河北省新農(nóng)合當(dāng)前及未來(lái)面臨的問(wèn)題與可持續(xù)發(fā)展,社會(huì)保障論文

河北省新農(nóng)合當(dāng)下及未來(lái)面臨的問(wèn)題與可持續(xù)發(fā)展,社會(huì)保障論文河北省自2003年開(kāi)展新農(nóng)合試點(diǎn)，歷經(jīng)十年時(shí)間已經(jīng)建立起比擬完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。當(dāng)前，全省共有164個(gè)縣市區(qū)建立了新農(nóng)合制度，統(tǒng)籌層次主要以縣級(jí)為單位。2020年河北省新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為340元，華而不實(shí)各級(jí)補(bǔ)助280元，個(gè)人繳費(fèi)60元，最高支付限額到達(dá)9萬(wàn)元，全省參合農(nóng)民5，146萬(wàn)人，參合率到達(dá)97.8%，全年新農(nóng)合補(bǔ)償1.3億人次，補(bǔ)償總額175億元，次均住院補(bǔ)償2，649元，補(bǔ)償水平和保障范圍進(jìn)一步提高?！捕澈颖笔⌒罗r(nóng)合建設(shè)基本特點(diǎn)1、參合率顯著提高。自2003年試點(diǎn)以來(lái)，河北省新農(nóng)合參合率逐年提高，2006年參合率為79%，2008年為86.29%，2018年為94.46%。從2003年的三個(gè)試點(diǎn)縣，參合農(nóng)民116.6萬(wàn)人，到2008年實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度的全覆蓋，截至2020年年底，河北省參合農(nóng)民到達(dá)5，146萬(wàn)人，參合率到達(dá)了97.8%，新農(nóng)合參合人數(shù)和參合率有了顯著的提高，在自愿參保的情況下，基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民的全面醫(yī)療保障。〔圖1〕2、籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高。新農(nóng)合基金的主要一是農(nóng)民以戶為單位自愿參加，按人繳納資金；二是和地方各級(jí)財(cái)政布置專項(xiàng)補(bǔ)助資金。在新農(nóng)合試點(diǎn)初期，河北省籌資水平較低，2003年的人均籌資30元，自2018年起，和地方對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)助和農(nóng)民繳納金額逐年增加，到2020年新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到340元，華而不實(shí)贊助部分從2003年的人均20元，提高到280元。3、受益水平逐步提高。2003年新農(nóng)合試點(diǎn)，河北省采用的補(bǔ)償形式為門(mén)診家庭賬戶+住院統(tǒng)籌，為擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，2008年開(kāi)場(chǎng)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作。當(dāng)前，全省所有縣〔市、區(qū)〕都已經(jīng)施行新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌，參合農(nóng)民一般門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用均可享受按比例補(bǔ)償，補(bǔ)償額度高于之前的門(mén)診家庭賬戶。同時(shí)，河北省每年都對(duì)住院補(bǔ)償起付線進(jìn)行調(diào)整，并適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線。2003年至2020年河北省新農(nóng)合補(bǔ)償受益人數(shù)由101.38萬(wàn)人次上升至1.3億人次，補(bǔ)償總額175億元，補(bǔ)償限額也提高到9萬(wàn)元。2020年，石家莊市和唐山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行試點(diǎn)，2020年全年兩市農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償6.2萬(wàn)人次，賠付1.8億元。4、新農(nóng)合制度逐步完善。為控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)新農(nóng)合基金占用，河北省自2018年起推行新農(nóng)合支付方式改革，至2020年全省所有縣〔市、區(qū)〕全面實(shí)行新農(nóng)合支付方式改革，提供總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，新農(nóng)合制度逐步完善。二、河北省新農(nóng)合當(dāng)下及將來(lái)面臨的問(wèn)題〔一〕當(dāng)下的問(wèn)題1、異地就診率高。區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是二級(jí)及下面醫(yī)院：縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基本上不包括三級(jí)醫(yī)院。而老百姓一旦得了大病，往往會(huì)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這就構(gòu)成異地就診問(wèn)題。一般需要到異地〔或高一級(jí)〕醫(yī)院就醫(yī)的疾病都較為嚴(yán)重，花費(fèi)也相對(duì)較高，但根據(jù)新農(nóng)合的規(guī)定，在高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者在異地就診的起付線高，報(bào)銷(xiāo)比例較低，患病農(nóng)民自個(gè)負(fù)擔(dān)大部分費(fèi)用，并未真正減輕農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、部分地方籌資壓力大。新農(nóng)合資金主要來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，而穩(wěn)定的資金來(lái)源是新農(nóng)合制度順利運(yùn)行的重要前提條件。