跌倒事件的整改方案及改進(jìn)措施（2篇）

跌倒事件的整改方案及改進(jìn)措施?護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事?件發(fā)生的原?因、影響因?素及管理等?各個(gè)環(huán)節(jié)做?認(rèn)真的分析?，通過(guò)護(hù)理?質(zhì)量管理小?組討論，現(xiàn)?制定此事件?的整改方案?及改進(jìn)措施?：一、認(rèn)?真做好入院?宣教，留陪?人。二、?___全科?人員認(rèn)真學(xué)?習(xí)護(hù)理安全?不良事件報(bào)?告制度及流?程。三、?加強(qiáng)巡視病?房，對(duì)存在?安全隱患的?事項(xiàng)及時(shí)處?理。四、?設(shè)防滑標(biāo)志?。跌倒護(hù)?理事件原因?分析及整改?措施一、?跌倒護(hù)理事?件針對(duì)高?風(fēng)險(xiǎn)病人的?護(hù)理，嚴(yán)格?執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)?患者護(hù)理常?規(guī)及護(hù)理操?作工作流程?，加強(qiáng)高風(fēng)?險(xiǎn)病人安全?管理措施，?是呼吸內(nèi)科?全體護(hù)理工?作者的重要?工作內(nèi)容。?___年?___月發(fā)?生一例高風(fēng)?險(xiǎn)病人跌倒?事件，病人?李世均男性?、___歲?，無(wú)陪護(hù)。?在___年?___月_?__日__?_時(shí)___?分發(fā)生跌倒?事件，病人?坐椅上頭昏?跌倒，責(zé)任?（值班）護(hù)?士及時(shí)進(jìn)行?了緊急處理?，立即通知?護(hù)士長(zhǎng)、科?主任及值班?醫(yī)生，詢(xún)問(wèn)?病員情況并?檢查生命體?征，醫(yī)生查?體后立即安?排頭部ct?檢查和足踝?___光檢?查，檢查示?足踝骨折，?與病人及家?屬溝通后轉(zhuǎn)?骨科繼續(xù)治?療。針對(duì)?此次事件科?室召開(kāi)全科?護(hù)士會(huì)，討?論分析原因?，減少類(lèi)似?跌倒事件的?發(fā)生。二?、處理流程?二、跌倒?原因分析防?滑地面考慮?不足缺乏規(guī)?范的跌倒管?理體系，入?院跌倒評(píng)估?不足缺乏防?跌倒警示標(biāo)?識(shí)護(hù)理部、?護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)?士培訓(xùn)缺乏?持續(xù)性配套?設(shè)施不合理?護(hù)理部、護(hù)?士長(zhǎng)檢查督?導(dǎo)力度不夠?護(hù)士未正確?進(jìn)行患者跌?倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?非___小?時(shí)專(zhuān)人看護(hù)?護(hù)士對(duì)本班?次重點(diǎn)病人?不熟悉，患?者及家屬對(duì)?跌倒的危缺?乏相應(yīng)預(yù)見(jiàn)?性，巡視不?到位險(xiǎn)性認(rèn)?識(shí)不足合理?護(hù)士宣教不?到位患者自?身因素（體?質(zhì)差）對(duì)預(yù)?防跌倒的知?識(shí)缺乏躁動(dòng)?不安意識(shí)不?清精神異常?視力模糊?高風(fēng)險(xiǎn)患者?跌倒原因主?要包括病人?及家屬、個(gè)?人（醫(yī)護(hù)人?員）、護(hù)理?管理及醫(yī)護(hù)?環(huán)境方面的?因素。1?、病人及家?屬方面：?患者體質(zhì)?較差、行為?能力不完全?具備；患?者及家屬對(duì)?跌倒的危險(xiǎn)?性認(rèn)識(shí)不足?合理；家?屬看護(hù)不足?，非___?小時(shí)的專(zhuān)人?看護(hù)。2?、護(hù)理工作?人員方面：?