）診斷早期診斷意義重大（一）病史：詳細(xì)詢問(wèn)接觸史、卡介苗接種史、傳染病史注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)體免疫功能狀態(tài)。（二）臨床表現(xiàn)（三）PPD試驗(yàn)

PPD（ProteinPurifiedDerivative）

—純蛋白衍化物方法：皮內(nèi)注射0.1ml（含5個(gè)結(jié)核菌素單位）

診斷（續(xù)）結(jié)核菌素試驗(yàn)

TuberculinSkinTest(PPDtest）接觸結(jié)核后，4~8周結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)反應(yīng)部位：左前臂掌側(cè)中下1/3交接處皮內(nèi)注射結(jié)核菌素接種后，48~72小時(shí)觀察結(jié)果取縱徑、橫徑兩者的平均直徑來(lái)判斷反應(yīng)強(qiáng)度。小于5mm---陰性；大于或等于5mm----陽(yáng)性（+）10~19mm-----中度陽(yáng)性（++）大于或等于20mm---強(qiáng)陽(yáng)性（+++）局部出硬結(jié)外有水泡、破潰、淋巴管炎、雙圈反應(yīng)為極強(qiáng)陽(yáng)性（++++）PPD-Test陽(yáng)性的臨床意義：接種BCG后曾感染TB患結(jié)核病，有新活動(dòng)病灶臨床治愈，結(jié)核菌未全部死亡由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或反應(yīng)程度由<10mm到>20mm且增幅>6mm，顯示新近有感染（三）PPD試驗(yàn)（續(xù)）廣泛推行BCG接種后，PPD試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制PPD-Test陰性的臨床意義：未感染過(guò)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期初次感染后4~8周內(nèi)免疫系統(tǒng)功能低下或暫時(shí)受干擾。（假陰性）

結(jié)素過(guò)期或技術(shù)不當(dāng)。（三）PPD試驗(yàn)（續(xù)）

結(jié)核菌素試驗(yàn)

TuberculinSkinTest(PPD）

接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的區(qū)別？

直徑顏色持續(xù)時(shí)間變化卡介苗：5~9mm淺紅2~3天逐年減弱自然：10~15

深紅7~10天無(wú)減弱傾向T-spot英國(guó)OxfordImmunotec公司研制的TSPOT．TB試劑盒可檢測(cè)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞。用于結(jié)核桿菌感染的檢測(cè)和結(jié)核病的輔助診斷。胸部X線檢查ChestX-ray

原發(fā)綜合征(PrimaryComplex)

原發(fā)病灶

淋巴管炎

淋巴結(jié)炎

呈典型“啞鈴狀雙極影”原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影胸部X線檢查ChestX-ray

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

表現(xiàn)為：肺門影增濃支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus肺門影增大,邊界模糊

病史/History

臨床表現(xiàn)/Manifestations

體格檢查/Physicalexamination

免疫學(xué)檢Immunologyexamination

結(jié)核菌素試驗(yàn)tuberculinskintest/ELISA/etc.胸部X線檢查ChestX-ray

examination診斷Diagnosis（一）重癥感染（濃厚感染）

母親有開(kāi)放型肺TB

患兒短時(shí)間吸入大量TB菌初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞少

四、小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（二）組織器官對(duì)結(jié)核菌具有高度敏感性肺內(nèi)：病灶周圍炎。肺外：PPD呈強(qiáng)陽(yáng)性皮膚粘膜受累—皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑;一過(guò)性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎;

小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）

（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及同側(cè)及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)均可受累可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個(gè)，而相應(yīng)的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）（四）有全身播散傾向小兒結(jié)核感染5~6周后易發(fā)生播散：淋巴源性血源性

淋巴血源性（81.48%）粟粒性結(jié)核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分）結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）（五）病灶部位特殊小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見(jiàn)（六）病灶惡化以干酪化多見(jiàn)。愈合方式以鈣化告終小兒結(jié)核病的特點(diǎn)（續(xù)）無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開(kāi)放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無(wú)效③結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性：無(wú)卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）

--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無(wú)其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變Treatment治療原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)則用藥、堅(jiān)持全程療程：短程療法一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律的生活制度等