眼科學(xué)知識(shí)考點(diǎn)總結(jié)

..第二章眼科學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)眼的組織與解剖眼球眼球前后徑：出生：16㎜,3歲23㎜,成年24㎜。〔水平23.5㎜,垂直23㎜。〔一眼球壁：分為三層,由外向內(nèi)分別為纖維膜、葡萄膜、視網(wǎng)膜。外層：角膜、鞏膜、角膜緣、前房角。角膜：橫徑：11.5-12㎜,垂直徑10.5-11㎜,角膜中央厚度0.5㎜,周邊厚度1㎜。從前向后分為：上皮細(xì)胞層〔可再生、前彈力層〔不可再生、基質(zhì)層〔瘢痕修復(fù)、后彈力層〔可再生、內(nèi)皮細(xì)胞層〔瘢痕修復(fù)。鞏膜：厚度各處不同,眼外肌附著處最薄0.3㎜,視神經(jīng)周?chē)敖悄ぞ壧幾詈?㎜。角膜緣：角膜和鞏膜的移行區(qū),解剖結(jié)構(gòu)上是前房角及房水引流系統(tǒng)的部位,臨床上是內(nèi)眼手術(shù)切口的部位,組織學(xué)上是角膜干細(xì)胞的部位。前房角：位于角膜與虹膜連接處,是房水排出的主要通道,為眼科手術(shù)常用入口。中層：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜。虹膜：為一圓盤(pán)狀膜,中央為一個(gè)2.5-4㎜的瞳孔,由前面的基質(zhì)層和后面的色素上皮層構(gòu)成,瞳孔括約肌受副交感神經(jīng)支配,司縮瞳作用,瞳孔開(kāi)大機(jī)受交感神經(jīng)支配,司散瞳作用。人眼球顏色由虹膜色素上皮層決定。睫狀體：由睫狀肌和睫狀上皮組成,睫狀肌由外縱、中放射、內(nèi)環(huán)三組肌纖維構(gòu)成,受副交感神經(jīng)支配。脈絡(luò)膜：有豐富的血管和黑色素細(xì)胞,外層為大血管層,中間為中血管層,內(nèi)層為毛細(xì)血管層。內(nèi)層：視網(wǎng)膜中心凹：位視網(wǎng)膜后極部一無(wú)血管凹陷區(qū),臨床稱(chēng)黃斑,含有豐富的黃色素,中央有一小凹,稱(chēng)中心小凹,臨床稱(chēng)黃斑中心凹,是視覺(jué)最敏感部位。視盤(pán)：又稱(chēng)視乳頭,是視神經(jīng)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和靜脈進(jìn)出眼球的部位。視網(wǎng)膜：由胚胎時(shí)期的視杯發(fā)育而來(lái),視杯外層形成視網(wǎng)膜色素上皮層,視杯內(nèi)層分化為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層,兩者之間有一潛在間隙,臨床上視網(wǎng)膜脫離即由此處分離。視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層：由外向內(nèi)分別是：視錐視桿層、外界膜、外核層、外叢狀層、內(nèi)核層、內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、神經(jīng)纖維層、內(nèi)界膜。眼球內(nèi)容物：包括房水、晶狀體、玻璃體,與角膜共同稱(chēng)為眼的屈光介質(zhì)。房水：為透明液體,前房0.2ml,后房0.06ml。晶狀體：形如雙凸透鏡,直徑9㎜,中央厚度4㎜。玻璃體：為透明的膠質(zhì)體,占眼球內(nèi)容積的4/5,約4.5ml。眼附屬器眼眶視神經(jīng)孔和視神經(jīng)管：視神經(jīng)孔位于眶尖部,直徑4-6㎜,視神經(jīng)管長(zhǎng)4-9㎜,內(nèi)有視神經(jīng)、眼動(dòng)脈及交感神經(jīng)纖維通過(guò)?？羯狭眩涸诳羯媳诤涂敉獗诘姆纸缣?長(zhǎng)22㎜,與中顱窩想通,Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)和第Ⅴ腦神經(jīng)第一支,眼上靜脈和部分交感神經(jīng)纖維通過(guò)。受損可出現(xiàn)眶上裂綜合征?？粝铝眩何挥诳敉獗诤涂粝卤谥g,有第Ⅴ腦神經(jīng)第二支、眶下神經(jīng)及眶下靜脈通過(guò)。眼瞼：上瞼、下瞼、瞼裂、瞼緣。眼瞼：從外向內(nèi)依次為：皮膚層〔人體最薄柔皮膚、皮下組織層〔易水腫、肌層〔包括眼輪匝肌和上瞼提肌、瞼板層〔含有瞼板腺,是全身最大的皮脂腺、結(jié)膜層。眼瞼的血供：分為淺、深兩個(gè)血管叢,分別來(lái)自頸外動(dòng)脈的面動(dòng)脈的分支和頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈的分支,眼瞼靜脈沒(méi)有靜脈瓣,因此化膿性炎癥容易引起海綿竇炎。結(jié)膜：瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、穹隆結(jié)膜。結(jié)膜充血：指瞼動(dòng)脈弓穿過(guò)瞼板分布于瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和距角結(jié)膜緣4㎜意外的球結(jié)膜,充血時(shí)稱(chēng)結(jié)膜充血。睫狀充血：指睫狀前動(dòng)脈在角膜緣3-5㎜處分出細(xì)小分支組成角膜緣周?chē)芫W(wǎng)并分布于球結(jié)膜,充血時(shí)稱(chēng)睫狀充血。眼外肌：包括上、下、內(nèi)、外直肌和上、下斜肌,四條直肌均起自總腱環(huán)。內(nèi)、外直?。菏寡矍騼?nèi)旋和外展。上、下直?。菏寡矍蛏?、下轉(zhuǎn)動(dòng)及內(nèi)轉(zhuǎn)內(nèi)旋、內(nèi)轉(zhuǎn)外旋。上下斜?。菏寡矍騼?nèi)、外旋及下轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)。視路視神經(jīng)：從視盤(pán)起至視交叉,全長(zhǎng)約40㎜,分眼內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段。眼內(nèi)段：長(zhǎng)1㎜,可分為神經(jīng)纖維層、篩板前層、篩板和篩板后區(qū),血供來(lái)自視網(wǎng)膜動(dòng)脈和睫狀后短動(dòng)脈的分支?？魞?nèi)段：長(zhǎng)25㎜,血供來(lái)自眼動(dòng)脈分支和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈分支。管內(nèi)段：長(zhǎng)4-9㎜,血供來(lái)自眼動(dòng)脈。顱內(nèi)段：長(zhǎng)4-7㎜,血供來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈和眼動(dòng)脈。視交叉：來(lái)自?xún)裳垡暰W(wǎng)膜的鼻側(cè)纖維交叉,而來(lái)自顳側(cè)的纖維不交叉。視束：來(lái)自下半部視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維位于視束的外側(cè),來(lái)自上半部視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維位于視束的內(nèi)側(cè)。