(P241-267)第五到十節(jié) 損傷-口腔專(zhuān)業(yè)課課件-額面外科

口腔頜面部損傷Oral&MaxillofacialInjury重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室鄧誠(chéng)頜骨骨折的復(fù)位和固定方法堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定（RigidInternalFixation,RIF）頜骨骨折的復(fù)位和固定方法（2）頜骨骨折的力學(xué)特點(diǎn)與內(nèi)固定的位置

上頜骨在垂直空間上存在3個(gè)骨質(zhì)增厚的支柱（鼻上頜支柱、顴上頜支柱、翼上頜支柱），維持面中份的高度、突度和弧度，并傳導(dǎo)和分散咬合力，為上頜骨的功能區(qū)，也是鈦板放置的理想位置。頜骨骨折的復(fù)位與固定方法頜骨骨折內(nèi)固定位置上頜骨縱形支柱、水平支柱、上頜骨與其他骨連接處最少需達(dá)三點(diǎn)固定面中部小型和微型接骨板堅(jiān)固固定固定技術(shù)要點(diǎn)

上頜骨骨折（LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型）重建板支柱固定重建接骨板適合于下頜骨粉碎性骨折和骨缺損支柱固定。穩(wěn)定固定是預(yù)防骨折感染的有效措施，已發(fā)生感染的骨折在徹底清創(chuàng)后可以用重建板做支柱固定。鈦及鈦合金內(nèi)固定植入體缺點(diǎn)存留于體內(nèi)的鈦植入體被結(jié)締組織包繞，不會(huì)產(chǎn)生任何不良反應(yīng)。但是一旦植入體發(fā)生松動(dòng)或污染，將變?yōu)楫愇?，很容易?dǎo)致感染，必須取出。可吸收接骨板固定優(yōu)點(diǎn)是隨著骨折愈合，植入體可以自動(dòng)吸收，以便骨折即使承載發(fā)生功能性改建，而不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，接骨板和螺釘也無(wú)需二次手術(shù)取出?？晌战庸前骞潭晌詹牧蠌?qiáng)度不足主要體現(xiàn)在接骨板抗彎曲性能和抗剪切性能方面，螺釘抗扭曲性能弱，因此只能用于下頜骨簡(jiǎn)單骨折和顱、眶、顴等低應(yīng)力骨骨折的固定。頜骨骨折的復(fù)位與固定方法頜骨骨折內(nèi)固定位置髁突骨折固定需張力螺釘或小型板固定頜骨骨折的復(fù)位和固定方法

下頜骨骨折主要發(fā)生在解剖薄弱和應(yīng)力集中的部位，在功能狀態(tài)下，產(chǎn)生沿牙槽突的張力區(qū)以及沿下頜骨下緣的壓力區(qū)。根據(jù)Champy對(duì)下頜骨數(shù)學(xué)模型的研究，確定出下頜骨骨折固定的理想線，可作為放置鈦板的依據(jù)。下頜骨骨折固定的理想線根據(jù)Champy數(shù)學(xué)模型堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定RigidInternalFixation

非加壓接骨板內(nèi)固定加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定小型接骨板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定頦孔區(qū)骨折內(nèi)固定下頜骨粉碎性骨折內(nèi)固定頜骨骨折的復(fù)位和固定方法（3）固定材料的種類(lèi)不銹鋼：便宜，但易腐蝕；鈦板：物理化學(xué)性能和生物相容性均好，為當(dāng)今的主流；可吸收高分子材料：可吸收降解，不影響骨折愈合后的頜骨發(fā)育，適合于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，但強(qiáng)度差。

頜骨骨折的復(fù)位和固定方法（4）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的形式1）加壓板固定（compressionfixation）動(dòng)力加壓板（dynamiccompressionplate,DCP）偏心動(dòng)力加壓板（eccentricdynamiccompressionplate,EDCP

）2)皮質(zhì)骨螺釘（lagscrew）3)小鈦板和微型鈦板（miniplate

＆microplate）4)重建板（reconstructiveplate）5)高分子可吸收接骨板（biodegradable

polymetricplate）接骨板頜骨骨折的復(fù)位和固定方法(三)髁狀突骨折的治療1.保守治療適應(yīng)征：兒童髁狀突骨折、囊內(nèi)骨折、移位小者。方法：手法或牽引復(fù)位至正常的咬合關(guān)系后行頜間固定3-4

