2019版：基于快速康復(fù)的小兒外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(全文)

2019版：基于快速康復(fù)的小兒外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（全文）隨著加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryafter良好的氣道管理有利于減少圍手術(shù)期的心肺并發(fā)癥，加速患兒康復(fù)并減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。氣道管理是兒童圍手術(shù)期，尤其是麻醉過(guò)程中重要因素1]。目前，我國(guó)尚缺乏小兒外科圍手術(shù)期氣道管理方面的共識(shí)。本共識(shí)整理融合了Medline、維普、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)2000～2019GRADE12)進(jìn)行分級(jí)，包括證據(jù)推薦程度及質(zhì)量分級(jí)(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)，旨在規(guī)范小兒外科圍手術(shù)期氣道管理。本專家共識(shí)不排除個(gè)體化差異。表1表1GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)表2表2GRADE一、小兒外科圍手術(shù)期特點(diǎn)兒童的生理功能尚未發(fā)育完善：①呼吸道發(fā)育仍不完善，易發(fā)生呼吸相對(duì)大，易造成術(shù)中低體溫。兒童的個(gè)體差異較大：個(gè)體間的生長(zhǎng)發(fā)育情況、對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力均不同，是一生中敏感及變化迅速的時(shí)期。小兒外科手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于疾病對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生命的危害性。近年來(lái)，ERAS在成人外科得到了快速推廣，很多方法同樣適用于小兒，但在氣道管理、營(yíng)養(yǎng)管理、體液管理等各方面，小兒外科有其自身的特點(diǎn)和要求。二、小兒氣道的解剖及生理特點(diǎn)2,3,4]。三、術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估及防治措施(一)術(shù)前危險(xiǎn)因素，包括以下幾項(xiàng)：年齡≤12]。氣道手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)。合并癥 ①上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection，URTI)，合并流涕、喉嚨痛癢、打噴嚏、鼻塞、咳嗽、發(fā)熱中的2項(xiàng)及以上[5,6,7]。此類患兒若存在年齡<2歲、早產(chǎn)兒、被動(dòng)吸煙、呼吸道疾病氣道手術(shù)或氣管插管等因素發(fā)生術(shù)后呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高[5]術(shù)前兩周內(nèi)存在URTI者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥增加，與喉罩通氣給氧相比，氣管插管患兒術(shù)后主要呼吸道并發(fā)癥(喉痙攣和支氣管痙攣)的發(fā)生率是喉罩的 5倍是術(shù)前無(wú)URTI手術(shù)患兒的11倍②口頜顱面畸形③氣道結(jié)構(gòu)異?；騽?chuàng)傷氣道。④頸胸部占位壓迫氣管。(二)術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估(二)術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估等評(píng)估有無(wú)困難氣道，有無(wú)睡眠呼吸暫停綜合征或呼吸困難表現(xiàn)。疑有肺部氧合異常的情況行XCTXCTCT(CTA)檢查；疑有咽喉、氣管、支氣管損傷及先天性氣道結(jié)構(gòu)異常、其他相關(guān)性疾病影響通氣時(shí)行纖支鏡檢查；疑有飽胃患兒術(shù)前予胃腸減壓?？紤]創(chuàng)傷氣道應(yīng)進(jìn)行快速檢查、分級(jí)，根據(jù)結(jié)果即刻處理，然后進(jìn)行再評(píng)估。URTI2URTI增加[7URTI推薦意見(jiàn)1，1A：術(shù)前2周內(nèi)存在URTI并非麻醉禁忌證。(三)術(shù)前防治措施(三)術(shù)前防治措施1．物理治療2．藥物治療除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2．