呼吸困難的診斷、鑒別診斷-李彬pptm

呼吸困難

廣元市中醫(yī)院內(nèi)六科：李彬2014年10月24日呼吸困難主觀上感到空氣不足呼吸費(fèi)力重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動(dòng)呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變客觀上表現(xiàn)呼吸費(fèi)力呼吸困難概念肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難

病因分類(lèi)

疾病分類(lèi)

常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難

氣道阻塞支氣管哮喘、COPD及喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞

肺疾病大葉性或支氣管肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、彌漫性間質(zhì)性纖維化、肺不張、細(xì)支氣管肺泡癌等

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤

神經(jīng)肌肉疾病脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、重癥肌無(wú)力累及呼吸肌、藥物（肌松劑）導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹等

膈運(yùn)動(dòng)障礙膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張、妊娠末期等心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥、一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、嗎啡類(lèi)藥物中毒等血液性呼吸困難重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷、腦炎及腦膜炎等，癔癥發(fā)作快慢分類(lèi)急性慢性反復(fù)發(fā)作性

發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難機(jī)制：

呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留。

分類(lèi)：

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難類(lèi)型時(shí)像特點(diǎn)病因

吸氣性吸氣吸氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)上氣道梗阻

呈三凹征干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴呼氣性呼氣呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱混合性吸氣與呼氣呼吸頻率增快、變淺換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類(lèi)吸氣性呼吸困難

原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”。常見(jiàn)疾病：①喉部疾?。喝绾硭[、喉痙攣、喉癌、會(huì)厭炎②氣管疾?。喝鐨?管腫瘤、氣管異物或氣管受壓

呼氣性呼吸困難

原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常有哮鳴音。常見(jiàn)疾?。褐夤芟?、慢性阻塞性肺疾病混合性呼吸困難原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，常伴呼吸音異常，可有病理性呼吸音。常見(jiàn)疾?。褐匕Y肺炎、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸。（二）心源性呼吸困難左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激牽張感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴(kuò)張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難

左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)1.活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解－－勞力性呼吸困難2.仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕（回心血量↓膈肌位置↓）強(qiáng)迫體位－端坐呼吸3.夜間陣發(fā)性呼吸困難

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰心功能分級(jí)1、日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力，呼吸困難；2、體力活動(dòng)輕度受限，休息室無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀；3、體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀；4、不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存。mMRC問(wèn)卷分級(jí)0級(jí)、劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1級(jí)、平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；2級(jí)、由于呼吸困難，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下休息；3級(jí)、平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來(lái)喘氣；4級(jí)、因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿衣脫衣時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難。6分鐘步行試驗(yàn)

重度：<150m;中度：150-450m；輕度：>450m。肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功能↓心肌供血↓

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機(jī)制：1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難勞力性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀是慢阻肺的標(biāo)志癥狀心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難

鑒別

心源性呼吸困難肺源性呼吸困難病因左心衰竭呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難吸氣性：“三凹征”端坐呼吸呼氣性：呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)夜間陣發(fā)性呼吸困難混合性：吸氣.呼氣均費(fèi)力（咯粉紅色泡沫痰）伴呼吸頻率加快

支氣管哮喘與心源性哮喘的區(qū)別支氣管哮喘心源性哮喘病史過(guò)敏、家族史心臟病呼吸困難多呼氣性夜間陣發(fā)、混合性咳痰可有可有粉紅色泡沫樣羅音哮鳴音濕性羅音為主心臟病體征無(wú)有X線過(guò)度充氣心臟擴(kuò)大、肺淤血治療反應(yīng)解痙平喘強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡。

急性左心衰在無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用吸氧，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。（三）中毒性呼吸困難血中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞及外周化學(xué)感受器深長(zhǎng)的呼吸(酸中毒大呼吸)體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺*常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸代謝性酸中毒急性感染藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒（如嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥）（Kussmaul呼吸）

機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞特點(diǎn):呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲常見(jiàn)疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

酸中毒性大呼吸顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞呼吸↓深淺節(jié)律異常（呼吸遏制，雙吸氣…）常見(jiàn)：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca精神心理因素呼吸困難，呼吸淺表而頻數(shù)（60-100次/分）過(guò)度通氣呼堿3.神經(jīng)官能癥嘆息樣呼吸(功能性)，無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)，嘆息后自覺(jué)輕快(四)神經(jīng)精神性呼吸困難高通氣綜合征有很多軀體、精神、神經(jīng)癥狀；有可以導(dǎo)致過(guò)度通氣的呼吸調(diào)節(jié)異常；癥狀由呼吸調(diào)節(jié)異常引起。（五）血液性呼吸困難紅細(xì)胞攜帶氧減少血氧量降低呼吸加速心率加快重度貧血高鐵血紅蛋白血癥一氧化碳中毒

