CUA勃起功能障礙診治指南解讀實用

會計學1CUA勃起功能障礙診治指南解讀實用指南制定的背景和目的

ED為男科和泌尿外科常見疾病在診治過程中仍有不規(guī)范之處目的：根據(jù)臨床需要，為不同醫(yī)療條件下的男科醫(yī)師在眾多的檢查項目與治療手段中選擇最有效的診斷方法及治療手段第1頁/共36頁ED診療指南的制定原則

循證醫(yī)學為依據(jù)

具有科學性和通用性通俗易懂，易于推廣第2頁/共36頁陰莖勃起功能障礙診療指南

ED的定義、流行病學及危險因素

ED的生理及病理生理

ED的診斷

ED的治療醫(yī)生與患者的溝通第3頁/共36頁陰莖勃起功能障礙的定義性交時陰莖勃起硬度不足于插入陰道勃起硬度維持時間不足不能完成滿意的性生活持續(xù)而不是偶然發(fā)生，頻率30%以上。勃起功能障礙(ErectileDysfunction,ED)是指過去三個月中，陰莖持續(xù)不能達到和維持足夠勃起以進行滿意的性交。第4頁/共36頁陰莖勃起功能障礙的流行病學ED流行病學數(shù)據(jù)來源國外ED流行病學情況國內ED流行病學情況第5頁/共36頁勃起功能障礙的主要危險因素年齡心血管疾病高血脂癥糖尿病藥物副作用不良生活習慣心理性因素外傷及醫(yī)源性因素生活狀況神經(jīng)功能異常內分泌異常肝腎功能不全等第6頁/共36頁勃起功能障礙的主要危險因素（一）年齡年齡是ED相關危險因素中最強的獨立因素。1994年美國MMAS結果：40~49（38%），50~59（48%）60~69（57%),70歲以上（67%)。上海1582名40歲以上城市男性：40~49（32.8%），50~59（36.4%),60~69(74.2%),70歲以上（86.3%).原因：與T降低、陰莖結構改變、肌體病增加有關。第7頁/共36頁勃起功能障礙的主要危險因素（二）軀體疾病1、心血管疾?。簞用}硬化、外周血管病、高血壓及心肌梗死等——海綿體供血不足——動脈性ED。2、糖尿病：影響自主神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管系統(tǒng)和神經(jīng)精神系統(tǒng)——神經(jīng)精神性ED。3、血脂代謝異常：高膽固醇血癥致ED有爭議，但風險比正常者高1.83倍。高密度脂蛋白（HDL）與ED呈負相關。4、慢性前列腺炎：焦慮、抑郁、自卑、精力減退、疲乏、多疑和失眠等——心理性ED。5、漫性肝腎功能不全：酒精性肝硬化（70%）、非酒精性肝硬化（25%），漫性腎功能不全（45%)，機制不詳，可逆轉。第8頁/共36頁勃起功能障礙的主要危險因素（三）藥物：抗高血壓藥物、降糖藥物、三環(huán)類抗抑郁藥。長期使用強心甙可致ED。雌激素、抗雄（康士得）、黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物（諾雷德）。精神類藥物——對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起鎮(zhèn)靜或抑郁的大多數(shù)藥物都可致ED。（四）生活習慣：吸煙-心血管病-ED、酗酒-肝-ED。（五）生活狀況：婚姻、家庭、工作、居住條件、收入、社會關系等——心理性ED。（六）外傷及醫(yī)源性因素：骨盆骨折、脊髓損傷、盆腔手術（根治性前列腺切除、膀胱切除及直腸切除術等。）——神經(jīng)血管性ED。第9頁/共36頁陰莖勃起的生理學