護(hù)士未?正確進(jìn)行患?者跌倒風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)估；護(hù)?士宣教不到?位；護(hù)?士對(duì)本班次?重點(diǎn)病人不?熟悉，缺乏?相應(yīng)預(yù)見(jiàn)性?，巡視不到?位；對(duì)預(yù)?防跌倒的知?識(shí)缺乏。?3、護(hù)理工?作管理方面?：缺乏?規(guī)范的跌倒?管理體系，?入院跌倒評(píng)?估不足；?護(hù)理部、護(hù)?士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士?培訓(xùn)不足且?缺乏持續(xù)性?；護(hù)理部?、護(hù)士長(zhǎng)檢?查督導(dǎo)力度?不夠。4?、醫(yī)護(hù)環(huán)境?方面。防?滑地面考慮?不足；無(wú)?防跌倒警示?標(biāo)識(shí)；配?套設(shè)施不合?理。三、?跌倒整改措?施環(huán)境房間?、衛(wèi)生間設(shè)?置扶手管理?建立規(guī)范的?跌倒管理體?系，完善入?院跌倒評(píng)估?，設(shè)置明顯?的高危警示?標(biāo)識(shí)設(shè)置防?跌倒警示標(biāo)?識(shí)護(hù)理部、?護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)?士開(kāi)展持續(xù)?性培訓(xùn)夜間?開(kāi)啟地?zé)糇o(hù)?理部、護(hù)士?長(zhǎng)加強(qiáng)檢查?督導(dǎo)力度高?風(fēng)險(xiǎn)患者跌?倒預(yù)防護(hù)士?正確進(jìn)行患?者跌倒風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)高危病人?___小時(shí)?專(zhuān)人看護(hù)護(hù)?士嚴(yán)格執(zhí)行?防跌打宣教?患者的正確?睡眠位置護(hù)?士加強(qiáng)對(duì)本?班次重點(diǎn)病?人了加強(qiáng)患?者的防跌倒?意識(shí)解，提?前預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)?，加強(qiáng)巡視?加強(qiáng)對(duì)護(hù)工?知識(shí)的培訓(xùn)?個(gè)人病人?依據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)?患者跌倒原?因，主要從?病人及家屬?、個(gè)人（醫(yī)?護(hù)人員）、?護(hù)理管理及?醫(yī)護(hù)環(huán)境方?面研究解決?與應(yīng)對(duì)措施?。1、病?人及家屬方?面：針?對(duì)體質(zhì)較差?、行為能力?不完全具備?的患者，加?強(qiáng)；對(duì)患?者及家屬對(duì)?跌倒預(yù)防的?宣教，提高?危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)?；高危病?人___小?時(shí)專(zhuān)人看護(hù)?。2、護(hù)?理工作人員?方面：?護(hù)士正確進(jìn)?行患者跌倒?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；?護(hù)士對(duì)患?者及家屬進(jìn)?行防跌倒宣?教；護(hù)士?加強(qiáng)對(duì)本班?次重點(diǎn)病人?了解，提前?預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，?加強(qiáng)巡視；?對(duì)預(yù)防跌?倒的知識(shí)進(jìn)?行護(hù)工的相?關(guān)培訓(xùn)。?3、護(hù)理工?作管理方面?