但是，農(nóng)民本身繳費(fèi)有限，除了財(cái)政補(bǔ)貼以外，幾乎沒(méi)有其他穩(wěn)定的、持續(xù)的資金投向新農(nóng)合。面對(duì)新農(nóng)合越來(lái)越高的籌資水平，各地不得不加大對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼，以維持新農(nóng)合的正常運(yùn)行。由于各地財(cái)政收入不平衡，有的地方財(cái)政收入少，地方籌資難度越來(lái)越大。另外，新農(nóng)合資金籌集是以自愿參合為原則，當(dāng)前高水平的參合率缺乏制度保障，使得新農(nóng)合籌資的穩(wěn)定性較差，并且難以避免參合農(nóng)民的逆向選擇，影響新農(nóng)合基金的穩(wěn)定運(yùn)行，嚴(yán)重制約新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。3、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平不高。由于現(xiàn)行衛(wèi)生服務(wù)投入機(jī)制不合理，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向城市和高級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積聚，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏人才，造成新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)、技術(shù)水平不高，難以知足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的多層次醫(yī)療衛(wèi)生及保健需求，影響了農(nóng)民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的積極性，部分農(nóng)村患者被迫到更遠(yuǎn)的高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，難以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度便民、利民的目的?！捕硨?lái)的挑戰(zhàn)1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。當(dāng)前，河北省的醫(yī)療保險(xiǎn)體系仍呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)二元特征，醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理城鄉(xiāng)分割造成部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保，同一地區(qū)城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)選擇、保障范圍和補(bǔ)償水平等方面存在明顯差異，嚴(yán)重影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和管理效率。為解決醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)二元帶來(lái)的問(wèn)題，河北省需盡快建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別由人力資源社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)管理經(jīng)辦，部門(mén)間對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)歸屬存在分歧，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最終由哪個(gè)部門(mén)主導(dǎo)，成為河北省實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接、整合經(jīng)過(guò)中的重要問(wèn)題。2、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的銜接。將來(lái)，隨著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的建立健全，新農(nóng)合必須與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行有效對(duì)接，在便民的同時(shí)，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障的作用，緩解河北省廣大農(nóng)村居民看病貴的問(wèn)題。但是怎樣進(jìn)行新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的制度對(duì)接是亟須解決的問(wèn)題。3、新農(nóng)合與醫(yī)療救助的銜接。新農(nóng)合與醫(yī)療救助的銜接包括兩部分：一是支持貧困居民參合；二是對(duì)新農(nóng)合參合居民補(bǔ)償外的醫(yī)療救助。通過(guò)新農(nóng)合與醫(yī)療救助的銜接，河北省農(nóng)村的五保戶和貧困戶100%參加了新農(nóng)合。固然貧困人口外表上參合了，但實(shí)際上貧困人口的受益程度仍然比擬低。主要原因具體表現(xiàn)出在兩個(gè)方面：一是醫(yī)療救助資金額度能否能夠知足需要救助參合患者的資金需求；二是醫(yī)療救助方式能否能夠及時(shí)足額給予患者診療上的幫助。假如這兩個(gè)方面不能夠有效處理并和新農(nóng)合進(jìn)行合理對(duì)接，將對(duì)兩個(gè)制度都將產(chǎn)生不利的影響。三、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展影響因素〔一〕資金統(tǒng)籌層次低。從當(dāng)前新農(nóng)合施行情況看，基本都是以縣為統(tǒng)籌單位，較低的統(tǒng)籌層次使得參合農(nóng)民數(shù)量有限，不符合大數(shù)法則，導(dǎo)致新農(nóng)合基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，同時(shí)使得籌資和經(jīng)營(yíng)基金成本較大。