陰莖勃起的神經(jīng)支配：大腦——脊髓勃起通路（交感N起源T10-L2、管疲軟；副交感N起源T2-4、管勃起；；軀體運動N起源S2-4管球/坐骨海綿體肌）陰莖勃起的解剖和血液動力學機制：雙側陰部內A-尿道球部A、陰莖背A、陰莖海綿體A；陰莖頭V-背V、尿道海綿V-螺旋V、尿道V、球V；陰莖海綿體v-遠端經(jīng)背深V、近段經(jīng)陰莖海綿體v和角V引流至前列腺V叢和陰部內V。陰莖勃起的分子生物學機制：性刺激——陰莖海綿體中NANC神經(jīng)的神經(jīng)元型nNOS和內皮型eNOS,后者分解L-精氨酸生成NO，NO使三磷酸鳥苷（GTP）生成cGMP。第10頁/共36頁陰莖勃起功能障礙的病理生理學心理精神障礙：大腦抑制脊髓勃起中樞。神經(jīng)系統(tǒng)病變內分泌系統(tǒng)疾?。合虑鹉X或垂體腫瘤、雌激素或抗雄激素治療、去勢術導致性腺功能低下而抑制性欲和陰莖勃起；高泌乳素血癥抑制性欲導致ED。動脈疾病海綿體疾病其它：內皮功能障礙、藥物、吸煙、酗酒等。第11頁/共36頁勃起功能障礙的診斷常規(guī)評估項目（必須）推薦評估項目（應該）可選擇評估項目（根據(jù)病情）11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999第12頁/共36頁勃起功能障礙的診斷

常規(guī)評估項目-病史

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性生活史、婚姻、生育史等

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服用藥物史、手術創(chuàng)傷史

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社會心理因素

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相關疾病史等

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勃起功能障礙評分問卷(IIEF5)11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999第13頁/共36頁勃起功能障礙的診斷

常規(guī)評估項目-體格檢查

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第二性征

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外周血管

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生殖系統(tǒng)

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神經(jīng)系統(tǒng)等11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999第14頁/共36頁勃起功能障礙的診斷

常規(guī)評估項目-實驗室檢查

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血尿常規(guī)

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血生化檢查

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激素水平測定

11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999第15頁/共36頁勃起功能障礙的診斷

推薦評估項目

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夜間陰莖勃起檢測（NPT）

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陰莖彩色多普勒超聲檢查(CDU)

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陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗（ICI）

11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999第16頁/共36頁勃起功能障礙的診斷

可選擇評估項目

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陰莖海綿體造影

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選擇性陰部動脈造影

11stInternationalConsultationonErectileDysfunction,Paris,July1999第17頁/共36頁勃起功能障礙問卷（IIEF-5)評分項目0123451對陰莖勃起和維持陰莖勃起的信心程度如何？無很低低中等高很高2受到性刺激后，有多少次陰莖能堅硬插入陰道的勃起？沒有嘗試性交幾乎沒有完全沒有只有幾次有時或大約一般時候大多數(shù)時候幾乎每次或總是3性交時，陰莖插入陰道后維持陰莖勃起的次數(shù)有多少？沒有嘗試性交幾乎沒有完全沒有只有幾次有時或大約一般時候大多數(shù)時候幾乎每次或總是4性交時，陰莖勃起和勃起維持到性交結束有多大困難？沒有嘗試性交幾乎沒有完全沒有只有幾次有時或大約一般時候大多數(shù)時候幾乎每次或總是5性生活滿足度如何？沒有嘗試性交幾乎沒有完全沒有只有幾次有時或大約一般時候大多數(shù)時候幾乎每次或總是IIEF5總分=25分輕度ED:16-21分中度ED:9-15分重度ED:<8分第18頁/共36頁陰莖勃起功能障礙治療基礎治療方法第一線治療方法第二線治療方法第三線治療方法第19頁/共36頁基礎治療方法調整心理狀態(tài)協(xié)調夫妻感情加強性生活模式指導加強性醫(yī)學教育矯正危險因素加強原發(fā)病治療第20頁/共36頁第一線治療方法口服藥物療法-

PDE5i西地那非-萬艾可伐地那非-愛力達他達拉非-希愛力第21頁/共36頁三種PDE5I的特點

共同點：藥理作用機制：選擇性PDE5抑制劑臨床有效率 70-80%副作用發(fā)生率 15%需要性刺激下才起效(cGMP生成增加）硝酸酯類藥物配伍禁忌不同點：他達拉非（希愛力）藥物作用時間比較長第22頁/共36頁α-受體阻滯劑