周，重視早期的開(kāi)口訓(xùn)練，降低發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)。2.開(kāi)放性手術(shù)治療適應(yīng)征：髁狀突明顯移位，成角大于45°，升支高度縮短5mm以上，骨折片向顱中窩移位，外側(cè)移位并突破關(guān)節(jié)囊者。方法：切開(kāi)復(fù)位，小鈦板或拉力螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，鈦板放置在髁狀突頸部后緣（張力區(qū)）。雙側(cè)髁狀突骨折術(shù)前雙側(cè)髁狀突骨折術(shù)中雙側(cè)髁狀突骨折術(shù)后髁狀突骨折拉力螺釘固定頜骨骨折的復(fù)位和固定方法（四）無(wú)牙牙合及兒童頜骨骨折的治療1.無(wú)牙牙合（1）利用全口義齒復(fù)位行顱頜繃帶固定；（2）切開(kāi)復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定.2.兒童頜骨骨折保守治療為主，開(kāi)放性手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮對(duì)牙胚和下牙槽神經(jīng)管的保護(hù)，以及對(duì)頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

高度警惕兒童髁狀突骨折可能導(dǎo)致TMJ強(qiáng)直，從而影響下頜骨的正常發(fā)育。下頜骨骨折可吸收夾板內(nèi)固定謝謝第六節(jié)顴骨及顴弓骨折第六節(jié)顴骨及顴弓骨折

Zygomaticfracture＆Zygomaticarchfracture

顴骨解剖顴骨近似菱形，構(gòu)成面中份，維持面部外形的重要支架骨。一體三突(或4突)。體部三面：頰、顳、眶突：額蝶突、上頜突、顳突。一、顴骨顴弓骨折的分類(lèi)

顴骨骨折、顴弓骨折、顴骨-顴弓聯(lián)合骨折、顴骨-上頜骨聯(lián)合骨折等；顴弓骨折可分為雙線型和三線型；

Knight＆North(1962)的6型分類(lèi)法

Rowe＆Killey(1968)的8型分類(lèi)法分類(lèi)復(fù)雜觀點(diǎn)不一

骨折移位

無(wú)明顯移位，x片可見(jiàn)骨折，骨折塊位置正常。顴弓骨折并向內(nèi)塌陷，無(wú)眶骨及上頜竇骨折。顴骨體骨折，骨折塊向下內(nèi)移位，無(wú)旋轉(zhuǎn)移位。顴骨體骨折，骨折塊向下內(nèi)移位并伴有內(nèi)旋。顴骨體骨折，骨折塊向下內(nèi)移位并伴有外旋。粉碎性骨折骨折類(lèi)型

12345

6Knight和North分類(lèi)Knight和North六型分類(lèi)法分類(lèi)ClassificationⅠ型骨折無(wú)移位或輕度移位，不影響面型非手術(shù)治療Knight和North分類(lèi)法Ⅱ型單純顴弓骨折M型骨折可以不固定Knight和North分類(lèi)法Ⅲ型顴骨體骨折，向后內(nèi)下移位，無(wú)轉(zhuǎn)位穩(wěn)定固定Knight和North分類(lèi)法Ⅳ型顴骨體骨折向內(nèi)轉(zhuǎn)位或向中線旋轉(zhuǎn)左側(cè)逆時(shí)針向，右側(cè)順時(shí)針向X線片表現(xiàn)眶下緣向下，顴額突向內(nèi)側(cè)移位穩(wěn)定固定Knight和North分類(lèi)法Ⅴ型顴骨體骨折向外轉(zhuǎn)位或遠(yuǎn)離中線旋轉(zhuǎn)左側(cè)順時(shí)針向，右側(cè)逆時(shí)針向X線片表現(xiàn)眶下緣向上，顴額突向外側(cè)移位穩(wěn)定固定Knight和North分類(lèi)法Ⅴ型顴骨體骨折向外轉(zhuǎn)位或遠(yuǎn)離中線旋轉(zhuǎn)左側(cè)順時(shí)針向，右側(cè)逆時(shí)針向X線片表現(xiàn)眶下緣向上，顴額突向外側(cè)移位穩(wěn)定固定Knight和North分類(lèi)法Ⅵ型復(fù)雜性骨折（粉碎性骨折）穩(wěn)定固定Knight和North分類(lèi)法Ⅵ型復(fù)雜性骨折（粉碎性骨折）Knight和North分類(lèi)法顴骨、顴弓骨折顴骨、顴弓骨折二、臨床表現(xiàn)

