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文檔簡介
兒科學新生兒總論課件第一頁,共八十二頁,2022年,8月28日目的與要求掌握新生兒分類及各種新生兒的定義。熟悉新生兒常見的幾種特殊生理狀態(tài),熟悉正常新生兒的特點和護理。了解正常足月兒與早產(chǎn)兒的護理。第二頁,共八十二頁,2022年,8月28日新生兒概述定義
新生兒分類
正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點正常足月兒和早產(chǎn)兒的護理第三頁,共八十二頁,2022年,8月28日
新生兒(neonate,newborn)從臍帶結扎到生后28天新生兒學(neonatology)研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學科圍生期(perinatalperiod)
目前有4種定義自妊娠28周(此時胎兒體重約1000克)至生后7天自妊娠20周(此時胎兒體重約500克)至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天圍生醫(yī)學(perinatology)邊緣學科定義第四頁,共八十二頁,2022年,8月28日新生兒分類
1.根據(jù)胎齡分類2.根據(jù)出生體重分類3.根據(jù)出生體重和胎齡的關系分類4.根據(jù)出生后周齡分類高危兒(highriskinfant)
第五頁,共八十二頁,2022年,8月28日
胎齡(gestationalage,GA):從最后1次正常月經(jīng)第1天起至分娩時為止,通常以周表示
1.根據(jù)胎齡分類
早產(chǎn)兒<37周≤足月兒
<42周≤過期產(chǎn)兒
preterminfant,
fullterminfant,post-terminfantGA<28周--極早早產(chǎn)兒或超未成熟兒34周≤GA<37周--晚期早產(chǎn)兒第六頁,共八十二頁,2022年,8月28日
2.根據(jù)出生體重分類出生體重(birthweight,BW)出生1小時內(nèi)的體重1)正常出生體重(normalbirthweight,NBW)BW≥2500g和≤4000g2)巨大兒(macrosomia)BW>4000g第七頁,共八十二頁,2022年,8月28日
3)低出生體重(lowbirthweight,LBW)BW<2500g,大多是早產(chǎn)兒也有足月或過期小于胎齡兒BW<1500g稱極低出生體重
(verylowbirthweight,VLBW)BW<1000g稱超低出生體重
(extremelylowbirthweight,ELBW)其中第八頁,共八十二頁,2022年,8月28日第九頁,共八十二頁,2022年,8月28日3.根據(jù)出生體重和該胎齡平均體重關系分類小于胎齡兒<第10個百分位smallforgestationalageSGA適于胎齡兒第10~90個百分位appropriateforGAAGA大于胎齡兒>90個百分位largeforGALGA新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線第十頁,共八十二頁,2022年,8月28日中國15城市不同胎齡新生兒出生體重值
胎齡平均值標準差百分位數(shù)第3第5第10第50第90第95第97281389302923931972132517991957207129147533196398910571453203421982329301715400104410861175160522552423256331194351211581215132117752464263227753219704381299136914881957266028252968332133434146115411670214728433004314234236344916351724186023403013316832993525604141815191120512530316933193442362708401199520952238271233123458357237292236821662269241328823442358436903830863762322242725693034355836993798393197371245725602701316236603803389940327739225622663280232633749389739934133473962632272828653330382439814083423382413265927482884335938854057417043335944826362717285233453932412442564433034182557262727623282396541844342第十一頁,共八十二頁,2022年,8月28日4.根據(jù)出生后周齡分類早期新生兒(earlynewborn):<1周出生一周內(nèi)出現(xiàn)疾病和死亡的概率遠大于其它時期,是臨床的重點觀察對象晚期新生兒(latenewborn)高危兒(highriskinfant)已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒第十二頁,共八十二頁,2022年,8月28日母親疾病史:母有各種急、慢性疾病;吸煙、吸毒或酗酒史;