眼部的血管和神經(jīng)血管視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈〔CRA：主要供給視網(wǎng)膜內(nèi)五層。睫狀血管：睫狀后短動(dòng)脈〔主要供給視網(wǎng)膜外五層和脈絡(luò)膜、睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈〔供給脈絡(luò)膜以及與睫狀前動(dòng)脈組成動(dòng)脈環(huán)、睫狀前動(dòng)脈〔供給鞏膜以及組成角膜緣血管網(wǎng)神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)：支配所有眼內(nèi)肌、上瞼提肌和除外直肌、上斜肌以外的眼外肌?；?chē)神經(jīng)：支配上斜肌。展神經(jīng)：支配外直肌。睫狀神經(jīng)節(jié)：眼內(nèi)手術(shù)麻醉時(shí)阻斷此神經(jīng)節(jié)。〔注：房水循環(huán)途徑：睫狀體產(chǎn)生,進(jìn)入后房,越過(guò)瞳孔到達(dá)前房,再?gòu)那胺拷堑男×壕W(wǎng)進(jìn)入schlemn管,然后通過(guò)集液管和房水靜脈,匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈,回流到血循環(huán)。另有少部分從房角的睫狀帶經(jīng)由葡萄膜鞏膜途徑引流和通過(guò)虹膜表面隱窩吸收。眼瞼病眼瞼炎癥瞼腺炎瞼腺炎是化膿性細(xì)菌侵入眼瞼腺體引起的一種急性炎癥,臨床稱(chēng)為麥粒腫。病因：大多為葡萄球菌,金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn),外瞼腺炎：位于瞼緣處,腫脹彌散,觸診疼痛劇烈有硬結(jié),伴同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大。內(nèi)瞼腺炎：局限于瞼板腺內(nèi),腫脹局限,疼痛明顯,觸診疼痛有硬結(jié)。瞼腺炎發(fā)生后可形成黃色膿點(diǎn)。治療：早期局部熱敷,滴用抗生素滴眼液,膿腫形成后應(yīng)切開(kāi)排膿,外瞼腺炎切口與瞼緣平行,內(nèi)瞼腺炎切口與瞼緣垂直,膿腫未形成不宜切開(kāi),更不能擠壓,否則易導(dǎo)致眼瞼蜂窩織炎。瞼板腺囊腫瞼板腺囊腫是特發(fā)性無(wú)菌性慢性肉芽腫性炎癥,臨床稱(chēng)霰粒腫。病因：炎癥引起瞼板腺出口阻塞,導(dǎo)致分泌物潴留而刺激周?chē)M織。臨床表現(xiàn)：病程緩慢,表現(xiàn)眼瞼皮下圓形腫塊,大小不一,與皮膚無(wú)粘連,觸診無(wú)壓痛,腫塊皮膚呈紫紅色或灰紅色。治療：小而無(wú)癥狀的無(wú)需治療,大者可以熱敷或注射糖皮質(zhì)激素,如不能消退則手術(shù)切除?！沧ⅲ簭?fù)發(fā)者或老年患者應(yīng)考慮瞼板腺癌瞼緣炎瞼緣炎指瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺體組織的亞急性或慢性炎癥。鱗屑性瞼緣炎：由瞼緣的皮脂溢出造成的慢性炎癥。病因：卵圓皮屑芽孢菌感染,或使用偽劣化妝品。臨床表現(xiàn)：瞼緣充血、潮紅,睫毛和瞼緣表面附著上皮磷屑,有點(diǎn)狀皮脂溢出,形成黃色蠟樣分泌物,睫毛容易脫落,患者自覺(jué)眼癢、刺痛和燒灼感。治療：去除誘因,用生理鹽水或3%硼酸溶液清潔瞼緣,涂抹抗生素軟膏。潰瘍性瞼緣炎：睫毛毛囊及其附屬腺體的慢性和亞急性化膿性炎癥。病因：金黃色葡萄球菌感染,或鱗屑性瞼緣炎轉(zhuǎn)變而來(lái)。臨床表現(xiàn)：眼癢、刺痛和燒灼感,睫毛根部有小膿包,睫毛易脫落形成禿睫。治療：使用敏感抗菌藥,去除誘因,生理鹽水或3%硼酸溶液清潔瞼緣,清除毛囊中的膿液。眥部瞼緣炎病因：莫阿雙桿菌感染,或維生素B2缺乏。臨床表現(xiàn)：自覺(jué)眼癢、異物感和燒灼感,主要發(fā)生于外眥部,皮膚充血、腫脹,并有浸潤(rùn)糜爛。治療：滴用0.25%-0.5%硫酸鋅滴眼液,或服用維生素B2。病毒性瞼皮炎單純皰疹病毒性瞼皮炎病因：?jiǎn)渭儼捳畈《綢型感染,易復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)丘疹,成蔟出現(xiàn),易形成水皰,周?chē)屑t暈,與三叉神經(jīng)眶下支分布一致,下瞼多見(jiàn),眼部有刺痛、燒灼感,水皰易破,滲出黃色粘稠液體。治療：保持眼部清潔,結(jié)膜囊內(nèi)滴0.1%阿昔洛韋滴眼液,皮損處涂敷3%阿昔洛韋眼膏或0.5%碘苷眼膏。帶狀皰疹病毒性瞼皮炎病因：由水痘-帶狀皰疹病毒感染三叉神經(jīng)所致臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、全身不適等前驅(qū)表現(xiàn),繼而在病變區(qū)出現(xiàn)劇烈神經(jīng)痛,患側(cè)眼瞼、前額皮膚和頭皮潮紅、腫脹,出現(xiàn)成蔟透明水皰,不越過(guò)瞼和鼻的中心界限。治療：適當(dāng)休息,必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑,皰疹未破時(shí)無(wú)需用藥,患處可涂敷3%阿昔洛韋眼膏或或0.5%碘苷眼膏,有繼發(fā)感染可加用抗生素,結(jié)膜囊內(nèi)滴0.1%阿昔洛韋滴眼液。接觸性瞼皮炎接觸性瞼皮炎是眼瞼皮膚的過(guò)敏反應(yīng)。病因：藥物性皮炎最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：患者自覺(jué)眼癢和燒灼感,急性者眼瞼突發(fā)紅腫,皮膚出現(xiàn)丘疹、水皰或膿皰,伴有微黃粘稠滲液。治療：停止接觸致敏原,急性期用生理鹽水或3%硼酸溶液冷敷,結(jié)膜囊內(nèi)滴用糖皮質(zhì)激素,全身使用抗組胺藥,不宜包扎患處。眼瞼腫瘤良性腫瘤眼瞼血管瘤1、毛細(xì)血管瘤：最常見(jiàn)的眼瞼血管瘤,由增生的毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞組成,常在嬰幼兒發(fā)生,部位表淺,呈鮮紅色,因此稱(chēng)為"草莓痣",一般無(wú)刺激癥狀,應(yīng)當(dāng)與"火焰痣"相鑒別,后者又稱(chēng)葡萄酒色痣,呈紫色,由擴(kuò)張的竇狀血管組成。治療方法首選長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素注射。惡性腫瘤基底細(xì)胞癌基底細(xì)胞癌是我國(guó)最常見(jiàn)的眼瞼惡性腫瘤,多見(jiàn)于老年人,好發(fā)于下瞼近內(nèi)眥部,富含色素,質(zhì)地堅(jiān)硬,生長(zhǎng)緩慢,無(wú)壓痛。手術(shù)切除后需進(jìn)行放射治療。眼瞼位置異常瞼內(nèi)翻瞼內(nèi)翻指瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常,常與倒睫同時(shí)存在。先天性瞼內(nèi)翻：多見(jiàn)于嬰幼兒,因內(nèi)眥贅皮、瞼緣部輪匝肌過(guò)度發(fā)育或瞼板發(fā)育不全引起。痙攣性瞼內(nèi)翻：多見(jiàn)于老年人,又稱(chēng)老年性瞼內(nèi)翻,因下瞼縮肌無(wú)力,皮膚松弛所致。瘢痕性瞼內(nèi)翻：上下瞼均可發(fā)生,因瞼結(jié)膜及瞼板瘢痕收縮所致,沙眼患者常見(jiàn)。