另外，縣級(jí)統(tǒng)籌造成異地就診率高、報(bào)銷(xiāo)比例低，參合農(nóng)民就診不方便，沒(méi)能起到便民、惠民的作用?！捕承畔⒎?wù)網(wǎng)絡(luò)不健全。當(dāng)前，各縣〔市〕對(duì)出院即時(shí)結(jié)算以及異地結(jié)算做出了調(diào)整和完善，但是一些地方的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息一體化管理信息系統(tǒng)尚未建立，缺乏系統(tǒng)的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償與監(jiān)控信息網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)辦和監(jiān)管能力遭到限制，難以為新農(nóng)合經(jīng)辦和監(jiān)管提供強(qiáng)有力技術(shù)支撐。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或部分醫(yī)務(wù)人員違規(guī)虛造病歷、虛開(kāi)用藥及檢查項(xiàng)目等騙取新農(nóng)合資金時(shí)，無(wú)法及時(shí)監(jiān)管?！踩潮O(jiān)管制度不健全。各個(gè)縣市固然成立了管理機(jī)構(gòu)，但是在新農(nóng)合基金使用和監(jiān)管中存在制度不完善以及管理人員業(yè)務(wù)水平不到位等問(wèn)題，使得新農(nóng)合基金運(yùn)營(yíng)經(jīng)過(guò)中存在紕漏。一方面管理機(jī)構(gòu)在資金使用上的不恰當(dāng)，造成了新農(nóng)合基金利用的低效率；另一方面有些定點(diǎn)醫(yī)院和參合農(nóng)民存在騙保的問(wèn)題，過(guò)度就醫(yī)、過(guò)度治療等行為侵占新農(nóng)合基金，愈加劇了有限醫(yī)療基金的浪費(fèi)?！菜摹巢块T(mén)間對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)歸屬存在分歧。當(dāng)前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別由人力資源社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)管理經(jīng)辦，國(guó)家尚沒(méi)有對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的歸屬部門(mén)做出明確規(guī)定，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上演變?yōu)椴块T(mén)間職能和權(quán)利的博弈。一方面衛(wèi)生部門(mén)長(zhǎng)期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，把握醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，熟悉醫(yī)療資源分布和居民的衛(wèi)生服務(wù)需求；另一方面人力資源社會(huì)保障部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在直接的利益關(guān)系，能夠站在獨(dú)立第三方地位代表參保人利益，行使對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督制約作用，同時(shí)有利于整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)體系各險(xiǎn)種和各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。四、河北省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展對(duì)策建議〔一〕提高統(tǒng)籌層次。將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次由當(dāng)前的縣〔市〕級(jí)提高到地市級(jí)。首先，地市級(jí)統(tǒng)籌能夠在更大范圍內(nèi)分散醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高新農(nóng)合基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力；其次，由于地級(jí)市具備相比照較完善的醫(yī)療服務(wù)體系，具有從初級(jí)診療機(jī)構(gòu)到高級(jí)別的三級(jí)診療機(jī)構(gòu)，能夠解決普遍疾病到疑難雜癥的診治，能夠在一定程度上有效解決縣級(jí)統(tǒng)籌的異地就診問(wèn)題；第三，地市級(jí)統(tǒng)籌便于將來(lái)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦管理?！捕惩晟苹I資機(jī)制。第一，合理劃分各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的資金補(bǔ)助，在地方籌資中省級(jí)財(cái)政應(yīng)該承當(dāng)主要責(zé)任，在部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)加大上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付比例，以減輕縣級(jí)財(cái)政的負(fù)擔(dān)，保證新農(nóng)合制度的穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行；第二，建立社會(huì)多元化籌資渠道，擴(kuò)大資金來(lái)源，完善以補(bǔ)貼為主的多方籌資體系。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，適當(dāng)調(diào)整籌資水平；第三，建立一種低成本、可持續(xù)的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)形式，以提高籌資效率。〔三〕推廣信息化管理，加強(qiáng)監(jiān)管力度。第一，加強(qiáng)新農(nóng)合信息化建設(shè)。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)的新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)，實(shí)行新農(nóng)合信息一體化管理。