AA省醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)登記表_第1頁
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AA省醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱日 期填表說明一、填寫此表前，請認真閱讀提交材料目錄。未按要求提供申報材料的，不予受理。二、表格填寫內(nèi)容應(yīng)該完整、準確。三、凡文字前有方框者，申請內(nèi)容符合條件的請打勾。四、申請單位應(yīng)原版下載打印申請表，格式不得更改。提供的申請材料復(fù)印件一律使用A4紙復(fù)印。（一）申請事項基本情況單位名稱地 醫(yī)療機構(gòu)登記號健康體檢

m2聯(lián)系電話基本項目：1.問卷問診 2.一般檢查 3.內(nèi) 科4.外 科 5.眼 科 6.耳鼻咽喉科7.口腔科 8.婦 科申9.實驗室常規(guī)檢查請10.實驗室生化檢查健11.實驗室免疫學(xué)檢查康12.常規(guī)心電圖體13.放射線檢查檢14.超聲檢查項備選項目（詳見開展健康體檢服務(wù)項目目錄：目1.體能檢查2.其他實驗室檢查3.儀器檢查4.其他（二）提交材料目錄、承諾書1.醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)登記的請示1.醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)登記的請示2.AA3.健康體檢場所和候診場所平面圖錄4.從事健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)人員基本情況表5《專業(yè)技術(shù)職稱證書》、《護士資格證書》復(fù)印件6.健康體檢儀器/設(shè)備一覽表7.開展健康體檢服務(wù)項目目錄8.開展健康體檢服務(wù)的流程圖及規(guī)章制度9.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件承諾書承諾該登記表申請內(nèi)容及所附材料均真實、合法。如有不實之處，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及由此造成的一切后果。法定代表人：申請單位：（簽章）（公章）年月日（三）初審意見（該部分內(nèi)容僅針對二、三級醫(yī)療機構(gòu)）相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生健康委初審意見：相應(yīng)權(quán)限的衛(wèi)生健康委初審意見：衛(wèi)生健康委（公章）衛(wèi)生健康委（公章）申請復(fù)審日期：年月日（四）準予執(zhí)業(yè)登記審核意見專家組審核結(jié)論：專家組審核結(jié)論：專家組簽名：審核日期：年月日核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)

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