治療：先天性瞼內(nèi)翻可自愈,如果5歲后仍未自愈,則考慮手術(shù)治療,痙攣性瞼內(nèi)翻可行肉毒桿菌毒素局部注射,瘢痕性瞼內(nèi)翻必須手術(shù)治療。瞼外翻瞼外翻指瞼緣向外翻轉(zhuǎn)離開(kāi)眼球,常合并瞼裂閉合不全。瘢痕性瞼外翻：眼瞼皮膚面瘢痕性收縮所致。老年性瞼外翻：由眼輪匝肌功能減弱,眼瞼皮膚及外眥韌帶松弛,是瞼緣不能緊貼眼球,瞼緣下墜所致。治療：瘢痕性瞼外翻必須手術(shù)治療,游離植皮術(shù)為最常用方法,老年性瞼外翻可行"Z"形皮瓣矯正,麻痹性瞼外翻關(guān)鍵在治療面癱。眼瞼閉合不全眼瞼閉合不全又稱(chēng)兔眼,指上下瞼不能完全閉合,導(dǎo)致眼球外露。病因：最常見(jiàn)原因?yàn)槊嫔窠?jīng)麻痹所致,其次為瘢痕性瞼外翻。臨床表現(xiàn)：輕度只有下方球結(jié)膜暴露,因此結(jié)膜充血、干燥和肥厚,重度可因角膜暴露引起暴露性角膜炎,甚至潰瘍。治療：病因治療,針刺療法可治療部分面神經(jīng)麻痹,手術(shù)治療瘢痕性瞼外翻。上瞼下垂上瞼下垂指上瞼提肌和米勒平滑肌功能不全所致。病因：先天性動(dòng)眼神經(jīng)核或上瞼提肌發(fā)育不良,獲得性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和上瞼提肌損傷所致。臨床表現(xiàn)：先天性常表現(xiàn)為雙側(cè),伴有眼球上轉(zhuǎn)障礙,眼瞼皮膚平滑、薄且無(wú)皺紋,獲得性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常伴有其他眼外肌麻痹,上瞼提肌損傷史,交感神經(jīng)損傷有Horner綜合征,重癥肌無(wú)力所致可有晨輕暮重特點(diǎn),注射新斯的明后癥狀減輕。治療：先天性以手術(shù)治療為主,獲得性先進(jìn)行病因治療,無(wú)效后考慮手術(shù)。淚器?。簻I液分泌系統(tǒng)疾病淚腺炎急性淚腺炎：主要見(jiàn)于兒童,單側(cè)發(fā)病,常并發(fā)麻疹、流行性腮腺炎或感冒。以金黃色葡萄球菌或淋病雙球菌感染常見(jiàn),表現(xiàn)為眶外上方局部腫脹、疼痛,上瞼水腫呈"S"形,觸診疼痛有包塊,結(jié)膜充血水腫,有粘性分泌物。常用抗生素藥物,局部熱敷,膿腫形成時(shí)應(yīng)及時(shí)切開(kāi)排膿。慢性淚腺炎：病程緩慢,多為雙側(cè),主要因自身免疫反應(yīng)所致,表現(xiàn)淚腺腫大,可伴上瞼下垂,在外上眶可觸及無(wú)痛性包塊,治療主要針對(duì)病因或原發(fā)病。淚腺腫瘤多形性腺瘤：又稱(chēng)混合瘤,包含雙層腺管上皮及異常基質(zhì)成分,有完整包膜。多見(jiàn)于年輕人,病程緩慢,表現(xiàn)為眼眶外上方無(wú)痛性包,CT掃描可確診,主要經(jīng)手術(shù)切除治療。腺樣囊腺癌：是淚腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤,好發(fā)于女性,病程短,有明顯疼痛及頭痛,眶周和球結(jié)膜水腫,眼球突出或移位,常有復(fù)視和視力障礙,X線(xiàn)或CT掃描可確診。主要以手術(shù)治療和化療為主。多形性腺癌：也成惡性混合瘤,發(fā)病率僅次于腺樣囊性癌,病程短,生長(zhǎng)快,有疼痛,CT掃描可確診,主要以手術(shù)切除和放療為主。淚腺脫垂淚腺脫垂指懸韌帶松弛或斷裂,淚腺脫出,進(jìn)入顳側(cè)眼瞼皮下所致。病因：主要為老年人退行性改變所致,青年人見(jiàn)于眼瞼松弛癥。臨床表現(xiàn)：眼瞼外上方皮下腫塊,質(zhì)地柔軟,易推動(dòng)。治療：淚腺?gòu)?fù)位術(shù)。淚液分泌異常淚液分泌過(guò)少：表現(xiàn)淚液缺少,淚膜異常,溶菌酶缺乏,導(dǎo)致干性角膜炎及干眼癥,影響視力。先天性淚液分泌過(guò)少,見(jiàn)于Riley-Day綜合征,表現(xiàn)為無(wú)淚、角膜知覺(jué)缺失和神經(jīng)麻痹性角膜炎,最終發(fā)展成干性角結(jié)膜炎。干燥性角結(jié)膜炎,是一種自身免疫性疾病,嚴(yán)重者可出現(xiàn)瞼球粘連,新生血管形成,影響視力。主要是對(duì)癥治療,局部治療為主,滴用人工淚液,如玻璃酸鈉和甲基纖維素等。淚液分泌過(guò)多：分為原發(fā)性和繼發(fā)性,當(dāng)面神經(jīng)麻痹后,可出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)流淚,俗稱(chēng)"鱷魚(yú)淚"。治療以對(duì)因治療。淚液排出系統(tǒng)疾病淚道阻塞或狹窄病因：淚小點(diǎn)外翻,淚小點(diǎn)異常,淚小管至鼻淚管的阻塞或狹窄。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為淚溢檢查方法：熒光素鈉燃料試驗(yàn),淚道沖洗,淚道探通,影像學(xué)檢查。治療：嬰兒淚溢可以按摩淚囊區(qū),功能性淚溢可用硫酸鋅及腎上腺素溶液滴眼,淚小點(diǎn)狹窄可用淚道探針治療,瞼外翻可對(duì)癥治療,淚小管狹窄可用淚道置管術(shù),鼻淚管狹窄可用淚道疏通成形加置管術(shù)。淚囊炎急性淚囊炎：常見(jiàn)金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌繼發(fā)感染所致,兒童常為流感嗜血桿菌感染所致。臨床表現(xiàn)患眼充血、流淚,有膿性分泌物,淚囊去局部皮膚紅腫、堅(jiān)硬、疼痛、壓痛明顯。早起可局部熱敷,全身或局部抗生素治療,炎癥期禁用淚道探通或淚道沖洗,以免感染擴(kuò)散,膿腫形成則應(yīng)切開(kāi)排膿。慢性淚囊炎：常見(jiàn)于肺炎鏈球菌和白色鏈珠菌感染所致,較常見(jiàn)的淚囊病,多見(jiàn)于中老年女性,主要表現(xiàn)為淚溢,可見(jiàn)結(jié)膜充血,下瞼皮膚出現(xiàn)濕疹,擠壓淚囊有粘液膿性分泌物流出,在內(nèi)眼手術(shù)前,必須首先治療淚囊感染,治療可用抗生素滴眼液,開(kāi)通阻塞的鼻淚管是治療的關(guān)鍵,常用手術(shù)是經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù),老年患者可實(shí)行淚囊摘除術(shù)。淚囊腫瘤乳頭狀瘤：最常見(jiàn)的良性腫瘤,生長(zhǎng)緩慢,呈膨脹性生長(zhǎng),多有淚溢和淚道阻塞,邊界清楚,包膜完整。手術(shù)切除治療。鱗狀細(xì)胞癌：最常見(jiàn)的惡性腫瘤,生長(zhǎng)迅速,常向外侵犯可致眼球突出,邊界不清,質(zhì)脆、觸之易出血。手術(shù)切除加放療。眼表疾病眼表疾病淚液和淚膜淚膜：由外向內(nèi)分為脂質(zhì)層、水液層、黏蛋白層,淚液折射指數(shù)為1.336,結(jié)膜囊內(nèi)淚液體積為6.0微升,角膜表面的體積為7.0微升,淚液中清蛋白占60%,免疫球蛋白一IgA為主,淚液pH值為7.35,正常為等滲性,滲透壓為295-309,淚液中鉀鈉氯濃度高于血漿。淚膜功能：濕潤(rùn)及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮,填補(bǔ)上皮間不規(guī)則界面,保證角膜的光滑,抑制微生物生長(zhǎng),為角膜提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的功能。