：建立?規(guī)范的跌倒?管理體系，?完善入院跌?倒評(píng)估，設(shè)?置明顯的高?危警示標(biāo)識(shí)?；護(hù)理部?、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)?護(hù)士開(kāi)展持?續(xù)性培訓(xùn)；?護(hù)理部、?護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)?檢查督導(dǎo)力?度。4、?醫(yī)護(hù)環(huán)境方?面：在?房間、衛(wèi)生?間、通道等?位置設(shè)置扶?手，為患者?提供環(huán)境設(shè)?施保障；?對(duì)地面進(jìn)行?防滑處理，?加強(qiáng)對(duì)易積?水地面的檢?查；易滑?倒區(qū)域設(shè)置?防跌倒警示?標(biāo)識(shí)；夜?間開(kāi)啟地?zé)?，為患者提?供夜間行動(dòng)?照明。跌倒事件的整改方案及改進(jìn)措施（二）發(fā)?生時(shí)間：事?件類(lèi)型：跌?倒病人資?料：姓名：?呂均，床號(hào)?：___床?，性別：男?，年齡：_?__歲，住?院號(hào)：10?71207?，診斷：?1、直腸癌?術(shù)后復(fù)發(fā)、?2、下消?化道出血、?3、失血?性休克、?4、肛周膿?腫。是否造?成病人損傷?：否是否造?成護(hù)士傷害?：否簡(jiǎn)要?經(jīng)過(guò)及處置?要點(diǎn)：病員?于年月日1?9：11下?床時(shí)未坐穩(wěn)?不慎將頭部?撞在床頭柜?上，立即通?知醫(yī)生，詢(xún)?問(wèn)病員，自?訴無(wú)頭昏、?惡心、嘔吐?、心慌等癥?狀。血壓1?41/__?_mmhg?，p___?次/分，r?___次/?分，指尖隨?機(jī)血糖__?_mmol?/l。查體?發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳?部有一約5?___4c?m皮下血腫?。專(zhuān)人護(hù)送?急診做頭部?ct，ct?結(jié)果顯示：?1、右側(cè)?額、顳、頂?部薄層硬膜?下積血，有?占位效應(yīng)；?2、右側(cè)?顳部皮下血?腫。于__?_月___?日復(fù)查ct?結(jié)果顯示：?右顳部皮下?血腫已消失?。給予：?1、吸氧3?l/分。?2、請(qǐng)神經(jīng)?外科醫(yī)生會(huì)?診。3、?醫(yī)生護(hù)士共?同與家屬溝?通，家屬表?示理解，無(wú)?抱怨情緒。?4、告知?護(hù)士長(zhǎng)、科?護(hù)士長(zhǎng)，填?報(bào)護(hù)理不良?事件報(bào)告單?，上報(bào)護(hù)理?部。原因分?析：（一?）護(hù)士方面?：對(duì)跌倒?評(píng)估量表的?掌握程度不?夠，患者病?情變化時(shí)未?及時(shí)進(jìn)行風(fēng)?險(xiǎn)再評(píng)估。?（二）患?者方面：?患者高齡，?有多病種，?入院時(shí)跌倒?評(píng)分為_(kāi)_?_分，為高?風(fēng)險(xiǎn)患者。?給予雙側(cè)床?欄保護(hù)，跌?倒危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)?，穿防滑拖?鞋，向病員?及家屬解釋?防止跌倒的?相關(guān)事項(xiàng)，?并告知__?_小時(shí)留家?屬陪護(hù)。?（三）管理?方面：管?理督查力度?不夠，沒(méi)有?進(jìn)行每班檢?查和督促。?整改措施?（一）再次?培訓(xùn)學(xué)習(xí)“?跌倒評(píng)估表?”，加強(qiáng)對(duì)?重點(diǎn)環(huán)節(jié)評(píng)?估的管理（?入院、病情?變化、手術(shù)?時(shí)）（二?）對(duì)患者及?