大四上-兒科學原發(fā)性肺結(jié)核

死灰復燃的結(jié)核病

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科陸文麗結(jié)核病：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。肺結(jié)核：占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90%，其中痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病。一種古老但仍威脅人類健康的重要疾病和重大公共衛(wèi)生問題。一、定義和現(xiàn)況2002年WHO認定全世界22個國家為結(jié)核病高發(fā)國家HIV感染和耐多藥菌株的產(chǎn)生，成為結(jié)核流行的嚴重問題全球結(jié)核感染占1/3每年約900萬從潛伏進展為活動性其中1/10為兒童，50萬-100萬新發(fā)/年。艾滋病與結(jié)核雙重感染達40-50%。

結(jié)核病的現(xiàn)狀

農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國結(jié)核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活動性TB523/10萬（5‰）

死亡率高：20.9/10萬（0.02‰）

耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％

年遞降率低：2.8%我國結(jié)核病疫情特點兒童是易感人群（有接觸的小兒患病率比一般同齡兒高40倍）對降低TB病死率有重要意義（小兒初染易血行播散）是成年期繼發(fā)TB的主要來源在兒童中防治結(jié)核病的重要性二、病原學、流行病學和發(fā)病機制

Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)抗酸染色為紅色-抗酸桿菌分裂繁殖緩慢，固定培養(yǎng)基4-6周才出現(xiàn)菌落；BACTEC培養(yǎng)基放射測定1-3周即可鑒別M.tuberculosis(人型結(jié)核桿菌)&M.bovis（牛型結(jié)核桿菌）是對人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌MycobacteriaTuberculosis結(jié)核桿菌主要成分：★類脂質(zhì)（磷脂、脂肪酸、蠟質(zhì)）

干酪樣壞死結(jié)節(jié)抗酸性★蛋白質(zhì)→過敏反應，中性和單核細胞浸潤★糖類（糖原或多糖體）→免疫反應的抗原物質(zhì)人體內(nèi)形式：A、繁殖代謝快，細胞外，致病力強傳染性大；B、細胞內(nèi)酸性環(huán)境中半休眠菌；C、偶然繁殖，存在于干酪壞死大細胞內(nèi)；D、靜止完全休眠菌。

耐藥為結(jié)核菌重要的生物學特性。

耐藥性獲得方式：天然；獲得性；★耐多藥（mutiple-drugresistance,MDR）指體外至少對包括異煙肼和利福平兩個或兩個以上藥物同時耐藥的結(jié)核菌。感染途徑(infection)呼吸道：排菌病人→咳嗽、噴嚏→帶菌飛沫→他人吸入→感染→致病消化道：其他：皮膚、泌尿生殖道新生兒、老年人、HIV感染等營養(yǎng)不良、免疫功能不全或受抑制者亞洲人種HLA-BW35易感人群結(jié)核桿菌的毒力和數(shù)量機體抵抗力的強弱三、發(fā)病機制起始期巨噬細胞吞噬結(jié)核菌T細胞反應期T輔助淋巴細胞聚集和激活單核、巨噬細胞，形成細胞介導免疫（CMI）和遲發(fā)型變態(tài)反應（DTH）共生期病原菌與宿主處于共生狀態(tài)細胞外繁殖傳播期CMI減弱及DTH增強，結(jié)核菌大量繁殖、傳播、傳染IFN-γ科赫(Koch)現(xiàn)象:初次感染結(jié)核桿菌,體內(nèi)沒有DTH,亦無CMI,此時除局部反應外,全身反應強烈,甚至導致死亡。結(jié)素試驗呈陰性反應;如3-6周前受過感染，結(jié)素試驗呈陽性反應，此時再感染結(jié)核菌則局部反應劇烈，是DTH表現(xiàn)，病灶趨于局限化，是獲得性CMI證據(jù)。臨床：兒童原發(fā)性肺結(jié)核與成人繼發(fā)型肺結(jié)核。發(fā)病機理（續(xù)）巨噬細胞不斷激活不斷死亡當激活速度，在巨噬細胞死亡前，細胞內(nèi)的TB菌被殺滅，