角膜上皮及角膜緣肝細(xì)胞角膜上皮損傷后,可以通過(guò)上皮細(xì)胞的增值、分化和遷移完全修復(fù),主要來(lái)源于角膜緣肝細(xì)胞。角膜緣是分開(kāi)角膜和結(jié)膜的獨(dú)特結(jié)構(gòu),使結(jié)膜上皮不能向角膜內(nèi)生長(zhǎng)。眼表疾病的分類(lèi)眼表鱗狀上皮化生：表現(xiàn)病理性非角化上皮向角化上皮轉(zhuǎn)化,結(jié)膜的鱗化還伴有杯狀細(xì)胞的喪失。角膜上皮結(jié)膜化：表現(xiàn)結(jié)膜上皮侵入角膜代替正常的角膜上皮,在角膜上皮內(nèi)出現(xiàn)杯狀細(xì)胞。臨床表現(xiàn)角膜上皮結(jié)膜化,是角膜緣干細(xì)胞功能障礙的特征性改變,角膜表面或深層新生血管生長(zhǎng),角膜上皮反復(fù)糜爛,持續(xù)性角膜潰瘍,眼表面干燥,周邊部纖維血管組織長(zhǎng)入,假性胬肉形成。治療：角膜緣上皮細(xì)胞移植或干細(xì)胞移植手術(shù)。干眼干眼又稱(chēng)角結(jié)膜干燥癥,指淚液質(zhì)或量的異常或淚膜穩(wěn)定性下降,伴有眼部不適合眼表組織損害為特征的疾病。病因：淚液滲透壓升高時(shí)主要機(jī)制,國(guó)際上分為淚液生成不足型和蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型兩種,國(guó)內(nèi)分為水液缺乏性、黏蛋白缺乏性、脂質(zhì)缺乏性、淚液動(dòng)力學(xué)異常性和混合性。診斷：淚河寬度正常值0.5-1.0㎜,≤0.35㎜則提示干眼,淚液分泌試驗(yàn)正常值為10-15ml/5min,當(dāng)反復(fù)檢查＜5ml/5min提示干眼,淚膜穩(wěn)定性檢查正常值為10-45s,＜10s為淚膜不穩(wěn)定,眼表上皮活性染色正常的角膜上皮不染色,染為綠色表示角膜上皮缺損,淚液滲透壓測(cè)量≥316提示有干眼。臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀為干澀感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞。形容為"眼不適",常見(jiàn)體征有球結(jié)膜血管擴(kuò)張,球結(jié)膜增厚失去光澤,淚河變窄或中斷,角膜上皮缺損區(qū)熒光素著染。治療：淚液成分的替代治療,以自家血清為最佳,或者人工淚液,使用毛果蕓香堿、新斯的明等促進(jìn)淚液分泌,抗炎與免疫治療等。第七章結(jié)膜病第一節(jié)結(jié)膜炎總論結(jié)膜由球結(jié)膜、瞼結(jié)膜和穹隆結(jié)膜三部分組成,組織學(xué)分為上皮層和黏膜下基質(zhì)層,球結(jié)膜以復(fù)層鱗狀上皮為主,瞼結(jié)膜上皮為復(fù)層立方狀,穹隆結(jié)膜上皮為柱狀上皮。結(jié)膜富含神經(jīng)和血管,最常見(jiàn)的疾病為結(jié)膜炎,其特征是血管擴(kuò)張、滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)膜炎病因：分為微生物性和非微生物性,最常見(jiàn)的是微生物感染,致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌,金黃色葡萄球菌等。結(jié)膜炎分類(lèi)：根據(jù)病情快慢分為超級(jí)性、急性或亞急性、慢性結(jié)膜炎。通常以三周為界,小于三周為急性,超過(guò)三周為慢性。結(jié)膜炎常見(jiàn)體征：異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。結(jié)膜炎重要體征：結(jié)膜充血、結(jié)膜分泌物、乳頭增生、濾泡形成、真膜和假膜、球結(jié)膜水腫、結(jié)膜下出血、結(jié)膜肉芽腫、結(jié)膜瘢痕、假性上瞼下垂、耳前淋巴結(jié)腫大。結(jié)膜充血：特點(diǎn)是表層血管充血,以穹隆部明顯,可隨結(jié)膜機(jī)械性移動(dòng)而移動(dòng),局部滴用腎上腺素后立刻消失。結(jié)膜分泌物：細(xì)菌性或衣原體感染可分泌膿性,過(guò)敏性感染可分泌粘稠絲狀,病毒性感染可分泌水樣或漿液性。乳頭增生：多見(jiàn)于瞼結(jié)膜,乳頭小時(shí)呈天鵝絨樣外觀(guān),乳頭直徑大于1㎜稱(chēng)巨乳頭,乳頭中心擴(kuò)張的毛細(xì)血管呈輪輻樣散開(kāi)。濾泡形成：散在分布,直徑為0.5-2㎜,濾泡中央無(wú)血管?！参挥谙埋仿〉臑V泡診斷價(jià)值不大,位于上瞼板則考慮衣原體、病毒感染的可能性真膜和假膜：真膜是嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物,強(qiáng)行剝除后易出血,假膜是上皮表面的凝固物,去除后仍保持完整,腺病毒結(jié)膜炎是膜形成的最常見(jiàn)原因。球結(jié)膜水腫：血管擴(kuò)張滲出液進(jìn)入疏松的球結(jié)膜下組織所致,水腫嚴(yán)重時(shí),球結(jié)膜可突出于瞼裂之外。結(jié)膜下出血：常見(jiàn)于腺病毒和腸道病毒所致的流行性結(jié)膜炎,色鮮紅,呈暗紅色。結(jié)膜炎治療：滴眼劑滴眼〔用敏感的抗菌藥、眼膏涂眼、沖洗結(jié)膜囊〔生理鹽水或3%硼酸水沖洗,勿流入健眼、全身治療。細(xì)菌性結(jié)膜炎病因：超急性：淋病奈瑟菌最常見(jiàn),其次腦膜炎奈瑟菌。急性或亞急性：流感嗜血桿菌最常見(jiàn)〔肺炎鏈球菌為"紅眼病"致病菌。慢性：金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：急性乳頭狀結(jié)膜炎伴有卡他性或粘液膿性滲出物是特征性表現(xiàn),患者眼部刺激感和充血,期初分泌物呈漿液性,后變成粘液性及膿性。超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎：由奈瑟菌屬細(xì)菌引起,潛伏期短,病情進(jìn)展迅速,結(jié)膜充血水腫伴大量膿性分泌物?？裳杆僖鸾悄啙嵘踔两悄ご┛住３扇酥饕ㄟ^(guò)生殖器-眼接觸感染,新生兒主要通過(guò)產(chǎn)道感染。〔新生兒感染淋球菌性結(jié)膜炎后分泌物由漿液性很快變成膿性,膿液量多,不斷從瞼裂流出,故又稱(chēng)為"膿漏眼"急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎：又稱(chēng)急性卡他性結(jié)膜炎,俗稱(chēng)"紅眼病",最常見(jiàn)于肺炎鏈球菌感染所致,傳染性強(qiáng),多見(jiàn)于春秋季節(jié)。慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎：常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌和摩拉克菌感染,多見(jiàn)于鼻淚管阻塞或慢性淚囊炎患者,主要表現(xiàn)為眼癢、燒灼感、干澀感、眼刺痛及視疲勞,結(jié)膜輕度充血,可有乳頭增生,分泌物呈粘液性或白色泡沫樣。治療：去除病因,抗感染治療,切勿包扎患眼,成人可用滴眼劑,兒童則選擇眼膏。