機(jī)制：

RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼吸中樞—R↑常見(jiàn)：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥大出血或休克時(shí)血液病呼吸困難的問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)病前是否有著涼感冒或醉酒史、淋雨史？既往有無(wú)吸煙?職業(yè)？呼吸困難發(fā)生的誘因及特點(diǎn)？呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣?伴有哪些癥狀?呼吸困難是陣發(fā)性，還是持續(xù)性？是否伴有哮鳴音？有無(wú)雙下肢靜脈血栓病史？有無(wú)應(yīng)用激素及其他藥物史？發(fā)病前是否有惱怒、精神緊張等誘因？有無(wú)腎病、糖尿病、血液病、藥物及毒物食入史，有無(wú)頭痛、意識(shí)障礙及顱腦外傷史？伴隨癥狀與疾病1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，心肌梗塞4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰6.伴昏迷6.呼吸困難伴昏迷顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…

感染性疾病——休克性肺炎、肺性腦病代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥中毒——CO，苯巴比妥呼吸困難的體格檢查1、患者的體位、神態(tài)及精神狀態(tài)2、咽喉部情況，頸靜脈有無(wú)怒張，胸廓情況3、皮膚粘膜有無(wú)皮下氣腫和貧血貌4、呼出氣體5、呼吸頻率、節(jié)律、深度變化6、肺部、胸膜病變體征7、心界大小，心音、病理性雜音9、有無(wú)發(fā)紺、杵狀指及下肢水腫呼吸困難應(yīng)該做哪些檢查

1.呼吸困難的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查在感染時(shí)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高，過(guò)敏性疾患時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。支氣管-肺疾病應(yīng)注意痰量、性質(zhì)、氣味并做細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，痰中找結(jié)核菌等都有一定診斷價(jià)值。

2.呼吸困難的器械檢查

X線檢查對(duì)因心肺疾患引起的呼吸困難均有明顯的心肺X線征象。胸部CT診斷支氣管擴(kuò)張、支氣管腺瘤和癌。心臟病患者可做心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。對(duì)慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘等做肺功能測(cè)定，診斷肺功能損害的性質(zhì)和程度。纖維支氣管鏡檢查用于支氣管腫瘤、狹窄、異物的診斷和治療，肺穿刺活檢對(duì)肺纖維化、腫瘤等意義重大。

重癥肺炎CAP的診斷依據(jù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征和/或濕鳴4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－1—4項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并排除肺結(jié)核，肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后。CURB-65評(píng)分（BTS2009年CAP指南）評(píng)分－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－1、意識(shí)障礙2、血BUN＞7mmol/L3、R≥30次/分4、低血壓（收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg）5、年齡≥65歲－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－注：>3分可以診斷為重癥肺炎。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：2007ATS/IDSA主要標(biāo)準(zhǔn)：

有創(chuàng)性機(jī)械通氣

感染性休克，須使用血管升壓類(lèi)藥物－－－－－－－－－－－－－－－－－

次要標(biāo)準(zhǔn)：

呼吸頻率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250

多肺段浸潤(rùn)