家屬再次進(jìn)?行預(yù)防跌倒?知識(shí)的宣教?，避免意外?事故的發(fā)生?。（三）?各班加強(qiáng)勤?巡視，特別?是夜班、餐?后、起床時(shí)?跌倒易發(fā)生?的關(guān)鍵時(shí)段??？剖乙庖?jiàn)?：同意上述?討論意見(jiàn)。?參加討論人?員：護(hù)理?部意見(jiàn)：?跌倒預(yù)防措?施及宣教?預(yù)防措施?一、環(huán)境保?護(hù)措施1?、病房?jī)?nèi)有?充足的光線(xiàn)?；2、地?板干凈、不?潮濕；3?、危險(xiǎn)環(huán)境?有警示標(biāo)識(shí)?；4、有?潛在危險(xiǎn)的?障礙物要移?開(kāi)。二、?有高危跌倒?/墜床患者?的標(biāo)識(shí)。?三、鎖好床?、輪椅、便?椅的___?，確保其安?全。四、?睡覺(jué)時(shí)請(qǐng)將?床欄拉起，?離床活動(dòng)時(shí)?應(yīng)有人陪護(hù)?。五、呼?叫器放于患?者易取位置?。六、避?免穿大小不?合適的鞋及?長(zhǎng)短不合適?的褲子，鞋?底應(yīng)防滑。?七、引導(dǎo)?患者熟悉病?房環(huán)境。?八、當(dāng)患者?頭暈時(shí)，確?保其在床上?休息。九?、及時(shí)回應(yīng)?患者的呼叫?。十、定?時(shí)進(jìn)行巡視?，___患?者使用合適?的助行器具?。十一、?必要時(shí)使用?合適的身體?約束，以使?跌倒/墜床?的可能減至?最小。跌?倒預(yù)防宣教?病人跌倒?事件在醫(yī)院?是非常值得?注意的。?跌倒對(duì)病人?的傷害會(huì)延?長(zhǎng)住院天數(shù)?、導(dǎo)致并發(fā)?癥的發(fā)生、?降低出院后?的活動(dòng)能力?。希望能贏?得您與家屬?的密切配合?，并在我們?所提供的防?范措施下，?能使住院中?的您平安、?健康的出院?。一、環(huán)?境安全的注?意事項(xiàng)?1、要躺上?或坐上病床?前，先確定?病床距離身?體的距離，?確定是固定?不會(huì)移動(dòng)的?。2、請(qǐng)?將離家屬遠(yuǎn)?側(cè)一側(cè)床檔?拉起，以方?便病人下床?與起身。若?病人意識(shí)不?清、虛弱、?麻醉（范本?）后未清醒?，應(yīng)將雙側(cè)?床檔拉起固?定，以維護(hù)?其安全。?3、移去地?上多余的雜?物，勿隨意?在地上放置?物品，并將?病床周?chē)?物整理好，?以保持地面?與走道通暢?。4、夜?間的病室與?廁所，請(qǐng)留?一盞夜燈，?保持適度的?照明，以確?保夜間行走?環(huán)境安全。?5、保持?地面干燥，?若有潮濕請(qǐng)?馬上通知護(hù)?士立即處理?。6、在?走廊行走或?在廁所起身?時(shí)，請(qǐng)利用?墻壁上的扶?手以協(xié)助活?動(dòng)。7、?將常用物品?、尿壺等放?置于病人視?野內(nèi)且易于?拿取之處。?8、勿讓?兒童在病房?、走廊等場(chǎng)?所嬉戲及玩?耍。9、?兒童乘坐輪?椅或兒童車(chē)?、電動(dòng)車(chē)時(shí)?，應(yīng)隨時(shí)予?以留意，避?免跌落。?10、年幼?病童躺在病?床上時(shí)，務(wù)?必拉起并固?定雙側(cè)床檔?，以避免跌?落。二、?日常生活的?其他注意事?項(xiàng)1?患者服用_?__、鎮(zhèn)定?藥時(shí)或有?頭暈、血壓?不穩(wěn)定時(shí)?建議他盡量?臥床休息。?2患者?無(wú)家屬在身?旁但有需?要協(xié)助時(shí)?立即用呼叫?器通知護(hù)士?。3?患者有躁動(dòng)?不安、意識(shí)?不清時(shí)請(qǐng)?將床擋拉起?必要時(shí)?予以約束保?護(hù)。4?患者衣褲?太大、過(guò)長(zhǎng)?時(shí)應(yīng)建議?更換合適的?衣褲。?5患者在?不做治療的?時(shí)間病床?