ESCESHAESO房顫管理指南解讀

ESC/ESHA/ESO房顫管理指南解讀2016年ESC/ESHA/ESO一．房顫的流行病學(xué)數(shù)據(jù)令人不容樂(lè)觀1.房顫的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)該部指南提供的數(shù)據(jù)使我們看到在全世界，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家房顫的發(fā)病率和患病率均呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢(shì)。2010290012600412030140001700012-1420狀房顫?rùn)z出能力的增加而增加。2、房顫的危害性依然高居不下21.510%-4020%-30%的房顫患者存在左室收縮功能不全。隨著對(duì)抗栓治療理念的不斷認(rèn)識(shí)和抗栓新型藥物的涌現(xiàn)，房顫患者血栓栓塞事件有所下降，但現(xiàn)有15%-20%的患者有房顫病史。房顫患者腦白質(zhì)的損傷也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非房顫患者，認(rèn)知功能減退，抑郁狀態(tài)增加，生活質(zhì)量下降。3.女性房顫狀態(tài)不容忽視75風(fēng)險(xiǎn)（Ia），導(dǎo)管或外科消融對(duì)男性和女性患者均同等有效（IIa）。二、房顫的診斷與篩查同等重要房顫的診斷需要心電圖證據(jù)，即PfRR一個(gè)房顫患者即可以由有癥狀房顫發(fā)作，也可以有無(wú)癥狀房顫發(fā)作，但二者在導(dǎo)致缺血性卒中或死亡率的影響相似，也就是說(shuō)無(wú)癥狀房顫同樣有害。無(wú)癥狀房顫的篩查十分必要122571642.365以上老年人應(yīng)該開(kāi)展無(wú)癥狀房顫篩查?？梢酝ㄟ^(guò)應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)程心電事件記錄儀和置入式心臟電子裝置（起搏器、ICD）提高房顫?rùn)z出陽(yáng)性率（）。除此，心臟置入式電子裝置可以檢出心房高頻時(shí)間highrateepisodeAHRE），10%-15%均可檢測(cè)出AHREAHREOCTAHRE（持續(xù)時(shí)間>5-6f>180/分）患者，先應(yīng)CHA2DS2-VASc情況和意愿選擇抗栓治療（IB），或者接受口服抗凝治療（IA）；測(cè)到房顫事件，則按照房顫抗凝標(biāo)準(zhǔn)必須接受抗凝治療（IA）。已有卒中事件的患者必須篩查房顫2465上人群應(yīng)該進(jìn)行脈搏檢查或心電圖記錄（IB），而已患有TIA72（IB）。三、房顫需要整合式管理詳盡地介紹了房顫整合式醫(yī)療管理的核心要素?；颊咦陨砀深A(yù)：做為慢病管理的房顫，需要患者本身的積極參與，理，優(yōu)化生活方式，管理危險(xiǎn)因素。多組合的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：在房顫患者的全程管理中，不僅僅需要心血管式醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。房顫評(píng)估的技術(shù)工具：在房顫的評(píng)估過(guò)程中需要房顫相關(guān)資料，臨治療策略的制定：包括生活方式的調(diào)整、抗凝治療、頻率控制和節(jié)的治療應(yīng)由房顫治療團(tuán)隊(duì)做出決定。建議的依從性，減少再住院率和死亡率（IIA）。四、抗栓治療依然是房顫患者急性和長(zhǎng)期管理的重要環(huán)節(jié)1、卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)CHA2DS2-VASc），即高齡（≥75）、卒中、短暫腦缺血發(fā)作或血疾?。ㄐ募」Ｋ馈⒅車鷦?dòng)脈疾病和主動(dòng)脈斑塊史）女性，。2、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在房顫抗栓治療的過(guò)程中，最重要的并發(fā)癥就是出血（消化道出血、腦出血等），本指南針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估主要推薦了HAS-BLED1。表1.基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素HAS-BLED評(píng)分.HEMR2HAGES評(píng)分ATRIA評(píng)分d來(lái)自或BIT評(píng)分.e來(lái)自ABCbleeding評(píng)分.中和出血風(fēng)險(xiǎn)中參與評(píng)估（IIb）。3.抗栓策略的選擇CHA2DS2-VASc23NOACNOACK（I）。而對(duì)于中重度二尖KINR2-3（I類推薦）。本指南強(qiáng)調(diào)了無(wú)論卒中風(fēng)險(xiǎn)如何，不推薦房顫患者單用抗血小板藥物）。在無(wú)抗血小板指征時(shí)，應(yīng)避免抗凝藥物與抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用）卒中高?；颊咭^續(xù)抗凝治療（I），上述推薦非常清晰地闡述了房顫抗凝治療預(yù)防卒中的基本策略。在房顫抗凝的患者中有一定比例患者并發(fā)冠心病、腎功能不全、接受導(dǎo)管消融、左心耳封堵術(shù)等，針對(duì)這些相對(duì)特殊的情況指南也進(jìn)行了相應(yīng)的建議。