局部治療：當(dāng)分泌物多時(shí),可使用3%硼酸水貨生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,局部使用抗生素,常用廣譜氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物,奈瑟菌性結(jié)膜炎可使用青霉素或頭孢曲松鈉肌注,青霉素過(guò)敏者可使用大觀(guān)霉素,耐葡萄球菌性結(jié)膜炎可使用萬(wàn)古霉素滴眼劑。病毒性結(jié)膜炎腺病毒性結(jié)膜炎腺病毒角結(jié)膜炎主要表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎,常合并角膜病變。流行性角結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎由腺病毒8、19、29和37型腺病毒引起的傳染病。臨床表現(xiàn)：起病急、癥狀重、雙眼發(fā)病,主要癥狀有眼紅、疼痛、畏光、伴有水樣分泌物。角膜可出現(xiàn)彌散的斑點(diǎn)狀上皮損害,耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。治療：局部冷敷和使用血管收縮劑,急性期使用抗病毒藥物,出現(xiàn)嚴(yán)重的膜或假膜時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素。咽結(jié)膜熱咽結(jié)膜熱是由3、4和7型引起的急性濾泡性結(jié)膜炎伴上呼吸道感染和發(fā)熱的病毒性結(jié)膜炎,多見(jiàn)于兒童和青少年。臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀為全身乏力、發(fā)熱,自覺(jué)流淚、眼紅和咽痛,患者體征是眼部濾泡性結(jié)膜炎,耳前淋巴結(jié)腫大。流行性出血性結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎是由70型腸道病毒引起的自限性傳染病,又稱(chēng)"阿波羅11號(hào)結(jié)膜炎"臨床表現(xiàn)：潛伏期短,常見(jiàn)癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜下出血、眼瞼水腫,結(jié)膜下出血呈點(diǎn)狀或片狀,從上往下蔓延,多數(shù)有濾泡形成,伴有上皮角膜炎和耳前淋巴結(jié)腫大。衣原體性結(jié)膜炎沙眼沙眼是由沙眼衣原體感染所致,是導(dǎo)致盲目的疾病之一。臨床表現(xiàn)：沙眼初期表現(xiàn)為濾泡性慢性結(jié)膜炎,逐漸進(jìn)展到結(jié)膜瘢痕形成,急性期癥狀包括畏光、流淚、異物感,較多粘液和膿性粘液物,可出現(xiàn)眼瞼紅腫、結(jié)膜充血,乳頭、濾泡增生及耳前淋巴結(jié)腫大。慢性期無(wú)明顯不適,僅眼癢、異物感、干燥和燒灼感,有乳頭和濾泡增生,并可出現(xiàn)垂簾狀的角膜血管翳,結(jié)膜的病變被結(jié)締組織取代,逐漸形成瘢痕,最早在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處,稱(chēng)之為Arlt線(xiàn),漸成網(wǎng)狀,以后變成白色的瘢痕,角膜濾泡發(fā)生瘢痕化改變臨床稱(chēng)為Herbert小凹?！采逞坌越悄ぱ荇杓安€結(jié)膜瘢痕為沙眼的特有體征。國(guó)際分期：Ⅰ期：早期沙眼,上瞼結(jié)膜出現(xiàn)未成熟的濾泡。Ⅱ期：沙眼活動(dòng)期,Ⅱa期：濾泡增生,Ⅱb期：乳頭增生。Ⅲ期：瘢痕形成〔同我國(guó)Ⅱ期Ⅳ期：非活動(dòng)沙眼〔同我國(guó)Ⅲ期國(guó)內(nèi)分期：Ⅰ期：〔進(jìn)行活動(dòng)期上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存,有角膜血管翳。Ⅱ期：〔退行期逐漸形成瘢痕。Ⅲ期：〔完全瘢痕期上瞼結(jié)膜病變完全由瘢痕取代。診斷：根據(jù)乳頭、濾泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜緣濾泡、Herbert小凹等特異性體征可診斷。WHO標(biāo)準(zhǔn)至少符合以下2條：上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡；典型的瞼結(jié)膜瘢痕；角膜緣濾泡或Herbert小凹；廣泛的角膜血管翳。治療：局部用0.1%利福平眼藥水或0.5%新霉素眼藥水滴眼,夜間使用紅霉素類(lèi)眼膏,急性期或嚴(yán)重的沙眼應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療。免疫性結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎〔VKC又稱(chēng)春季卡他性結(jié)膜炎,季節(jié)性結(jié)膜炎,多見(jiàn)于20歲以下男性,主要影響兒童和青少年。臨床表現(xiàn)：主要癥狀是眼部奇癢,晨輕夜重,伴有疼痛、異物感、燒灼感、流淚和粘液性分泌物增多。臨床上把春季結(jié)膜炎分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型和混合型。瞼結(jié)膜型特點(diǎn)：瞼結(jié)膜呈粉紅色,上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列,乳頭包含有毛細(xì)血管,乳頭之間及其表面常有一層粘性乳白色分泌物,形成假膜,涂片鏡檢可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。治療：屬于自限性疾病,主要對(duì)癥治療,可局部使用糖皮質(zhì)激素。季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎季節(jié)性過(guò)敏性結(jié)膜炎又稱(chēng)枯草熱性結(jié)膜炎,是眼部過(guò)敏性疾病最常見(jiàn)類(lèi)型,其致敏原主要是植物花粉,最常見(jiàn)的癥狀是眼癢,主要體征是結(jié)膜充血及非特異性瞼結(jié)膜乳頭增生。其他結(jié)膜病瞼裂斑：是瞼裂區(qū)角鞏膜緣連接處水平性的、三角形或橢圓形、隆起的、灰黃色的球結(jié)膜結(jié)節(jié)。翼狀胬肉：是一種向角膜表面生長(zhǎng)的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織,常發(fā)生與鼻側(cè)的瞼裂區(qū)。角膜病角膜炎癥角膜炎總論角膜和鞏膜一起構(gòu)成眼球最外層的纖維膜,角膜從前往后依次為上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層和內(nèi)皮層5層結(jié)構(gòu),上皮層覆蓋一層淚膜。角膜是機(jī)體神經(jīng)末梢分布密度最高的器官,角膜的總屈光力42.35D,角膜周邊部含有大量的淋巴細(xì)胞因此易發(fā)生免疫性疾病,中央部易發(fā)生感染性疾病。角膜透明的原因：角膜無(wú)血管以及"脫水狀態(tài)",角膜上皮細(xì)胞規(guī)則排列,角膜基質(zhì)層的半脫水狀態(tài)。