過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等母孕史:母年齡過大或過小;孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇;羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等分娩史:難產(chǎn)、手術產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長;分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒:窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等高危兒常見于以下情況第十三頁,共八十二頁,2022年,8月28日正常足月兒(normalterminfant)胎齡≥37周和<42周出生體重≥2500克和≤4000克活產(chǎn)嬰兒,無畸形或疾病早產(chǎn)兒又稱未成熟兒(preterminfant;prematureinfant)
我國早產(chǎn)兒發(fā)生率約5%~10%;死亡率約12.7%~20.8%;<1000克死亡率及傷殘率更高正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點第十四頁,共八十二頁,2022年,8月28日
肌張力差足月兒早產(chǎn)兒足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點
外表四肢屈曲狀第十五頁,共八十二頁,2022年,8月28日
紅潤,皮下脂肪豐富,毳毛少足月兒絳紅,水腫,發(fā)亮,毳毛多早產(chǎn)兒皮膚第十六頁,共八十二頁,2022年,8月28日耳軟骨發(fā)育不良,耳舟不清早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好,耳舟成形、直挺足月兒耳殼第十七頁,共八十二頁,2022年,8月28日早產(chǎn)兒乳腺無結節(jié)或結節(jié)<4mm足月兒乳腺結節(jié)>4mm,平均7mm乳腺第十八頁,共八十二頁,2022年,8月28日足月兒睪丸已降,陰囊多皺摺早產(chǎn)兒睪丸未降、陰囊少皺摺外生殖器(男)第十九頁,共八十二頁,2022年,8月28日早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器(女)第二十頁,共八十二頁,2022年,8月28日早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個足底跖紋第二十一頁,共八十二頁,2022年,8月28日足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點足月兒早產(chǎn)兒外表四肢屈曲狀肌張力差體重>2500g(3000g)<2500g身長>47cm(50cm)<47cm皮膚紅潤,皮下脂肪豐富,毳毛少絳紅,水腫,發(fā)亮,毳毛多頭發(fā)分條清楚細而卷,亂如絨線顱骨堅硬軟化,頭大耳殼軟骨發(fā)育良好,耳舟成形、直挺軟骨發(fā)育不良,耳舟不清乳腺結節(jié)>4mm(7mm)無結節(jié),或結節(jié)<4mm指、趾甲達到或超過指趾尖未達指、趾尖跖紋遍及整個足底少或無紋外生殖器男嬰:睪丸已降,陰囊有多皺摺女嬰:大陰唇遮蓋小陰唇睪丸未降、陰囊少皺摺大陰唇不能遮蓋小陰唇第二十二頁,共八十二頁,2022年,8月28日正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點
呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)第二十三頁,共八十二頁,2022年,8月28日
呼吸系統(tǒng)
足月兒肺內(nèi)液30~35ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓1/3~1/2由口鼻排出建立呼吸后
1/2~2/3肺間質內(nèi)毛細血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—>
新生兒暫時性呼吸困難(transitorytachypneaofnewborn,TTN)肺液從肺中清除第二十四頁,共八十二頁,2022年,8月28日含氣少,含血多肺儲備功能不足肺內(nèi)氣道和肺泡為成人10%
肺泡表面面積為成人3%
肺血管豐富第二十五頁,共八十二頁,2022年,8月28日胸廓呈圓桶狀,肋間肌薄弱,呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸
呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運動差→呼吸困難呼吸頻率正常40次/分過速>60次/分,過慢<30次/分第二十六頁,共八十二頁,2022年,8月28日表面活性物質(Surfactant)缺乏→易患肺透明膜病早產(chǎn)兒有肺表面活性物質的肺泡無肺表面活性物質的肺泡第二十七頁,共八十二頁,2022年,8月28日紅細胞內(nèi)缺少碳酸酐酶→
CO2↓→刺激呼吸中樞↓呼吸中樞發(fā)育不成熟,對CO2
反應性差;肺上皮細胞呈扁平立方形
→毛細血管與肺泡間距離大→氣體交換率↓肺泡毛細血管空氣靜脈血第二十八頁,共八十二頁,2022年,8月28日呼吸肌發(fā)育不全,咳嗽反射弱肺發(fā)育不成熟,壓力傷,容量傷,氧損傷慢性肺疾病(CLD)(BPD)呼吸淺快不規(guī)則,易出現(xiàn)周期性呼吸及
呼吸暫停(Apnea)(呼吸停止>20秒伴心率<100次/分及發(fā)紺)