意識(shí)模糊/定向障礙

尿毒血癥（BUN≥20mg/dL）

白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L）

血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）

低體溫（深部體溫＜36℃）

低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)張力性氣胸發(fā)病機(jī)制：胸膜裂口形成單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開(kāi)，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉，氣體不能排出，導(dǎo)致胸膜腔積氣增加，使胸膜腔內(nèi)壓呈正壓，抽氣至負(fù)壓后不久變成為正壓。張力性氣胸臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)的呼吸費(fèi)力，呼吸增快，發(fā)紺，心動(dòng)過(guò)速，如有大汗，四肢厥冷，血壓下降等休克表現(xiàn)，應(yīng)警惕血?dú)庑氐拇嬖冢枳⒁庳氀?，胸腔積液體征等表現(xiàn)。查體可發(fā)現(xiàn)大量氣胸的體征。動(dòng)脈血?dú)馓嵘脱跹Y，有時(shí)伴有呼吸性酸中毒。在存在任何可導(dǎo)致氣胸的誘因或原來(lái)氣胸患者臨床突然惡化時(shí)均應(yīng)考慮張力性氣胸的出現(xiàn)。機(jī)械通氣患者在出現(xiàn)臨床癥狀?lèi)夯瘯r(shí)也應(yīng)考慮張力性氣胸的發(fā)生，這種情況下呼吸機(jī)的氣道峰壓明顯增高。心肺復(fù)蘇的患者在出現(xiàn)呼吸困難時(shí)也應(yīng)考慮張力性氣胸的出現(xiàn)。復(fù)張性肺水腫定義：氣胸或胸腔積液患者在萎陷的肺組織復(fù)張過(guò)快是可出現(xiàn)肺水腫,這種肺水腫被稱為復(fù)張性肺水腫。復(fù)張性肺水腫機(jī)制復(fù)張性肺水腫發(fā)生時(shí)間臨床表現(xiàn)體征影像學(xué)血?dú)夥治?/p>

復(fù)張性肺水腫預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征ARDS定義：是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。主要病理生理改變1、肺容積減少（小肺）；2、肺順應(yīng)性降低；3、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)。危險(xiǎn)因素肺炎，胰腺炎，大面積創(chuàng)傷，重度燒傷，肺血管炎，溺水，輸血相關(guān)急性肺損傷，吸入性肺損傷等。大多數(shù)于原發(fā)病起病后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，幾乎不超過(guò)7天。癥狀

呼吸深快，費(fèi)力，呼吸窘迫不能用通常的吸氧療法改善不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋影像學(xué)其演變過(guò)程符合肺水腫的特點(diǎn)，快速多變，后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難；2、胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺侵潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋?zhuān)?、呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過(guò)重解釋?zhuān)?、低氧血癥，氧合指數(shù)≦300：輕、中、重。治療原則與一般急性呼吸衰竭相同。原發(fā)病治療，感染時(shí)ARDS的常見(jiàn)原因氧療，機(jī)械通氣（采用肺保護(hù)性通氣策略：合適水平的PEEP和小潮氣量，允許性高碳酸血癥）；俯臥位通氣；液體平衡（“干”：輕度負(fù)平衡）；營(yíng)養(yǎng)支持肺血栓栓塞癥

PE、PTE、DVT

PTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病的不同階段。氣體脂肪羊水腫瘤蟲(chóng)卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％危險(xiǎn)因素

V氏三要素靜脈血液淤滯；靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷；血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點(diǎn)。繼發(fā)性高危因素：骨折、脊髓損傷及骨科大型手術(shù)（人工股骨頭置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折等）、急性心肌梗死、腦卒中、既往有VTE病史中危因素：嚴(yán)重肺部疾?。宰枞苑渭膊　⒎伍g質(zhì)疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等）、惡性腫瘤、化療、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、紅細(xì)胞增多癥、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管、腎病綜合征低危因素：高齡、久坐、臥床，肥胖PTE的臨床表現(xiàn)血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動(dòng)脈高壓的體征、血壓變化、休克下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢1cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛不能用常規(guī)檢查明確的呼吸困難，應(yīng)高度懷疑肺栓塞！PTE的診斷方法根據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-2聚體(ELISA法)：為陰性排除指標(biāo)超聲檢查：心臟、下肢血?dú)狻-二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ鸇－二聚體敏感性92～100％，特異性40～43％左右若D–二聚體陰性，可基本除外急性PTE胸片區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤(rùn)性陰影；尖端指向肺門(mén)的楔形陰影主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬(>15mm)肺門(mén)動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動(dòng)脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病CTPA直接征象直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張12月29日急性肺栓塞診斷流程低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為肺栓塞。臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表

>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值

DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3

心率>100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5

既往有DVT或PE病史1.5

咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1急性肺栓塞的診斷流程

PE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）右心室功能不全心肌損傷高危>15%+（+）a（+）a溶栓或血栓清除術(shù)非高危中危3-15%—++住院治療+——+低危<1%———早期出院或家庭治療急性PTE的處理一般處理：類(lèi)似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥等PTE特殊處理抗凝介入溶栓手術(shù)PTE的溶栓治療適用：高危組（大面積）部分中危（次大面積）（有待確定）不宜：低危組溶栓時(shí)間窗：14天以內(nèi)PTE的抗凝治療

肝素/