藥物治療①對(duì)Ⅱ類切口以上的手術(shù)及手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等高危因素的Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可減少手術(shù)切口感染和手術(shù)所涉及的器官/術(shù)前用苯二氮卓類藥物會(huì)增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥[30min給予特布他林、沙丁胺醇等短效支氣管擴(kuò)張劑吸入可以減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[8,9德等抗哮喘治療，有咳嗽氣喘等癥狀的患兒應(yīng)同時(shí)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑如特布他林，同時(shí)評(píng)估氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。3．麻醉前準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生通過(guò)術(shù)前訪視，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行必要的宣教和解釋，以減輕患兒及其家長(zhǎng)的焦慮恐懼，減少患兒的精神創(chuàng)傷。①了解患兒現(xiàn)病史、既往史及麻醉手術(shù)史；②體格檢查時(shí)注意有無(wú)牙齒松動(dòng)和扁桃體腫大，評(píng)估患兒有無(wú)困難氣道，若患兒張口度小于自己手指二橫指，需警惕困難氣38.5痰、聽(tīng)診肺部哮鳴音、胸部X周及以上；④對(duì)有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患兒，術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估患兒重要臟器功能；⑤麻醉前準(zhǔn)備好合適的呼吸機(jī)、呼吸循環(huán)管理物品及藥品等。推薦意見(jiàn)2，1A的患兒，應(yīng)根據(jù)患兒風(fēng)險(xiǎn)-受益比綜合考慮是否行麻醉手術(shù)。4．合適的麻醉方案麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)部位制定相應(yīng)的麻醉方案：①非氣管內(nèi)插管麻醉無(wú)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)[10]；③URTI的患兒盡量采取保留自主呼吸的靜脈麻醉方式，但需防范屏氣和喉、支氣管痙攣。5．與家屬的充分溝通推薦意見(jiàn)3，1A：區(qū)域神經(jīng)阻滯、非阿片類藥物等多模式鎮(zhèn)痛可以減少全麻插管率，有利于術(shù)后快速康復(fù)。5．與家屬的充分溝通了解患兒及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)，明確告知術(shù)前存在的危險(xiǎn)因素可能增加家長(zhǎng)建立充分信任，征得家屬知情同意，緩解家屬緊張情緒。(一)術(shù)中危險(xiǎn)因素1．麻醉相關(guān)危險(xiǎn)因素①呼吸道：患兒術(shù)中保持自主呼吸時(shí)，因體位、舌后墜或麻醉藥物均不足或過(guò)度通氣[11]。對(duì)存在URTI的患兒，氣管插管術(shù)后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的概率最高，喉罩次之[12]。因此，對(duì)URTI帶囊氣管導(dǎo)管漏氣而導(dǎo)致的再插管率[3kg囊氣管導(dǎo)管仍存在爭(zhēng)議。氣管導(dǎo)管型號(hào)與鼻孔及小指末節(jié)關(guān)節(jié)大小相當(dāng)，20cmH2O(1術(shù)中維持平穩(wěn)的麻醉藥物。⑤監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)對(duì)呼吸道管理監(jiān)測(cè)，增加呼吸道管理的安全性。小兒基礎(chǔ)代謝率高，體溫中樞不完善，麻醉后易發(fā)生低體溫。URTI20cmH2O)。2．手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素(V/Q臥位手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)中氣管導(dǎo)管移位，頭低位手術(shù)增加胸腔內(nèi)壓；②切口及牽拉：切口過(guò)大及過(guò)度牽拉，胸廓完整性及胸壁神經(jīng)、肌肉受損；③胸壁疾?。褐匕Y胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時(shí)可導(dǎo)致胸壁軟化；(二)術(shù)中防治措施④手術(shù)操作：過(guò)度擠壓、牽拉、鉗夾肺組織以及電熱器械處理可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟和大血管干擾循環(huán)，影響呼吸功能；⑤手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)迷走神經(jīng)損傷等造成氣道壓迫、影響呼吸功能。(二)術(shù)中防治措施術(shù)中麻醉藥物的選擇①吸入麻醉藥(如七氟烷)：誘導(dǎo)蘇醒迅速，復(fù)合其他麻醉藥物使用，安全有效，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于小兒麻醉誘導(dǎo)和維持。對(duì)支氣管起擴(kuò)張作用，但抑制氣道反射的作用弱[8]。②鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚靜脈注射后起效快而平穩(wěn)，嗆咳、呃逆發(fā)生率低，對(duì)氣道反射有較強(qiáng)的抑制作用，但對(duì)支氣管擴(kuò)張作用輕微，推薦用于高氣道風(fēng)險(xiǎn)患兒的麻醉誘導(dǎo)和喉痙攣的治療[14]；對(duì)于保留自主呼吸的患兒，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼是較好的麻醉維持方案。③鎮(zhèn)瑞芬太尼因其起效快、作用時(shí)間短，在兒科麻醉中應(yīng)用廣泛。④肌松藥：一般選擇非去極化肌松藥進(jìn)行誘導(dǎo)和術(shù)中維持，羅庫(kù)溴銨起效較快、作用時(shí)間適中，還有其特異性拮抗劑布瑞亭，適用于兒科麻醉特別是氣道存在問(wèn)題的麻醉。⑤區(qū)域阻滯用藥：酰胺類局麻藥利多卡因性能穩(wěn)定、起效較快，擴(kuò)散穿透能力均強(qiáng)；羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺(jué)阻滯分離的程度大于布比卡因，心臟毒性較布比卡因低，有血管收縮作用。這兩種局麻藥在兒科的區(qū)域神經(jīng)阻滯中應(yīng)用廣泛。推薦意見(jiàn)5，1A：氣管痙攣時(shí)需加深麻醉，維持更高的壓力通氣，必的患兒。手術(shù)方式的選擇①特殊體位需求的手術(shù)，對(duì)術(shù)中可能影響麻醉的相關(guān)操作，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充分溝通。②可能波及氣道或影響正常氣體交換的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)有CO2決于腹腔內(nèi)壓力。術(shù)中需全程監(jiān)測(cè)通氣情況，并及時(shí)調(diào)整。氣腹壓力：新生兒<6mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，2～12個(gè)月的嬰兒<8mmHg，1～2<10<12CO2CO2氣胸不會(huì)引起高碳酸血癥。更多的研究表明CO2氣胸會(huì)引起高碳酸血癥和更高的氣道峰壓，術(shù)中視CO24mmHg常是有害的[15,16,17]。④術(shù)前存在呼吸道或心血管阻塞的縱隔腫瘤，多學(xué)科會(huì)診后選擇合適的手術(shù)方案，以利于患兒術(shù)后快速康復(fù)。推薦意見(jiàn)6，1B：腔鏡手術(shù)的氣腹或氣胸壓力選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)視野要求和通氣情況綜合評(píng)估后選擇。嬰幼兒胸腔鏡的CO2壓力盡量控制在4mmHg以內(nèi)。術(shù)中監(jiān)護(hù)和氣道管理(SpO2心電圖、呼氣末CO2、體溫、尿量、吸入氧濃度、吸入/呼出麻醉藥濃度以及血?dú)夥治?；必要時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度、肌松程度、經(jīng)食管超聲及出凝血時(shí)間等，實(shí)時(shí)了解患兒呼吸情況及意識(shí)狀態(tài)，增加呼吸道管理的安全性；②自主呼吸患兒可通過(guò)觀察面色、胸廓抬動(dòng)幅度和頻率、雙肺聽(tīng)診及SpO2來(lái)管理氣道；③對(duì)控制氣道的患兒，應(yīng)用可視化操作可以明顯減少插管次數(shù)，降低術(shù)中術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)困難氣道問(wèn)題進(jìn)行快速診斷和處理；④對(duì)于需要單肺通氣進(jìn)行支氣管阻塞的患兒，可以在纖維鏡引導(dǎo)下氣管導(dǎo)管外/4～7ml/kg)復(fù)合呼氣末正壓通氣(PEEP)(4～6cmH2O)的通氣模式可以減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，降低氣道峰壓、減少肺內(nèi)分流、提高肺順應(yīng)性，超聲提示肺實(shí)變、肺水腫,9調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定；若術(shù)中發(fā)生氣管導(dǎo)管移位，可通過(guò)胸部活動(dòng)度、雙肺聽(tīng)診或胸部X插管位置[6,20]。推薦意見(jiàn)7，2B：從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的氣道控制來(lái)減少氣道創(chuàng)傷，使用小潮氣量及低PEEP的保護(hù)性通氣策略進(jìn)行單肺通氣。1．復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)(一)術(shù)后危險(xiǎn)因素1．復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)引起的原因有麻醉藥物代謝延遲、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(氣道梗阻、氣道損害、哮喘發(fā)作、肺水腫)、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、高血壓、心律失常)、代謝紊亂(低血糖、酸中毒)、體溫異常(低體溫)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(代謝性2．氣管拔管與術(shù)后氣道堵塞2．