從卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分看中國(guó)房顫的抗凝治療阜外心血管病醫(yī)院朱俊

會(huì)計(jì)學(xué)1從卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分看中國(guó)房顫的抗凝治療阜外心血管病醫(yī)院朱俊CHADS2評(píng)分的由來(lái)2004年，CHADS2評(píng)分用于NRAF

(全球房顫注冊(cè))研究危險(xiǎn)評(píng)分2006年，被ESC/AHA/ACC心房顫動(dòng)處理指南所采納危險(xiǎn)因素AFI研究高血壓既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血壓既往卒中/TIA近期心衰年齡≥75歲女性CHADS2評(píng)分GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分低0中1高≥2來(lái)自上一世紀(jì)90年代數(shù)個(gè)房顫抗凝研究的對(duì)照組第1頁(yè)/共34頁(yè)隨CHADS2評(píng)分增加，患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.GageBFetal.JAMA2001;285:2864–22872.心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012第2頁(yè)/共34頁(yè)基于危險(xiǎn)因素的點(diǎn)積分系統(tǒng)評(píng)估方法－CHA2DS2-VASc(最大分?jǐn)?shù)9分，年齡得分可為0,1,2分)危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病2卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2血管疾病a1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分92010

ESC心房顫動(dòng)治療指南CHA2DS2-VASc評(píng)分，納入更多危險(xiǎn)因素第3頁(yè)/共34頁(yè)CHA2DS2-VASc評(píng)分旨在識(shí)別“低?；颊摺痹趲缀跛行姆款潉?dòng)患者中，未接受OAC治療的患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于接受OAC治療患者的ICH風(fēng)險(xiǎn)在“真正低?！被颊咧?，抗凝治療可能與凈損害相關(guān)CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)在識(shí)別真正低危患者方面優(yōu)于CHADS2評(píng)分系統(tǒng)circulation.2012;125(19):2298-307CHA2DS2-VASc-0-2pCHA2DS2-VASc-≥3pHAS-BLED≥3pHAS-BLE-0-2pOAC無(wú)OAC無(wú)OACOACOACOAC無(wú)OAC無(wú)OACP<0.00001(n=1787)P<0.00001(n=43395)P<0.00001(n=53797)P<0.00001(n=59817)1.00.80.60.40.20.0012340123401234012341.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.0顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)栓塞性卒中風(fēng)險(xiǎn)年年年年第4頁(yè)/共34頁(yè)歐洲抗凝現(xiàn)狀：低危患者抗凝比例高達(dá)73%瑞士一項(xiàng)研究，納入305例患者，43%為陣發(fā)性房顫患者，57%為永久性房顫患者其中4%的為低危人群，20%為中危人群，76%為高危人群SwissMedwkly.2010;140(5-6):73-77.CHADS2評(píng)分患者(%)第5頁(yè)/共34頁(yè)兩種評(píng)分系統(tǒng)的比較CHADS2CHA2DS2-VASC產(chǎn)生的年代非瓣膜病房顫大規(guī)模抗凝治療之前(2001)歐洲抗凝高度普及和標(biāo)準(zhǔn)化，出現(xiàn)過(guò)度治療(2010)內(nèi)容除卒中2分外，其余均1分主要危險(xiǎn)因素2分，非主要臨床相關(guān)因素1分理念危險(xiǎn)分層：0低危，1中危，≥2高危找出真正低危，對(duì)非低?；颊叩謱拥?頁(yè)/共34頁(yè)引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布*P≤0.005vs.北美*****全球房顫REGISTRY研究:

房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂，我國(guó)更為突出既往有房顫病史的患者，CHADS2≥2者給予OAC抗凝治療的比例(%)第7頁(yè)/共34頁(yè)亞洲(n=2580)患者比例(%)歐洲(n=6529)患者比例(%)Garfield研究結(jié)果：亞洲人群高危人群抗凝比例低，ASA使用比例高第8頁(yè)/共34頁(yè)不同地域抗凝現(xiàn)狀與危險(xiǎn)評(píng)分?亞洲和歐洲在VKA用于房顫患者卒中預(yù)防方面存在地域差異需要鑒別低?；颊咝枰b別中高?；颊?，進(jìn)行積極抗凝治療CHADS2評(píng)分歐洲低風(fēng)險(xiǎn)卒中患者存在VKA過(guò)度使用亞洲高風(fēng)險(xiǎn)卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的比例高CHA2DS2-VASc評(píng)分第9頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)論根據(jù)我國(guó)房顫抗凝治療現(xiàn)狀，建議使用CHADS2評(píng)分，對(duì)房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層第10頁(yè)/共34頁(yè)兩種評(píng)分系統(tǒng)關(guān)于治療策略的比較CHADS2CHA2DS2-VASC治療方法華法林，阿司匹林新型口服抗凝藥，華法林治療策略華法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，優(yōu)先新型抗凝藥），不用藥（低危）。阿司匹林療效不佳第11頁(yè)/共34頁(yè)阿司匹林在老年患者中療效可能較差缺血性卒中OACvs.安慰劑(P=0.07)缺血性卒中APvs.安慰劑(P=0.01)VanWalravenC,etal.Stroke.2009;40:1410-16危害比OAC：口服抗凝藥；AP：抗血小板藥物年齡年齡嚴(yán)重出血APvs.安慰劑(P=0.72)第12頁(yè)/共34頁(yè)薈萃分析：缺血性卒中發(fā)生率