冠心病合并房顫患者抗栓治療策略：合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者抗栓治療：對(duì)于有卒中風(fēng)險(xiǎn)合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者，在抗凝是PCI為出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。如果均不是，患者可按照標(biāo)準(zhǔn)化房顫抗凝方案治療；PCI1-61-612（IIa）。不論是合并穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征卒中高風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者在選擇抗栓治療策略是都應(yīng)權(quán)衡出血與缺血的風(fēng)險(xiǎn)，限制聯(lián)合治療的時(shí)程。必要時(shí)可用口服抗凝藥+75mg/天替代三聯(lián)治療。在房顫抗凝治療的過(guò)程中，指南還強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管消融治療不能替代8抗凝治療。左心耳封堵后卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者依然抗凝治療。由此可見(jiàn)，導(dǎo)管消融和左心耳封堵術(shù)在卒中高危人群并不能替代口服抗凝藥物。但目前針對(duì)房顫導(dǎo)管消融后能夠長(zhǎng)時(shí)間維持竇性心律的患者尚不能做出是否還需長(zhǎng)期服用抗凝藥的結(jié)論。對(duì)于合并有腎功能不全患者，本指南也提出了相應(yīng)的建議：腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥15mL/minNOAC素KNOAC房顫患者抗栓治療后出血的管理房顫患者抗栓治療后一旦發(fā)生了出血事件直接限制了抗栓治療的延續(xù)，也會(huì)陷入何時(shí)重新啟動(dòng)抗栓治療的僵局，本指南進(jìn)行了可行性推薦。提出減少抗凝治療出血的策略：本指南根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)提倡積極INR>75NOAC林的依據(jù)。有胃腸道出血高?；颊?，推薦應(yīng)用華法林。加強(qiáng)抗凝期間有卒中事件發(fā)生患者的規(guī)范化管理：本指南制定了房顫患者抗凝治療期間發(fā)生急性缺血性卒中和出血性卒中的詳細(xì)流程。強(qiáng)調(diào)了對(duì)于輕度缺血性卒中（TIA）不停止抗凝治療，對(duì)于中重度缺血性3-12（IIa在中斷期間可考慮應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防，直到重啟抗凝治療（IIa（IIb），RCTINR>1.7rtPA五、房顫的率律管理頻率控制控制。（1）急性期頻率控制：靜脈β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃制劑、胺碘酮依然是一線用藥。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的心功能不全或伴有急性左心衰的患者，急性期房顫頻率控制時(shí)往往首選β受體阻滯劑，盡可能用最小110/LVEF（2F區(qū)分為F%和前者上述藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用藥；而后者主要推薦了β受體阻滯劑和地高辛，二者可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。RACE推薦靜息狀態(tài)下≤80/分，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下≤110/分。經(jīng)過(guò)上述處理，房顫頻率依然不能很好控制，房室結(jié)消融一直是一個(gè)可行的備用策略。節(jié)律控制房顫患者的節(jié)律控制是房顫治療的終極狀態(tài)，可以進(jìn)行急性期節(jié)律控還可經(jīng)導(dǎo)管實(shí)施消融治療。指南推薦五種抗心律失常藥物：氟卡胺、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭。在進(jìn)行房顫復(fù)律前后的抗凝策略與以往直男的建議無(wú)明顯差異。有嚴(yán)重心功能不全的患者僅推薦胺碘酮，而伴有冠心病、中度收縮功能減退或左室肥厚的房顫患者，可選用胺碘酮和維納卡蘭（IIb）。房顫一經(jīng)復(fù)律，就應(yīng)該進(jìn)入維持竇律的過(guò)程中，這需要長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，指南推薦的維持竇性心律的藥物很多，包括β受體阻滯劑和所有的復(fù)律藥物，除此還推薦了索他洛爾、決奈達(dá)隆、多非利特。房顫患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物的主要目的是改善癥狀，在長(zhǎng)期應(yīng)用中應(yīng)該關(guān)注以下三個(gè)問(wèn)題（1）癥狀是否改善；（2）藥物的副作用如何；患者是否愿意長(zhǎng)期應(yīng)用。六、導(dǎo)管消融和外科手術(shù)治療在房顫治療的過(guò)程中，導(dǎo)管消融和外科手術(shù)治療是根治房顫的希望。他們既可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。本指南提出了房顫整合式治療的理念，因而各種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用有可能更好的改善患者的臨床結(jié)局。患者在復(fù)律的治療中，如果推薦的一線復(fù)律藥物（氟卡胺、普羅帕酮、