1.顴面部塌陷畸形

2.張口受限

3.眶周瘀斑

4.復(fù)視

5.神經(jīng)癥狀顴骨及顴弓骨折診斷治療

三、診斷結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)。四、治療1.手術(shù)適應(yīng)征：明顯的塌陷畸形、張口受限、復(fù)視。2.手術(shù)方法1）巾鉗牽拉復(fù)位2）顴弓單齒鉤切開(kāi)復(fù)位3）口內(nèi)切開(kāi)復(fù)位（前庭溝入路，下頜支前緣入路）4）顳部入路5）上頜竇填塞法

以上均為非穩(wěn)定性固定顴骨及顴弓骨折診斷治療6）面部小切口進(jìn)路7）頭皮冠狀切口復(fù)位固定

原則：多點(diǎn)固定，至少3點(diǎn)（眶下緣、顴弓、顴額縫）巾鉗牽拉復(fù)位法——適用于單純顴弓骨折顴骨顴弓骨折治療顳部小切口開(kāi)放復(fù)位法顴骨顴弓骨折治療經(jīng)皮膚切口單齒鉤復(fù)位法顴骨顴弓骨折治療經(jīng)上頜竇復(fù)位法適用于顴骨上頜骨的粉碎性骨折顴骨顴弓骨折治療顴骨骨折至少要做三點(diǎn)固定顴牙槽嵴buttressofzygoma眶下緣infraorbitalrimandbuttress眶外側(cè)緣lateralorbitalrim顴弓zygomaticarch前庭溝切口+眉弓小切口局部皮膚小切口冠狀切口+瞼緣下切口一、臨床表現(xiàn)

1.移位和畸形

2.鼻出血

3.鼻通氣障礙

4.眼瞼部瘀斑

5.腦脊液鼻漏二、診斷外傷史；臨床特點(diǎn)；局部檢查和影像學(xué)檢查。三、治療早期復(fù)位（鼻外復(fù)位和鼻內(nèi)復(fù)位）第七節(jié)鼻骨骨折Fractureofnasalbone鼻骨骨折(側(cè)位片)鼻骨骨折三維CT第八節(jié)眼眶骨折Orbitalfractures眶顴骨折（orbitozygomaticfractures）

為累及眶緣和眶腔骨壁的骨折，常合并顴骨、額骨、鼻骨、上頜骨、篩骨、等骨折。

眶區(qū)解剖眼眶由額、顴、篩、蝶、上頜、淚、腭等骨組成。周?chē)泻芏嗲桓]，如鼻腔、上頜竇、額竇、篩竇等?？麸E骨折眶顴骨折

orbitozygomaticfractures

分類(lèi)趨勢(shì)治療

眶額顴骨折眶顴骨折眶顴骨折眶底爆裂骨折示意圖眶顴骨折一、臨床表現(xiàn)1.骨折移位眶下緣和顴額縫臺(tái)階感，內(nèi)眥距異常。面部塌陷移位畸形，由于肌肉牽拉，常有顴骨轉(zhuǎn)位(三維方向轉(zhuǎn)位)。2.眼球內(nèi)陷①眶底骨折，眶內(nèi)容物和眼球向下移位或疝入上頜竇；②眶底下陷后眶腔容積增大，眶內(nèi)脂肪不足以維持眼球的正常位置。3.復(fù)視眼外肌嵌頓以及動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)損傷?？麸E骨折4.眶周瘀血腫脹“熊貓征”5.眶下區(qū)麻木眶下神經(jīng)受損二、診斷1、損傷史；2、眶緣連續(xù)性是否中斷，有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球內(nèi)陷、復(fù)視和眥距的變化；3、面部畸形，常見(jiàn)塌陷移位。4、下直肌牽拉試驗(yàn)，明確有無(wú)眶下壁骨折；5、CT檢查對(duì)診斷和制定治療計(jì)劃的重要性。