抗凝治療，抗血小板治療和未治療OAC：口服抗凝藥未治療抗血小板治療OAC-診所OAC-全科和院內(nèi)發(fā)生率(%)Ogilvie.IM,etal.ThrombHaemost2011Jul;106(1):34-44.第13頁(yè)/共34頁(yè)丹麥研究：不同危險(xiǎn)患者的血栓栓塞危險(xiǎn)OlesenJB,etal.ThrombHaemost2011;106:739–749第14頁(yè)/共34頁(yè)丹麥研究：ASA和VKA的出血OlesenJB,etal.ThrombHaemost2011;106:739–749第15頁(yè)/共34頁(yè)2012ESC指南：抗血小板藥物地位進(jìn)一步降低2012年推薦意見推薦等級(jí)證據(jù)水平當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無(wú)論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效較差)IIaB2010年推薦意見推薦等級(jí)證據(jù)水平具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險(xiǎn)因素的患者為中等風(fēng)險(xiǎn)患者，建議進(jìn)行抗血栓治療，或?yàn)椋篈/BOAC治療(例如VKA)，或IA阿司匹林75~325mg，一次/日IBEuropeanHeartJournal2010;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253第16頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)論根據(jù)我國(guó)房顫抗凝治療現(xiàn)狀，建議使用CHADS2評(píng)分，對(duì)房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層阿司匹林的有效性和安全性均存在問(wèn)題，但我國(guó)大量患者，尤其是高?；颊呷栽谑褂玫?7頁(yè)/共34頁(yè)ESC2012房顫指南：應(yīng)用抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平CHA2DS2VASc=0(年齡<65歲和孤立性房顫)患者，如無(wú)其他危險(xiǎn)因素，不推薦進(jìn)行抗栓治療IBCHA2DS2VASc≥2的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等IACHA2DS2VASc=1的患者，在評(píng)價(jià)了出血風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿后，推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達(dá)比加群、利伐沙班等ⅡaACammAJetal.EurHeartJ2012第18頁(yè)/共34頁(yè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)20122012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)第19頁(yè)/共34頁(yè)CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc評(píng)分)01≥2評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分);

考慮患者評(píng)價(jià)/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達(dá)比加群阿哌沙班維生素

K拮抗劑不進(jìn)行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫第20頁(yè)/共34頁(yè)第21頁(yè)/共34頁(yè)按0.6％的人群發(fā)病率，我國(guó)13億人口中估計(jì)有420萬(wàn)房顫患者，是全球最大的房顫患者群第22頁(yè)/共34頁(yè)我國(guó)房顫抗凝治療的任務(wù)在我國(guó)，雖然提高整個(gè)房顫抗凝的任務(wù)十分必要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_始抗凝。現(xiàn)階段努力的重點(diǎn)應(yīng)該是把高?；颊邚陌⑺酒チ种脫Q到華法林（或新型口服抗凝藥）第23頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)論根據(jù)我國(guó)房顫抗凝治療現(xiàn)狀，目前建議使用CHADS2評(píng)分為主，對(duì)房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層阿司匹林的有效性和安全性均存在問(wèn)題，但我國(guó)大量患者，尤其是高?；颊呷栽谑褂迷谖覈?guó)，提高高危房顫患者的抗凝治療率是首當(dāng)其沖的任務(wù)。第24頁(yè)/共34頁(yè)ROCEKT-AF研究多入選高危卒中風(fēng)險(xiǎn)患者ROCEKT-AF研究中入選患者多數(shù)為高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，平均CHADS2評(píng)分為3.5分CHADS2

評(píng)分患者比例%ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患者比例%PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883–891.第25頁(yè)/共34頁(yè)ROCEKT-AF主要療效終點(diǎn)：利伐沙班與華法林相當(dāng)(ITT)利伐沙班華法林累積的事件發(fā)生率(%)0123456自隨機(jī)分組以來(lái)的天數(shù)1204802403606008407200HR=0.88(0.75,1.03)p<0.001(非劣效性)p=0.12(優(yōu)效性)卒中或全身性栓塞PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883–891.ITT:治療期間+隨訪利伐沙班華法林事件率2.12.4第26頁(yè)/共34頁(yè)84001234567012048024036060072089ROCEKT-AF主要療效終點(diǎn)：利伐沙班優(yōu)于華法林(治療期間ITT)利伐沙班華法林事件率1.712.16自隨機(jī)分組以來(lái)的天數(shù)利伐沙班華法林累積事件發(fā)生率(%)10HR=0.79(0.66–0.96)P=0.02(優(yōu)效性)21%PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883–891.卒中或全身性栓塞第27頁(yè)/共34頁(yè)ROCEKT-AF主要安全性終點(diǎn)：利伐沙班組與華法林相當(dāng)大出血和非臨床相關(guān)大出血事件的復(fù)合終點(diǎn)P=0.44

事件發(fā)生率(%)P:優(yōu)效性PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883–891.第28頁(yè)/共34頁(yè)ROCEKT-AF主要安全性終點(diǎn)：利伐沙班組顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林P=0.007P=0.003P=0.02相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降33%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降50%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降31%PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883–891.

事件發(fā)生率(%)第29頁(yè)/共34頁(yè)RE-LY不同危險(xiǎn)分層亞組研究：卒中和體循環(huán)栓塞Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation0-123-6D1101.061.432.12D1500.650.841.88華法林1.051.382.68D150BIDvs.華法林CHADS2年事件率,%P=0.820.501.001.50達(dá)比加群