第二十九頁,共八十二頁,2022年,8月28日循環(huán)系統(tǒng)體循環(huán)壓力↑肺循環(huán)壓力↓壓力到轉(左右心腔壓力發(fā)生變化)卵圓孔,動脈導管關閉大小循環(huán)臍帶結扎回心血量↑血壓↑寒冷刺激
血管收縮
應激狀態(tài)
茶酚胺↑肺擴張緩激肽出生后血液循環(huán)動力學發(fā)生重大變化第三十頁,共八十二頁,2022年,8月28日胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)第三十一頁,共八十二頁,2022年,8月28日持續(xù)胎兒循環(huán)(又稱持續(xù)肺動脈高壓)
PFC,PPHN嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥↓肺血管壓力↑
≥體循環(huán)↓卵圓孔、動脈導管重新開放↓
右向左分流
↓嚴重紫紺、低氧血癥,吸入高濃度氧紫紺不能減輕第三十二頁,共八十二頁,2022年,8月28日正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA第三十三頁,共八十二頁,2022年,8月28日心率波動范圍大90~160次/分,>160次→過速早產(chǎn)兒
偏快,可有動脈導管開放血壓足月兒50~80/30~50mmHg
早產(chǎn)兒偏低心博出量比成人大2~3倍第三十四頁,共八十二頁,2022年,8月28日
消化系統(tǒng)足月兒
消化道面積相對較大,管壁薄、通透性高有利于營養(yǎng)物質吸收腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進入血循環(huán)引起中毒癥狀第三十五頁,共八十二頁,2022年,8月28日易溢乳、嘔吐
食管下部括約肌松弛→胃呈水平位幽門括約肌較發(fā)達→
除淀粉酶外,消化酶已成熟
不宜過早喂淀粉類食物幽門→→第三十六頁,共八十二頁,2022年,8月28日
肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉移酶的量及活力不足→生理性黃疸
對多種藥物處理能力(葡萄糖醛酸化)
低下→發(fā)生藥物中毒第三十七頁,共八十二頁,2022年,8月28日胎便生后24h排,2~3天排完,
延遲應排除消化道畸形
胎便母乳喂養(yǎng)兒糞便過渡大便第三十八頁,共八十二頁,2022年,8月28日早產(chǎn)兒消化酶不足、膽酸分泌少
→壞死性小腸結腸炎肝功能不完善凝血因子不足→顱內(nèi)出血蛋白質合成不足→低蛋白血癥、水腫肝糖元儲備少→低血糖葡萄糖醛酸轉移酶活性低→生理性黃疸重40第三十九頁,共八十二頁,2022年,8月28日
泌尿系統(tǒng)腎結構發(fā)育已完成功能不成熟,濾過率低,濃縮及稀釋功能差易發(fā)生水腫及脫水小管排泌功能及重吸收功能差,易出現(xiàn)低鈉、低鈣、高鉀、高磷、氨基酸尿葡萄糖閾值低→糖尿生后24h內(nèi)排尿第四十頁,共八十二頁,2022年,8月28日腎濃縮功能更差,腎小管對醛固酮反應低下→低鈉血癥葡萄糖閾值低→糖尿腎小管排酸能力差→晚期代謝性酸中毒宜喂早產(chǎn)兒配方奶
早產(chǎn)兒第四十一頁,共八十二頁,2022年,8月28日血液系統(tǒng)
血紅蛋白(Hb)出生時170g/L(140~200g/L),生后
24h最高,第一周末恢復至出生時水平*新生兒貧血:2周內(nèi),靜脈Hb≤130
(毛細血管Hb≤145)胎兒Hb占70%~80%第四十二頁,共八十二頁,2022年,8月28日血容量
85~l00ml/kg,與臍帶結扎時間有關;早產(chǎn)兒“生理性貧血”出現(xiàn)早白細胞數(shù)生后第1天15~20×109/L,中性粒細胞為主,4~6天后淋巴細胞占優(yōu)勢凝血因子
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性較低第四十三頁,共八十二頁,2022年,8月28日
初生時中性粒細胞占60%~65%;淋巴細胞占30%~35%生后4~6天兩者比例相等→第一次交叉以后中性粒細胞漸↑,淋巴細胞漸↓4~6歲兩者比例又相等→第二次交叉
4d6d4y6y年齡百分比%
80
604020淋巴細胞中性粒細胞白細胞分類比例圖第四十四頁,共八十二頁,2022年,8月28日神經(jīng)系統(tǒng)
胎齡越小,腦相對越大頭圍生長速率:1.1cm/月,40周后減緩脊髓末端第3、4腰椎下緣
腰穿在第4、5腰椎間隙第四十五頁,共八十二頁,2022年,8月28日覓食反射(rootingreflex)吸吮反射(suckingreflex)握持反射(graspreflex)擁抱反射(Mororeflex)
早產(chǎn)兒上述反射常引不出
臨床常用的原始反射第四十六頁,共八十二頁,2022年,8月28日覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射第四十七頁,共八十二頁,2022年,8月28日體溫
體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善皮下脂肪薄,體表面積相對較大→易散熱棕色脂肪
(brownfat)產(chǎn)熱早產(chǎn)兒棕色脂肪少,寒冷時低體溫、寒冷損傷綜合征棕色脂肪分布第四十八頁,共八十二頁,2022年,8月28日中性溫度(neutraltemperature):機體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時的最適環(huán)境溫度。與出生體重和出生日齡密切相關