角膜炎病因：感染源性以細(xì)菌感染占首位,內(nèi)源性與自身免疫性疾病有關(guān),局部蔓延等。角膜炎的病理：第一階段為浸潤(rùn)期,第二階段為潰瘍形成期,第三階段為炎癥消退期,第四階段為愈合期?！步悄ぴ启瑁褐冈诮悄ぱ装Y愈合期,淺層的瘢痕性渾濁薄如云霧狀,通過(guò)渾濁部分仍能看清后面虹膜紋理稱(chēng)角膜云翳；角膜白斑：指在角膜炎癥愈合期,淺層的瘢痕性渾濁很厚呈瓷白色,不能透見(jiàn)虹膜紋理稱(chēng)角膜白斑,若角膜瘢痕組織嵌有虹膜組織時(shí)可形成粘連性角膜白斑,提示角膜有穿孔史；角膜葡萄腫：指角膜白斑面積大且與虹膜廣泛粘連,導(dǎo)致堵塞房角使眼壓升高,使混雜有虹膜組織的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起,稱(chēng)為角膜葡萄腫。臨床表現(xiàn)：眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣,合稱(chēng)為眼部刺激癥狀。治療：控制感染,減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)潰瘍愈合和減輕瘢痕形成?！沧ⅲ赫婢越悄ぱ捉锰瞧べ|(zhì)激素感染性角膜炎細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌性角膜炎常見(jiàn)于葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌感染引起的炎癥。臨床表現(xiàn)：起病急,眼部刺激癥狀,眼瞼及球結(jié)膜水腫充血,早期變現(xiàn)為角膜上皮潰瘍,可伴有前房積膿。革蘭陽(yáng)性球菌所致的潰瘍變現(xiàn)為圓形或橢圓形局灶性膿腫,革蘭陰性細(xì)菌所致的角膜炎變現(xiàn)為迅速發(fā)展的角膜液化壞死。治療：革蘭陽(yáng)性菌感染首選頭孢菌素,革蘭陰性菌感染首選氨基糖苷類(lèi),聯(lián)合應(yīng)用頭孢菌素和氟喹諾酮類(lèi)可治療威脅視力的角膜炎。真菌性角膜炎真菌性角膜炎常見(jiàn)絲狀菌屬〔曲霉菌屬、鐮孢菌屬、彎孢菌屬和念珠菌屬感染,植物性外傷史絲狀菌屬感染的主要誘因。臨床表現(xiàn)：多有植物性角膜外傷史或長(zhǎng)期使用激素和抗生素病史,起病慢,刺激癥狀輕,伴視力障礙,角膜浸潤(rùn)灶呈白色或乳白色,表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀(guān)。治療：兩性霉素和那他霉素是首選藥,聯(lián)合用藥方案：氟胞嘧啶和兩性霉素B或氟康唑,利福平和兩性霉素B。單純皰疹病毒性角膜炎〔HSVHSV屬于DNA病毒,多見(jiàn)于HSV-1型感染,是致盲性角膜病的主要原因,常潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性單純皰疹病毒感染：常見(jiàn)于幼兒,全身發(fā)熱伴耳前淋巴結(jié)腫大,唇部或皮膚皰疹,多有自限性。復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒感染：上皮型角膜炎：最常見(jiàn),繼發(fā)于上皮損害的基質(zhì)瘢痕,呈樹(shù)枝狀、地圖狀邊緣性角膜潰瘍,角膜知覺(jué)減退是特征性表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)性角膜病變：由潰瘍引起的疤痕,呈持續(xù)性上皮缺損?；|(zhì)性角膜炎：組織浸潤(rùn)壞死伴新生血管,角膜變薄伴有上皮角膜炎。角膜內(nèi)皮炎：內(nèi)皮功能受損,慢性水腫引起基質(zhì)混濁,呈盤(pán)狀、線(xiàn)狀、彌漫性改變。治療：抗病毒治療,更昔洛韋為首選藥。非感染性角膜炎暴露性角膜炎暴露性角膜眼是角膜直接暴露在空氣中,引起干燥、上皮脫落繼發(fā)感染的角膜炎癥,常見(jiàn)于眼瞼缺損、瞼外翻等疾病。臨床表現(xiàn)：病變多位于1/3的角膜,初期角膜、結(jié)膜上皮干燥,暴露的結(jié)膜充血、肥厚,后期有新生血管生成。治療：去除暴露因素,保護(hù)上皮和維持眼的濕潤(rùn)。絲狀角膜炎角膜表面出現(xiàn)由變性的上皮及粘液組成的絲狀物稱(chēng)絲狀角膜炎。臨床表現(xiàn)：自覺(jué)有異物感、畏光、流淚,瞬目時(shí)加重,閉眼時(shí)癥狀減輕,角膜上可見(jiàn)卷曲的絲狀物。治療：主要針對(duì)病因治療,去除絲狀物后在結(jié)膜囊涂抹抗生素軟膏。免疫性角膜炎蠶食性角膜炎是一種原發(fā)性、慢性、疼痛性角膜潰瘍,位于角膜周邊部,呈進(jìn)行性發(fā)展。臨床表現(xiàn)：劇烈眼痛、畏光、流淚及視力下降,角膜潰瘍形成,愈合后有新生血管長(zhǎng)入,出現(xiàn)周邊部纖維血管膜樣增殖。治療：局部用糖皮質(zhì)激素或膠原酶抑制劑滴眼,使用抗生素防止感染,適當(dāng)補(bǔ)充維生素。術(shù)后可使用環(huán)孢素A或他克莫司預(yù)防復(fù)發(fā)。角膜變性與角膜營(yíng)養(yǎng)不良角膜變性1、角膜老年環(huán)：指角膜周邊部基質(zhì)內(nèi)的脂質(zhì)沉著,主要沉積前、后彈力層的部位。2、帶狀角膜病變：主要累及前彈力層的表淺角膜鈣化變性,常繼發(fā)于慢性葡萄膜炎及各種原因引起的高鈣血癥,病輕微者可用依地酸二鈉滴眼,重癥者可刮去角膜上皮,用2.5%依地酸二鈉清洗。3、邊緣性角膜變性：指雙側(cè)性周邊部角膜擴(kuò)張病,基質(zhì)層有大量的酸性粘多糖沉著,常以手術(shù)治療。角膜營(yíng)養(yǎng)不良上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良也稱(chēng)地圖-點(diǎn)狀-指紋狀營(yíng)養(yǎng)不良,是最常見(jiàn)的前部角膜營(yíng)養(yǎng)不良,可見(jiàn)基底膜異常增生并向上皮內(nèi)突出。臨床表現(xiàn)：自發(fā)性反復(fù)發(fā)作的眼痛、眼刺激癥狀及暫時(shí)性視力模糊,角膜中央上皮層及基底膜內(nèi)可見(jiàn)灰白色小點(diǎn)或斑片、地圖樣線(xiàn)條。治療：局部使用5%氯化鈉眼藥水和眼膏。顆粒狀角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良顆粒狀角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良是角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的一種,可見(jiàn)角膜顆粒為玻璃樣物質(zhì),用Masson三重染色呈鮮紅色。臨床表現(xiàn)：視力下降,角膜上皮糜爛時(shí)可出現(xiàn)眼紅和畏光,角膜中央前彈力層可見(jiàn)灰白色點(diǎn)狀渾濁,合成大小不等的不規(guī)則團(tuán)塊。Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良是一種典型的角膜后部營(yíng)養(yǎng)不良,以角膜內(nèi)皮的進(jìn)行性損害,最后發(fā)展為角膜內(nèi)皮失代償為特征。臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女,發(fā)展為大泡性角膜病變時(shí)出現(xiàn)疼痛、畏光及流淚。