氣管拔管與術(shù)后氣道堵塞氣管插管拔除后較麻醉誘導(dǎo)及氣管插管時(shí)更易發(fā)生與氣道相關(guān)的急癥事件，如氣道堵塞、氣道堵塞后肺水腫、低氧血癥、窒息、氣道創(chuàng)傷、復(fù)蘇延遲、譫妄、心血管反應(yīng)。術(shù)后氣道堵塞與氣道堵塞后負(fù)壓性肺水腫，ICU驟停、永久性腦損傷、甚至死亡。術(shù)后氣道堵塞的常見(jiàn)類型包括痰栓或血塊堵塞氣道、喉痙攣、喉喘鳴、支氣管痙攣、嚴(yán)重持續(xù)性咳嗽、呼吸暫停等。術(shù)后氣道堵塞常見(jiàn)于：新生兒尤其是早產(chǎn)兒和肥胖兒；先天性氣道發(fā)育畸形如喉氣管軟化或氣道受壓或合并呼吸系統(tǒng)疾病如近期呼吸道感染、支氣管肺發(fā)育不良、肺囊性纖維化、哮喘或過(guò)敏性疾病；涉及呼吸道手術(shù)3．術(shù)后疼痛用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或肌肉松弛劑等。3．術(shù)后疼痛動(dòng)，增加肺不張及肺部感染發(fā)生率。(二)術(shù)后防治措施1．縮短復(fù)蘇時(shí)間2．術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后盡可能避免使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑，以縮短復(fù)蘇時(shí)生。2．術(shù)后監(jiān)測(cè)3．氣道堵塞的防治術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征(心率、血壓、脈搏、呼吸、體溫、經(jīng)皮氧飽CO2胸部XB強(qiáng)對(duì)術(shù)前呼吸道感染的控制，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張，必要時(shí)行支氣管鏡吸痰。3．氣道堵塞的防治術(shù)后盡可能早拔管。拔管前需明確該患兒拔管風(fēng)險(xiǎn)程度，若術(shù)前存在嚴(yán)重的氣管結(jié)構(gòu)畸形、術(shù)中氣道惡化和術(shù)后氣道操作受限等高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題可考慮延遲拔管。盡可能減少拔管后再次進(jìn)行氣管插管。拔管后注意有無(wú)氣4．術(shù)后鎮(zhèn)痛管插管拔除相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度有無(wú)異常。對(duì)高度懷疑上氣道堵塞的患兒在準(zhǔn)備拔管前可進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，若氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性需提防拔管后氣道堵塞的發(fā)生。困難氣道在術(shù)后尤其需謹(jǐn)慎評(píng)估氣道條件，選擇合適時(shí)機(jī)拔管。拔管后若出現(xiàn)呼吸窘迫、咯血、胸部線提示肺水腫等征象常提示氣道堵塞，需給予氧療、無(wú)創(chuàng)正壓通氣，同時(shí)予以霧化吸入性糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑減輕氣道炎癥反應(yīng)等措施，大部分患兒的癥狀在24h內(nèi)得到改善。若無(wú)創(chuàng)通氣下改善不明顯，則考慮再次行氣管插管正壓通氣[21]。4．術(shù)后鎮(zhèn)痛患兒術(shù)后的疼痛可予以對(duì)乙酰氨基酚栓或右美托咪定等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，也可應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵[22療法等[23]。推薦意見(jiàn)8，1A：多模式和個(gè)體化鎮(zhèn)痛可減少因術(shù)后疼痛所產(chǎn)生的拔管困難和復(fù)蘇延遲發(fā)生。5．術(shù)后抗感染呼吸道感染是術(shù)后重要的并發(fā)癥之一，尤其是術(shù)后肺炎直接影響患兒和中性粒細(xì)胞明顯升高、C六、小兒外科圍手術(shù)期氣道管理常用藥物(一)抗感染藥物小兒外科圍手術(shù)期的呼吸系統(tǒng)感染以病毒感染和細(xì)菌感染常見(jiàn)，非典對(duì)加速圍手術(shù)期患兒的康復(fù)尤為重要。具體用藥參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[24]。(二)糖皮質(zhì)激素對(duì)圍手術(shù)期發(fā)生氣道痙攣或哮喘的患兒，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可維持氣道(ICS布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等，能減輕喉部水腫，改善小氣道痙攣，改善肺功能。其中對(duì)于4歲及以下的患兒霧化推薦應(yīng)用布地奈德，0.5～1.0mg/次，根據(jù)病情調(diào)整霧化劑量、次數(shù)及療程。術(shù)后氣道痙攣或哮喘次注射量1～2mg/kg或氫化可的松琥珀酸鈉每次注射量5～mg/kg[25,26ICS(三)支氣管擴(kuò)張劑6URTI27]。可選藥物包括以特布他林、沙丁胺醇為代表的短效按年齡及體重給藥：特布他林(<20kg2.5mg/20kg5.0mg/次)、沙丁胺醇