第四十九頁,共八十二頁,2022年,8月28日基礎熱量50kcal/(kg·d)總熱量100~120kcal/(kg·d)生理性體重下降
生后1周末體重降至最低點(<BW的10%)10d左右恢復到BW
能量第五十頁,共八十二頁,2022年,8月28日新生兒不同日齡每天液體需要量(ml/kg·d)
出生體重出生日期<1000g~1500g~2500g>2500g
第1天70~10070~10060~8060~80
第2天100~120100~12080~10080~100第3~7天120~180120~180110~140100~140第8~28天140~180140~180120~160120~160
(體內(nèi)含水量占體重的70%~80%)體液代謝第五十一頁,共八十二頁,2022年,8月28日鈉足月兒需要量1~2mmol/kg·d
<32周早產(chǎn)兒3~4mmol/kg·d鉀初生嬰兒10天內(nèi)一般不需補以后1~2mmol/kg·d第五十二頁,共八十二頁,2022年,8月28日少量IgG,IgM和分泌型IgA缺乏T細胞功能不足屏障功能差補體水平低母乳喂養(yǎng)可獲得分泌型IgA,乳鐵蛋白和溶菌酶等免疫系統(tǒng)非特異性和特異性免疫功能均不成熟第五十三頁,共八十二頁,2022年,8月28日常見的幾種特殊生理狀態(tài)
生理性黃疸第五十四頁,共八十二頁,2022年,8月28日部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因
上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退
“馬牙”第五十五頁,共八十二頁,2022年,8月28日男\(zhòng)女新生兒生后4~7天乳腺如蠶豆或核桃大小
2~3周消退切忌擠壓,以免感染生前受母體雌激素影響,生后母體雌激素中斷所致
乳腺腫大第五十六頁,共八十二頁,2022年,8月28日
女嬰生后5~7天陰道流出少許血性分泌物
或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致
假月經(jīng)第五十七頁,共八十二頁,2022年,8月28日生后1~2天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1~2天后自然消失
新生兒紅斑第五十八頁,共八十二頁,2022年,8月28日鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹脫皮后自然消失
粟粒疹第五十九頁,共八十二頁,2022年,8月28日足月兒及早產(chǎn)兒護理皮膚粘膜預防接種新生兒篩查
保暖喂養(yǎng)呼吸管理預防感染59第六十頁,共八十二頁,2022年,8月28日足月兒置于預熱的自控式、開放式搶救臺上設定腹壁溫度為36.5C保持新生兒皮溫36.5C
室溫24~25℃
空氣濕度
50%~60%移至普通嬰兒床保暖
第六十一頁,共八十二頁,2022年,8月28日置于溫箱
BW<2000g、低體溫根據(jù)BW、日齡選擇中性溫度無條件者采取其他保暖措施
早產(chǎn)兒溫箱保暖
第六十二頁,共八十二頁,2022年,8月28日母乳生后半小時哺乳提倡按需哺乳
喂養(yǎng)
正常足月兒第六十三頁,共八十二頁,2022年,8月28日配方乳
無母乳者
方法3小時1次,每日7~8次奶量根據(jù)所需熱量及嬰兒耐受情況計算,從小量漸增標準
奶后安靜、無腹脹體重增長理想(15~30g∕d,生理性體重↓期除外)喂奶拍背第六十四頁,共八十二頁,2022年,8月28日
早產(chǎn)兒
方式母乳早產(chǎn)兒配方乳←無母乳者方法哺乳經(jīng)口管飼←吸吮力差、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒
乳量
因人而異胎齡愈小,BW愈低每次哺乳量愈少,間隔時間愈短
喂養(yǎng)第六十五頁,共八十二頁,2022年,8月28日標準
奶后無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留(管飼喂養(yǎng))及體重增長理想(每天增長10~15g/kg)哺乳量不足所需熱量者輔以靜脈營養(yǎng)
第六十六頁,共八十二頁,2022年,8月28日糾正胎齡達到AGA兒標準的早產(chǎn)兒,盡可能予母乳喂養(yǎng)。如無母乳者,予標準嬰兒配方乳喂養(yǎng)。糾正胎齡達到SGA兒的嬰兒,母乳喂養(yǎng)兒應加母乳強化劑;配方乳喂養(yǎng)兒選含較高蛋白質、礦物質、微量元素的早產(chǎn)兒出院后配方乳喂養(yǎng),直至達到追趕生長。第六十七頁,共八十二頁,2022年,8月28日維生素K1足月兒,生后肌注1次0.5~1mg
早產(chǎn)兒連用3天維生素C生后4天50~100mg∕d維生素A10天后加500~1000IU∕d維生素D400IU∕d
補充維生素第六十八頁,共八十二頁,2022年,8月28日鐵4周后添加足月兒元素鐵2mg∕(kg·d)極低出生體重兒3~4mg∕(kg·d)維生素E25U和葉酸2.5mg,每周2次重組人類紅細胞生成素(EPO)預防“生理性貧血”第六十九頁,共八十二頁,2022年,8月28日仰臥時可在肩下放置軟墊,避免頸部彎曲
呼吸管理保持呼吸道通暢第七十頁,共八十二頁,2022年,8月28日在不同的呼吸支持水平,以最低氧濃度維持動脈PaO250~80mmHg,TcSO290%~95%氧療過程中,應密切監(jiān)測FiO2、PaO2和TcS
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