病灶愈合。

T淋巴細胞和巨噬細胞功能的任何異常，機體抵抗力降低，結(jié)核擴散卡介苗接種減毒的無毒牛型結(jié)核桿菌制成。接種人體后通過引起輕微感染而產(chǎn)生對人型結(jié)核桿菌的免疫力。90%以上的受種者會在接種局部形成潰瘍持續(xù)數(shù)周至半年，最后愈合形成疤痕，俗稱卡疤。牛型結(jié)核桿菌在特殊的人工培養(yǎng)基上，經(jīng)數(shù)年的傳代，喪失對人類的致病能力，但仍保持有足夠高的免疫原性。（三）變態(tài)反應與免疫的關系自然感染TB接種BCG產(chǎn)生免疫力（細胞免疫）產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應（PPD陽性）皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎中等度變態(tài)反應（此時抵抗力最強）變態(tài)反應過弱（機體反應差）變態(tài)反應過強(干酪壞死)（細菌多，毒力大）同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)別讓卡介苗變成您孩子的殺人苗！一條鮮活的生命即將凋零萎縮嬰兒事件2011年5月，浙江一名7個月大的兒童在接種卡介苗后出現(xiàn)肺部感染、播撒性卡介菌病及早衰等異常反應。浙江省衛(wèi)生廳獲悉，經(jīng)專家分析和鑒定，這與該嬰童患有罕見的先天性原發(fā)性免疫缺陷病有關。病理變化與轉(zhuǎn)歸：

基本病變：滲出、增生、干酪樣壞死三種常同時存在，但往往以一種占優(yōu)勢，這取決于結(jié)核菌量、毒力、人的免疫力和變態(tài)反應的高低。病變機體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應菌量毒力滲出為主低較強多強漿液性或纖維素性增生為主較強較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強多強干酪樣壞死基本病變(pathology)基本病變(pathology)滲出：出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的早期或機體免疫力低下，菌量多、毒力強，或變態(tài)反應較強時，表現(xiàn)為充血、水腫、WBC浸潤。增生：當菌量較少，毒力較低或人體免疫反應較強時，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為類上皮細胞、多核巨細胞；外周為淋巴細胞干酪樣壞死：在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應強烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死肺結(jié)核的臨床分型另5%僅于日后免疫力降低才發(fā)病，即為繼發(fā)性肺結(jié)核感染TB后可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)病，5%因免疫力低下當即發(fā)病，即為原發(fā)性肺結(jié)核；肺原發(fā)綜合征大體病理表現(xiàn)慢性纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核球

原發(fā)型肺結(jié)核（l型）血行播散型肺結(jié)核（ll型）繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型）結(jié)核性胸膜炎（lV型）肺外結(jié)核（V型）五、結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核病因：初感染人群：兒童部位：上葉底部，中葉，下葉上部病變：肺部原發(fā)病灶—淋巴管炎—淋巴結(jié)炎（原發(fā)綜合征）癥狀：輕微，90%可自愈血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核病因：結(jié)核菌一次大量進入血液癥狀：起病急，全身癥狀重X線：肺內(nèi)細小如粟粒（2～4mm）、等大、均勻分布于兩肺急性粟粒性肺結(jié)核伴胸腔積液亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核病因：結(jié)核菌少量多次進入肺部X線：大小不均、新舊不等，較對稱分布于兩肺上中部癥狀：輕微繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核雙肺浸潤型肺結(jié)核慢性纖維空洞型結(jié)核晚期類型，空洞長期不愈，隨機體免疫力高低，病灶吸收、惡化，進展交替出現(xiàn)，空洞厚壁，病灶廣泛纖維化。特點：*病程長，常惡化、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定交替出現(xiàn)；*纖維厚壁空洞；*有廣泛纖維化病變和代償性肺氣腫；*主要病變側(cè)肺下部或?qū)?cè)常有支氣管播散病灶。雙肺慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核球伴鈣化左肺下葉結(jié)核球肺內(nèi)結(jié)核空洞原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosis

是小兒肺結(jié)核病最常見的一種臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。包括：原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核一、概述

☆原發(fā)灶

☆淋巴管炎

☆淋巴結(jié)炎原發(fā)綜合征

（Primarycomplex）

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）（TuberculosisofBronchialLymphnodes）

原發(fā)病灶范圍小或已被吸收炎癥型：淋巴結(jié)周圍滲出性改變結(jié)節(jié)型：肺門圓形致密陰影原發(fā)型肺結(jié)核：60%發(fā)生在小兒，20%青少年附：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核232例分析男 女1-3歲3-7歲7-12歲

1、部位：右側(cè)多見，胸膜下，肺上葉底部和下葉上部2、基本病變：

滲出性病變增殖性病變干酪樣壞死二、病理結(jié)核性炎癥的主要病理特征：上皮樣細胞結(jié)節(jié)

Langerhans細胞浸潤小兒機體處于高度過敏狀態(tài)病灶周圍炎癥廣泛年齡越小，大片病變越明顯結(jié)果3、病理轉(zhuǎn)歸

1）吸收好轉(zhuǎn)

完全吸收、鈣化或硬結(jié)