眶下壁骨折移位內(nèi)壁骨折外壁骨折眶上壁骨折

1眶壁損傷骨折移位眶顴骨折2復(fù)視

原因

表現(xiàn)眶顴骨折3眼球內(nèi)陷

Manson認(rèn)為，一個(gè)相對(duì)恒定的眶內(nèi)軟組織移位于一個(gè)增大了的骨性眶腔內(nèi)?？麸E骨折4張口受限：5神經(jīng)癥狀：眶顴骨折X—片CTUFCT測(cè)量X片檢查眶顴骨折眶顴骨折繼發(fā)畸形的外科治療眶顴骨折繼發(fā)畸形的傳統(tǒng)治療階段眶顴骨折繼發(fā)畸形現(xiàn)代外科治療階段眶顴骨折

過(guò)去簡(jiǎn)單手術(shù)外嵌性充填植骨眶顴骨折眶顴骨折三、治療1.眶底骨折orbitalfloorfracture手術(shù)目的：重建眶下壁，解除下直肌的嵌頓，恢復(fù)眶腔容積和眼球活動(dòng)，改善眼球內(nèi)陷和復(fù)視。手術(shù)方法：瞼緣下切口進(jìn)路，解除嵌頓并復(fù)位眶內(nèi)容物后復(fù)位固定眶下緣骨折，再修復(fù)眶底（鈦網(wǎng)、顱骨外板、多孔聚乙烯材料“Medpor”等）?？麸E骨折2.鼻眶篩骨折naso-orbital-ethmoidfracture，NOE手術(shù)目的：恢復(fù)眶內(nèi)側(cè)緣骨折連續(xù)性，重新附著內(nèi)眥韌帶使內(nèi)眥距對(duì)稱(chēng)，重建篩區(qū)眶內(nèi)側(cè)壁骨缺損。手術(shù)切口：冠狀切口、內(nèi)眥旁和瞼緣下聯(lián)合切口?？舻仔迯?fù)眶顴骨折眶底修復(fù)眶顴骨折眶底修復(fù)眶顴骨折60年代末70年代初顱頜面外科技術(shù)是由法國(guó)著名整形外科專(zhuān)家PaulTessier創(chuàng)立眶顴骨折三個(gè)重要基本理論1通過(guò)顱外途徑，顱內(nèi)途徑或顱內(nèi)外聯(lián)合途徑可以完成包括眶骨在內(nèi)的顱頜面骨骼完全游離地整塊截?cái)嗖⒅匦屡帕薪M合或重建?？麸E骨折2、顱頜面部的骨骼可以在完全切斷其固有血供或者完全游離的整塊截?cái)嗖⒅匦屡帕薪M合與固定后能夠良好生存而不致發(fā)生壞死。3、眶周骨骼及內(nèi)容物能在較大范圍內(nèi)上下左右移動(dòng)而不致影響眼球本身的視力?？麸E骨折截骨骨塊的移位及重新拼接堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定植骨術(shù)基本技術(shù)包括四個(gè)方面眶顴骨折顴骨復(fù)位重建與眶壁缺損的修復(fù)是矯正此類(lèi)畸形的兩個(gè)重要步驟眶顴骨折

骨折部位充分暴露頭皮冠狀切口下瞼睫毛緣下切口瞼板切口眉切口口內(nèi)齦頰溝切口創(chuàng)傷瘢痕等切口

眶顴骨折眶顴骨的截骨復(fù)位小夾板堅(jiān)固內(nèi)固定植骨術(shù)及眶壁的修復(fù)重建眶顴骨折自體骨:顱骨外板、下頜外板、髂骨、肋骨、肋軟骨。同種異體骨:骨生物代用品:羥基磷灰石人工骨、珊瑚石人工骨、生物陶瓷、硅橡膠等。Gore－tex(膨體聚四氟乙烯eptfe)、多聚乙烯(Medpor)。材料眶顴骨折眶底修復(fù)(Medpor植入)←←←眶緣骨質(zhì)斷裂眼球向下移位手術(shù)方法1、骨折部位顯露

頭皮冠狀切口、下瞼切口、瞼板切口、口內(nèi)切口、瘢痕處等切口3、復(fù)位固定：

對(duì)缺損嚴(yán)重者，鈦板三點(diǎn)固定，Medpor材料經(jīng)塑形剪裁后鈦釘固定，對(duì)襯墊可不作固定，于骨膜下植入，縫合骨膜。內(nèi)眥韌帶復(fù)位內(nèi)眥固定。4、伴內(nèi)眥移位眶顴骨折自體骨植入矯治眶顴骨折畸形