高度應(yīng)維持?在患者坐于?床邊雙腳?能踏于地面?的高度。6?患者物品?盡量置于柜?內(nèi)保持通?道無(wú)障礙物?注意開(kāi)燈?保持充足?的照明。?7地面弄?濕請(qǐng)患者?告知護(hù)理人?員處理提?醒患者穿防?滑鞋。?8主動(dòng)將?病人可能使?用的物品?置于患者隨?手可得之處?。9?___患者?正確使用床?擋的起降方?法需要下?床應(yīng)先將床?擋放下且?勿翻越。?1___患?者入廁時(shí)有?緊急情況?請(qǐng)按廁所內(nèi)?呼叫器通知?護(hù)士。三?、下床的方?法及注意事?項(xiàng)1、?下床時(shí)請(qǐng)采?取漸進(jìn)式的?下床方式?原則是緩慢?移動(dòng)。平躺?緩慢搖高床?頭角度，約?15-60?o慢慢上升?，患者無(wú)頭?暈、眩暈表?示可以適應(yīng)?此高度，床?頭搖高至9?0o且患者?無(wú)頭暈、眩?暈可移至床?緣，擺動(dòng)雙?腳約___?分鐘，促進(jìn)?下肢血液循?環(huán)，無(wú)不適?反應(yīng)后再緩?慢下床，慢?慢在床緣站?起，雙腳原?地踏步數(shù)次?。注意，下?床過(guò)程間請(qǐng)?家屬陪伴在?側(cè)。2、?行走中家屬?應(yīng)全程陪伴?，勿請(qǐng)病人?獨(dú)自行走。?3、請(qǐng)穿?防滑鞋，鞋?底刻痕深的?拖鞋或鞋子?，鞋子不能?太大，避免?滑倒。4?、若身體狀?況許可，盡?早下床活動(dòng)?，并逐日增?加下床活動(dòng)?時(shí)間。5?、下床活動(dòng)?時(shí)，若有頭?暈、雙腳無(wú)?力、胸悶、?心悸等不適?，應(yīng)立即蹲?下或坐下休?息。6、?步態(tài)不穩(wěn)、?軟弱無(wú)力的?病人，切勿?自行下床，?應(yīng)隨時(shí)有人?陪伴與扶持?，并使用手?杖及助行器?。7、陪?床人員若臨?時(shí)有事要離?開(kāi)時(shí)，請(qǐng)一?定要告知護(hù)?士站的工作?人員。四?、如廁的注?意事項(xiàng)?1、廁所內(nèi)?將燈光打開(kāi)?，保持光線(xiàn)?充足。2?、進(jìn)出時(shí)注?意廁所門(mén)臺(tái)?，避免絆倒?。3、廁?所內(nèi)外的地?面注意是否?濕滑，經(jīng)過(guò)?或行走時(shí)請(qǐng)?小心，太潮?濕立即通知?護(hù)士站處理?。4、廁?所內(nèi)右側(cè)有?扶手，如廁?時(shí)可用扶手?緩慢蹲下及?站起，若突?感頭暈?zāi)垦?、出冷汗等?不適時(shí)，請(qǐng)?叫人協(xié)助，?切勿自己獨(dú)?立起身。?5、病人上?廁所時(shí)，應(yīng)?有家屬全程?陪伴在旁，?如廁后為避?免站立性低?血壓，家屬?更應(yīng)在旁協(xié)?助。五、?輪椅的使用?方法及注意?事項(xiàng)?（一）協(xié)?助病人坐入?輪椅1、?將輪椅移至?床尾使輪?椅與床尾成?45o角。?2、固定?輪椅雙側(cè)的?剎車(chē)桿再?收起腳踏板?。3、協(xié)?助病人自床?上慢慢坐于?床緣請(qǐng)病?人盡量利用?較有力的腳?做支撐再?將病人移至?輪椅慢慢坐?下放下腳?踏板。4?、推、坐輪?椅時(shí)應(yīng)注意?安全。若病?人虛弱無(wú)力?可用枕頭?做支撐并?以約束帶適?當(dāng)約束。?（二）?協(xié)助病人自?輪椅返回病?床1、將?輪椅移至床?尾使輪椅?與床尾成4?5o角。?2、固定輪?椅雙側(cè)的剎?車(chē)桿。3?、收起腳踏?板。4、?協(xié)助病人自?輪椅站立?請(qǐng)病人盡量?利用較有力?的腳做支撐?再將病人?移至床緣慢?慢坐下協(xié)?助恢復(fù)舒適?臥位。持?續(xù)改進(jìn)整改?措施為更?好地開(kāi)展以?“以病人為?中心，發(fā)揮?中醫(yī)藥特色?優(yōu)勢(shì)提高中?醫(yī)臨床療效?”為主