出現(xiàn)鈣化病變至少6~12個月

2）進展

病灶擴大淋巴支氣管瘺肺不張、肺氣腫結(jié)核性胸膜炎

3）惡化

血行播散（一）癥狀：1、發(fā)熱2、結(jié)核中毒癥狀

納差、乏力、盜汗3、呼吸道癥狀

極少，可有干咳

若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等，多為病情嚴重的表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4、壓迫癥狀：當胸內(nèi)淋巴結(jié)明顯腫大時壓迫喉返神經(jīng)—聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管—咳嗽、喘鳴、呼氣性或吸氣性梗阻。壓迫靜脈—前胸壁一側(cè)有怒張的靜脈網(wǎng)，面部浮腫。壓迫膈神經(jīng)—惡心，嘔吐、打嗝。臨床表現(xiàn)（續(xù)）（二）體征

可有淺表淋巴結(jié)腫大（頸部明顯）

肺部體征較少：

與肺內(nèi)病變的廣泛程度不成比例

肺外體征：皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑（和）或多發(fā)性一過性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)（續(xù)）診斷早期診斷意義重大（一）病史：詳細詢問接觸史、卡介苗接種史、傳染病史注意營養(yǎng)狀態(tài)、機體免疫功能狀態(tài)。（二）臨床表現(xiàn)（三）PPD試驗

PPD（ProteinPurifiedDerivative）

—純蛋白衍化物方法：皮內(nèi)注射0.1ml（含5個結(jié)核菌素單位）

診斷（續(xù)）結(jié)核菌素試驗

TuberculinSkinTest(PPDtest）接觸結(jié)核后，4~8周結(jié)素試驗出現(xiàn)反應部位：左前臂掌側(cè)中下1/3交接處皮內(nèi)注射結(jié)核菌素接種后，48~72小時觀察結(jié)果取縱徑、橫徑兩者的平均直徑來判斷反應強度。小于5mm---陰性；大于或等于5mm----陽性（+）10~19mm-----中度陽性（++）大于或等于20mm---強陽性（+++）局部出硬結(jié)外有水泡、破潰、淋巴管炎、雙圈反應為極強陽性（++++）PPD-Test陽性的臨床意義：接種BCG后曾感染TB患結(jié)核病，有新活動病灶臨床治愈，結(jié)核菌未全部死亡由陰轉(zhuǎn)陽或反應程度由<10mm到>20mm且增幅>6mm，顯示新近有感染（三）PPD試驗（續(xù)）廣泛推行BCG接種后，PPD試驗的診斷價值受到一定限制PPD-Test陰性的臨床意義：未感染過結(jié)核變態(tài)反應前期初次感染后4~8周內(nèi)免疫系統(tǒng)功能低下或暫時受干擾。（假陰性）

結(jié)素過期或技術不當。（三）PPD試驗（續(xù)）

結(jié)核菌素試驗

TuberculinSkinTest(PPD）

接種卡介苗與自然感染陽性反應的區(qū)別？

直徑顏色持續(xù)時間變化卡介苗：5~9mm淺紅2~3天逐年減弱自然：10~15

深紅7~10天無減弱傾向T-spot英國OxfordImmunotec公司研制的TSPOT．TB試劑盒可檢測結(jié)核桿菌特異的效應T淋巴細胞。用于結(jié)核桿菌感染的檢測和結(jié)核病的輔助診斷。胸部X線檢查ChestX-ray

原發(fā)綜合征(PrimaryComplex)

原發(fā)病灶

淋巴管炎

淋巴結(jié)炎

呈典型“啞鈴狀雙極影”原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影胸部X線檢查ChestX-ray

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

表現(xiàn)為：肺門影增濃支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus肺門影增大,邊界模糊

病史/History

臨床表現(xiàn)/Manifestations

體格檢查/Physicalexamination

免疫學檢Immunologyexamination

結(jié)核菌素試驗tuberculinskintest/ELISA/etc.胸部X線檢查ChestX-ray

examination診斷Diagnosis（一）重癥感染（濃厚感染）

母親有開放型肺TB

患兒短時間吸入大量TB菌初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細胞少

四、小兒結(jié)核病的特點（二）組織器官對結(jié)核菌具有高度敏感性肺內(nèi)：病灶周圍炎。肺外：PPD呈強陽性皮膚粘膜受累—皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑;一過性關節(jié)炎、漿膜炎;

小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）

（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及同側(cè)及對側(cè)淋巴結(jié)均可受累可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）（四）有全身播散傾向小兒結(jié)核感染5~6周后易發(fā)生播散：淋巴源性血源性

淋巴血源性（81.48%）粟粒性結(jié)核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分）結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）（五）病灶部位特殊小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見（六）病灶惡化以干酪化多見。愈合方式以鈣化告終小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標準①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）

--------具有以上兩點或兩點以上條件判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標①結(jié)素試驗≥20mm②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變Treatment治療原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)則用藥、堅持全程療程：短程療法一般治療：休息、營養(yǎng)、規(guī)律的生活制度等