實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的在線費(fèi)用審核、即時(shí)結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸和實(shí)時(shí)監(jiān)控，各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)能直接從網(wǎng)上實(shí)時(shí)審查參合病人的住院診療、用藥情況，有利于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；第二，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金的監(jiān)督和管理。對(duì)于新農(nóng)合基金的管理，可將所有信息網(wǎng)絡(luò)化，方便各級(jí)部門(mén)監(jiān)督與管理；第三，網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)有利于降低新農(nóng)合運(yùn)行成本。〔四〕健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)診療流程。第一，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和規(guī)范化管理，改善醫(yī)療基礎(chǔ)條件和就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，以知足農(nóng)民看病的需求，提高參合農(nóng)民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的積極性；第二，推進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，合理劃分縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)職責(zé)，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度的完善；第三，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，施行以市為單位，逐步實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)統(tǒng)一確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，使參合農(nóng)民在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方便農(nóng)民就診?！参濉臣訌?qiáng)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，提高新農(nóng)合基金使用效率。醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，抵消了新農(nóng)合的補(bǔ)償作用，為了廣大農(nóng)民真正受益，應(yīng)通過(guò)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)，控制藥品價(jià)格，遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、事前監(jiān)管、事中監(jiān)管與事后監(jiān)管、制度約束與信息化監(jiān)管相結(jié)合等多種途徑和方式，綜合醫(yī)療服務(wù)的診療規(guī)范，次均就診費(fèi)用、住院費(fèi)用以及藥占比、檢查費(fèi)用比例、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位監(jiān)管。通過(guò)監(jiān)管，減少不合理的新農(nóng)合基金支出，把新農(nóng)合基金用在該用的地方，真正保障患者的合理權(quán)益?！擦臣涌旖⒊青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家已經(jīng)明確要求要盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。固然由于各種原因，當(dāng)前國(guó)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度推進(jìn)較慢，但是也已經(jīng)有一些地方獲得了較好的進(jìn)展。截至2020年7月，天津、山東、廈門(mén)、蘇州、成都等地都實(shí)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。河北省遷安市也建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在借鑒各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的經(jīng)歷體驗(yàn)基礎(chǔ)上，河北省應(yīng)加快建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！财摺臣訌?qiáng)新農(nóng)合制度和各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的有效銜接。首先，要盡快解決新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的制度銜接，尤其是確保二者的無(wú)縫對(duì)接，以保障參合患者的利益；其次，要加強(qiáng)新農(nóng)合制度和醫(yī)療救助制度的有機(jī)結(jié)合。用醫(yī)療救助資金幫助貧困人口參加新農(nóng)合的方式方法，并不能徹底解決貧困人口看病難的問(wèn)題。因而，應(yīng)對(duì)那些因家庭經(jīng)濟(jì)困難或其他原因難以支付醫(yī)療費(fèi)用的貧困人口，通過(guò)醫(yī)療救助制度解決新農(nóng)合補(bǔ)償之外的醫(yī)療費(fèi)用。新農(nóng)合與各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接應(yīng)以無(wú)縫的一站式服務(wù)為主?！舶恕臣訌?qiáng)健康教育，合理選擇就診機(jī)構(gòu)。開(kāi)展健康知識(shí)的普及宣傳，十分是加強(qiáng)對(duì)疾病防治的宣講，引導(dǎo)人們樹(shù)立正