角膜軟化癥：由維生素A缺乏引起,可引起夜盲癥、角膜干燥、溶解、壞死和穿孔,以黏連性角膜白斑或角膜葡萄腫告終。圓錐角膜：表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起,伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的先天性發(fā)育異常。臨床表現(xiàn)：視力進(jìn)行性下降,典型體征為角膜中央或旁中央錐形擴(kuò)張,為圓形或卵圓形。用鈷藍(lán)光照明時(shí),在圓錐底部可見(jiàn)淚液浸漬后鐵質(zhì)沉著形成的褐色Fleischer環(huán)。鞏膜病鞏膜總論鞏膜為眼球壁最外層,質(zhì)地堅(jiān)韌,呈乳白色,鞏膜前表面為球結(jié)膜,內(nèi)表面為脈絡(luò)膜,鞏膜血管和神經(jīng)少,損傷后修復(fù)緩慢,鞏膜病以炎癥最常見(jiàn),其次為鞏膜變性,鞏膜病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,主要癥狀為疼痛、畏光、流淚。分類(lèi)：表層鞏膜炎和鞏膜炎結(jié)節(jié)性表層鞏膜炎：急性發(fā)病,以局限性充血性結(jié)節(jié)樣隆起為特征,結(jié)節(jié)呈暗紅色,圓形或橢圓形,可推動(dòng)。單純性表層鞏膜炎：急性發(fā)病,可自然消退,病變部位鞏膜表層和球結(jié)膜呈扇形局限性或彌漫性充血水腫,呈暗紅色。〔注：表層鞏膜炎和結(jié)膜炎鑒別點(diǎn)：結(jié)膜炎充血彌漫,多伴有分泌物,而鞏膜炎多局限在角膜緣至直肌附著點(diǎn)的區(qū)域內(nèi),不累及瞼結(jié)膜,充血血管呈放射狀垂直從角膜緣向后延伸。鞏膜炎前鞏膜炎前鞏膜炎病變位于赤道部前,眼部疼痛,有刺激癥狀,視力輕度下降,充血的鞏膜血管走形紊亂,不可推動(dòng),深部血管擴(kuò)張呈紫色,炎癥消退后,鞏膜被瘢痕組織代替變薄,顯露葡萄膜顏色呈藍(lán)色。彌漫性前鞏膜炎：鞏膜呈彌漫性充血,球結(jié)膜水腫。結(jié)節(jié)性前鞏膜炎：局部鞏膜呈紫紅色充血,炎癥浸潤(rùn)與腫脹形成結(jié)節(jié)樣隆起,結(jié)節(jié)質(zhì)硬,壓痛,不能推動(dòng)。壞死性前鞏膜炎：破壞性大,引起視力損害,常并發(fā)白內(nèi)障、青光眼,是全身血管性疾病發(fā)病的前兆。炎癥消退后,鞏膜呈灰藍(lán)色。后鞏膜炎后鞏膜炎發(fā)生于赤道后方鞏膜及視神經(jīng)周?chē)囊环N疾病。臨床表現(xiàn)：不同程度的眼痛和壓痛,視力減退,可表現(xiàn)頭痛甚至恐懼感,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜皺褶和條紋,視盤(pán)和黃斑水腫,局限性隆起。治療：對(duì)因治療：抗生素。對(duì)癥治療：冷敷和人工淚液?？寡字委煟禾瞧べ|(zhì)激素或免疫抑制劑。鞏膜葡萄腫鞏膜葡萄腫：指鞏膜的先天性缺陷或病理?yè)p害使其變薄、抵抗力減弱,在眼內(nèi)壓作用下鞏膜以及深層的葡萄膜向外擴(kuò)張膨出,并顯露出葡萄膜顏色而呈藍(lán)黑色,稱(chēng)為鞏膜葡萄腫?；颊叨喟橐暳φ系K。晶狀體病白內(nèi)障白內(nèi)障總論白內(nèi)障是指晶狀體透明度降低或顏色改變所導(dǎo)致的光學(xué)質(zhì)量下降的退行性改變,是致盲的主要原因。按晶狀體渾濁部位可分為皮質(zhì)性、核性和囊膜下白內(nèi)障。臨床表現(xiàn)：視力下降是最明顯、最重要的癥狀,對(duì)比敏感度下降,屈光改變,單眼復(fù)視或多視,眩光,色覺(jué)改變,視野缺損。〔注：核性近視：指核性白內(nèi)障因晶狀體屈光指數(shù)增加,晶狀體屈光力增強(qiáng),產(chǎn)生核性近視,原有老視減輕。晶狀體核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：透明,無(wú)核,軟性。Ⅱ度：核呈黃白色或黃色,軟核。Ⅲ度：核成深黃色,中等硬度。Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色,硬核。Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色,極硬核。年齡相關(guān)性白內(nèi)障年齡相關(guān)性白內(nèi)障又稱(chēng)老年性白內(nèi)障,是最常見(jiàn)類(lèi)型。臨床表現(xiàn)：老年性白內(nèi)障分為：皮質(zhì)性、核性及后囊下白內(nèi)障。皮質(zhì)性白內(nèi)障：最常見(jiàn)的老年性白內(nèi)障類(lèi)型,典型的分為四期初發(fā)期：晶狀體皮脂中有空泡和水隙形成,在晶狀體周邊前后皮質(zhì)形成楔形渾濁,呈羽毛狀,前后皮質(zhì)的渾濁可在赤道部匯合,最后形成輪輻狀渾濁,不影響視力。膨脹期：又稱(chēng)未成熟期,晶狀體渾濁加重,呈灰白色,以斜照法檢查時(shí),投照側(cè)虹膜在深層渾濁皮質(zhì)上形成月形陰影,稱(chēng)虹膜投影,眼壓增高可誘發(fā)青光眼急性發(fā)作,視力明顯下降。成熟期：晶狀體完全渾濁,呈乳白色,部分患者囊膜上可見(jiàn)鈣化點(diǎn),視力可降至手動(dòng)或光感。過(guò)熟期：晶狀體內(nèi)水分持續(xù)丟失,體積縮小,囊膜內(nèi)有白色斑點(diǎn)和膽固醇結(jié)晶形成,晶狀體纖維分解液化,呈乳白色,棕黃色晶狀體核沉于囊袋下方,可隨體位移動(dòng),視力可以突然升高。核性白內(nèi)障：發(fā)病早,進(jìn)展緩慢,顏色逐漸加深而呈黃褐色、棕色、棕黑色甚至黑色,早期核屈光力增強(qiáng),可出現(xiàn)核性近視,后期晶狀體核嚴(yán)重渾濁,視力嚴(yán)重減退。后囊下白內(nèi)障：指晶狀體后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色渾濁,其中有許多小空泡和結(jié)晶樣顆粒,外觀(guān)似鍋巴狀,早期可出現(xiàn)視力障礙。治療：手術(shù)治療,白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù),白內(nèi)障囊外摘除術(shù),超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),人工晶狀體植入術(shù)。其它類(lèi)型白內(nèi)障先天性白內(nèi)障：常見(jiàn)于兒童,是造成兒童失明和弱視的主要原因,常見(jiàn)于風(fēng)疹病毒感染所致,一般在2歲左右施行人工晶狀體植入術(shù)。代謝性白內(nèi)障：指晶狀體內(nèi)葡萄糖增多,轉(zhuǎn)化受阻,導(dǎo)致大量積聚,使晶狀體滲透壓升高,吸收水分腫脹變性,導(dǎo)致渾濁。常見(jiàn)于Ⅰ型青少年糖尿病患者。藥物性白內(nèi)障：常見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、縮瞳劑、氯丙嗪、TNT等。后發(fā)性白內(nèi)障：指白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或晶狀體外傷后,殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細(xì)胞增生,形成渾濁,稱(chēng)后發(fā)性白內(nèi)障。