為避免發(fā)生低血壓等并發(fā)癥，對于服用α受體阻滯劑的患者在應用上述三種藥物時，應參照藥物使用說明或尊醫(yī)囑服用。高選、間隔。第23頁/共36頁第一線治療方法口服藥物療法鹽酸阿樸嗎啡片睪酮補充療法中藥制劑等第24頁/共36頁第二線治療方法真空負壓裝置陰莖海綿體藥物注射療法經(jīng)尿道給藥方法(MUSE、比法爾)第25頁/共36頁真空負壓裝置治療ED注意事項：負壓不宜過高時間不宜超過30分鐘合并癥：心理性性感低下陰莖體表溫度下降，皮下淤血而引起青腫紫紺影響射精包皮過長者有包皮嵌頓的危險第26頁/共36頁陰莖海綿體藥物注射療法選擇藥物藥量：罌粟堿酚妥拉明前列腺素E1混合劑-罌粟堿、

酚妥拉明、

前列腺素E1合并癥：疼痛

局部出血

陰莖異常勃起海綿體纖維化

全身性反應（頭痛，低血壓）第27頁/共36頁第三線治療方法陰莖假體植入術動脈血管重建術靜脈血管結扎術

第28頁/共36頁第三線治療方法

適應癥：其它方法治療無效的患者無禁忌癥者并發(fā)癥：感染、糜爛、副損傷及機械故障等第29頁/共36頁伴心血管危險因素ED患者的治療低危（1級心功）因素患者的評估和治療：原發(fā)病治療、ED一線治療、定期隨訪。停用硝酸酯？中危（2級心功）因素患者的評估和治療：進行特殊的心血管檢查，根據(jù)結果屬低危照低危處理，高危者首先治療心血管疾病。高危（3-4級心功）因素患者的評估和治療：首先治療心血管疾病。第30頁/共36頁醫(yī)生與患者的溝通溝通的目的和重要性十五個常用問題第31頁/共36頁醫(yī)生與患者的溝通溝通的目的和重要性：打開性功能話題，鼓勵患者積極參與診治；分析患者具體病情，制定個體化的診治方案；幫助患者認識，明確正確的治療方案，更好地配合治療，獲得最佳療效；指導患者到正規(guī)醫(yī)院就診，避免上當受騙。第32頁/共36頁醫(yī)生與患者的溝通1．陰莖勃起是怎么回事？——刺激-cGMP增多-充血2．ED是怎樣發(fā)生的？——勃起有關的神經(jīng)、血管受損，陰莖病變-影響海綿體充血或（心理因素）3．哪些因素可導致ED？——心理性、器質性和混合性4．ED是如何診斷的？——病史、必要的體檢、有選擇的實驗室檢查5．ED和陽痿、早泄是一回事嗎？——陽痿泛指性欲減退、ED、早泄等性功能障礙。6．哪些男性容易發(fā)生ED？——中老年、危險因素（心血管疾病、高血壓、糖尿病、高血脂癥、肝腎功能不全，內分泌、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖疾病，精神病、抑郁癥、藥物、吸毒，外傷和盆腔手術等。7．為什么醫(yī)生會讓ED患者填寫問卷？——ED程度的評價有客觀性和可比性（治療前后）8．診斷ED應進行哪些檢查？——全面體檢、重點生殖器，初診者血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖及血脂。進可選性激素水平。再進可選特殊：NPT、ICI、CDDU、陰部A和陰莖海綿體造影、神經(jīng)肌電圖、海綿體活檢。第33頁/共36頁醫(yī)生與患者的溝通

9．ED的治療有哪些選擇？——一般治療：去除危險因素。一線治療：PDE5抑制劑。二線治療：注射、尿道給藥、真空負壓。三線治療：假體、血管重建或結扎術。中醫(yī)藥治療。10．