是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,可致視物變形和視力下降。術(shù)后常用糖皮質(zhì)激素預(yù)防。青光眼青光眼總論青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病,是主要不可逆性致盲性疾病,病理性眼壓升高是主要病因。正常人眼壓平均值為16㎜Hg,雙眼眼壓差異≤4㎜Hg。眼壓的決定因素：睫狀突生成房水的速率；房水通過(guò)小梁網(wǎng)流出的阻力；上鞏膜靜脈壓?！沧ⅲ焊邏貉壅鳎褐覆糠只颊哐蹓阂呀?jīng)超過(guò)正常值,但不出現(xiàn)視神經(jīng)、視野損害,稱(chēng)高壓眼征。青光眼分類(lèi)：原發(fā)性青光眼：閉角型青光眼〔急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼、開(kāi)角型青光眼。繼發(fā)性青光眼。先天性青光眼。原發(fā)性青光眼原發(fā)性閉角型青光眼原發(fā)性閉角型青光眼〔PACG是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連,房水流出受阻,引起眼壓升高的疾病。急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼是一種眼壓急劇升高伴有相應(yīng)癥狀和病理改變的疾病,多見(jiàn)于老年女性。臨床表現(xiàn)：臨床前期：前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄,暗試驗(yàn)眼壓明顯升高。先兆期：表現(xiàn)一過(guò)性或反復(fù)多次的小發(fā)作,多在傍晚,突感霧視、虹視,可伴患側(cè)額部疼痛或同側(cè)鼻根酸脹。急性發(fā)作期：表現(xiàn)劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚,視力嚴(yán)重減退,常降到指數(shù)或手動(dòng),可伴有惡心、嘔吐。體征有眼瞼水腫,混合性出血,角膜上皮水腫,患者有"虹視"主訴。間歇期：指小發(fā)作后自行緩解,房角重新開(kāi)放,房水回流正常。慢性期：反復(fù)發(fā)作后,房角廣泛粘連,小梁功能受損,眼壓中度升高,眼底常見(jiàn)青光眼性視盤(pán)凹陷,并有視野缺損。絕對(duì)期：視神經(jīng)嚴(yán)重破壞,視力已經(jīng)降至無(wú)光感且無(wú)法挽救。〔注：暗室試驗(yàn)：為篩選原發(fā)性閉角型青光眼的一種激發(fā)試驗(yàn),讓受試者在暗室中靜坐1小時(shí)后眼壓升高≥8㎜Hg為陽(yáng)性原發(fā)性開(kāi)角型青光眼原發(fā)性開(kāi)角型青光眼〔POAG特點(diǎn)是眼壓升高房角始終開(kāi)放,房水外流受阻,組織學(xué)檢查提示小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞脫落或增生,小梁網(wǎng)增厚,網(wǎng)眼變窄或閉塞,導(dǎo)致眼壓升高。臨床表現(xiàn)：眼壓升高、視盤(pán)改變〔視盤(pán)凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大和加深；視盤(pán)上下方局限性盤(pán)沿變窄,垂直徑C/D值增大；雙眼凹陷不對(duì)稱(chēng)；視盤(pán)上或盤(pán)周淺表線(xiàn)狀出血；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損、視野缺損。治療：閉角型青光眼：縮瞳劑〔1%-4%毛果蕓香堿滴眼液、β-腎上腺能受體阻滯劑〔0.25%-0.5%噻嗎洛爾,房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變、支氣管哮喘患者禁用、高滲劑〔50%甘油或20%甘露醇、碳酸酐酶抑制劑〔乙酰唑胺。開(kāi)角型青光眼：腎上腺能受體激動(dòng)劑〔1%腎上腺素、前列腺素衍生物〔0.004%曲伏前列素繼發(fā)性青光眼糖皮質(zhì)激素性青光眼：長(zhǎng)期滴用或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,一起眼壓增高,導(dǎo)致青光眼。睫狀環(huán)阻塞性青光眼：又稱(chēng)惡性青光眼,多見(jiàn)于眼手術(shù)后,主要為晶狀體或玻璃體與水腫的睫狀環(huán)相貼,后房的房水不能進(jìn)入前房而積聚在玻璃體內(nèi)或玻璃體后,導(dǎo)致晶狀體-虹膜隔遷移,使整個(gè)前房變淺,房角關(guān)閉,引起青光眼。葡萄膜病玻璃體病視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜總論視網(wǎng)膜由胚胎時(shí)期的視杯發(fā)育而來(lái),視杯外層形成視網(wǎng)膜色素上皮層,視杯內(nèi)層分化為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層,兩者之間有一潛在間隙,臨床上視網(wǎng)膜脫離即由此處分離。視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層：由外向內(nèi)分別是：視錐視桿層、外界膜、外核層、外叢狀層、內(nèi)核層、內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、神經(jīng)纖維層、內(nèi)界膜。視網(wǎng)膜血供：內(nèi)五層由視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)供應(yīng),外五層由脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)供應(yīng),黃斑中心凹無(wú)視網(wǎng)膜血管,其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自脈絡(luò)膜供應(yīng)。視網(wǎng)膜血管病視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞病因：動(dòng)脈粥樣硬化、痙攣,動(dòng)脈周?chē)?外部壓迫,栓子栓塞。臨床表現(xiàn)：患眼視力突發(fā)無(wú)痛性喪失,瞳孔散大,直接對(duì)光反射消失,間接反射存在,眼底視網(wǎng)膜彌漫性渾濁水腫,呈蒼白色,中心凹呈櫻桃紅,部分患者有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供養(yǎng)乳斑束,呈舌形橘紅色區(qū)。治療：降低眼壓,吸氧,使用血管擴(kuò)張劑等,應(yīng)用抗凝劑。視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞病因：常見(jiàn)栓子栓塞,來(lái)自于勁動(dòng)脈粥樣硬化的膽固醇栓子。臨床表現(xiàn)：視力下降,阻塞動(dòng)脈變細(xì),受累動(dòng)脈供血區(qū)視網(wǎng)膜呈灰白色