老年慢性腎功能不全

老年慢性腎功能不全

思考題

1慢性腎功能不全的病因，誘因和分期？2慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)？3慢性腎功能不全的治療？血透的適應(yīng)癥、禁忌癥？4慢性腎功能不全的飲食治療？概述各種原因造成的慢性、進行性、腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，諸如排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽酸堿平衡、分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等。呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥，預(yù)后不良。按腎功能損害程度，有不同分期標(biāo)準(zhǔn)，目前多主張分四期。尿毒癥分期分期內(nèi)生肌酐清除率血肌酐mg/dl臨床癥狀1腎功能代償期

50%~80%〈2(133~177)無2氮質(zhì)血癥期20%~50%2~5(186~442)輕度貧血、夜尿多3腎功能衰竭期

10%~20%5~8.0(451~707)輕度代酸，Ca、P異常，明顯消化道癥狀及貧血。4終末期（尿毒癥期）<10%>8(707)各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、水鹽酸堿平衡紊亂。K/DOQI分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；颉?02腎損傷，GFR輕度↓60～893GFR中度↓30～594GFR嚴(yán)重↓15～295腎衰竭<15或透析病因

1腎小球病變：慢性腎小球腎炎（如系膜增生性腎炎、膜性腎病、灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性毛細血管性腎小球腎炎等）。原發(fā)性IgA腎病等。2腎小管間質(zhì)病變引起：慢性腎盂腎炎，慢性腎小管間質(zhì)性腎炎。3腎血管性疾病：腎小動脈硬化癥，惡性高血壓，腎動脈狹窄，腎靜脈血栓形成等。病因4尿路梗阻性病變引起：如尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、輸尿管狹窄、腎靜脈血栓形成等。5自身免疫性疾病與結(jié)締組織疾病引起：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎致腎臟損害、過敏性紫癜性腎炎、肺出血-腎炎綜合癥、干燥綜合癥性腎損害等。6感染性腎損害:如腎結(jié)核、敗血癥性腎損害。病因

7代謝性疾病引起：如糖尿病、高尿酸性腎病、腎淀粉樣變等。8血液病引起：如MM、巨球蛋白血癥、冷球蛋白血癥等。9肝臟病引起：如乙肝相關(guān)性腎炎、肝腎綜合癥等。10腎囊腫與腫瘤引起：如多囊腎、腎癌等。11先天性、遺傳性腎臟病12其他：如放射性腎病。病因的小結(jié)疾病腎小球疾病高血壓糖尿病尿路梗阻腎動脈硬化藥物部位

腎前、腎、腎后發(fā)病機理一腎臟疾病慢性進展的機制：1蛋白飲食2高磷飲食3高代謝4高血壓5脂代謝紊亂6其他：激素、生長激素可能參與疾病進展。二氮質(zhì)代謝產(chǎn)物毒性作用三矯枉失衡學(xué)說慢性腎功能衰竭矯枉失衡學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說認(rèn)為，慢性腎功能不全、腎功能衰竭患者的殘存腎單位對體內(nèi)許多代謝物質(zhì)的排泄進行了重要的代償性調(diào)節(jié)；同時，機體動員許多因素參與此項調(diào)節(jié)，以期在某一方面達到新的平衡。然而這種調(diào)節(jié)會給其他某些方面帶來不平衡。支持矯枉失衡學(xué)說常以磷酸鹽控制系統(tǒng)為例進行闡述。慢性腎功能不全患者的健存腎單位減少，腎小球濾過率下降，尿磷排泄減少，血磷隨之增高。血磷升高使血清游離鈣減少，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH）。甲狀旁腺激素作用于腎小管上皮細胞，使尿磷排泄量增加，血磷與血鈣相繼恢復(fù)正常。腎衰發(fā)展過程中，血磷會再度升高。然而血中甲狀旁腺激素呈現(xiàn)持續(xù)增高，仍難以糾正高磷血癥；如此周而復(fù)始，終于出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺激素濃度明顯增高，可引起一系列尿毒癥癥狀，因而公認(rèn)甲狀旁腺激素是導(dǎo)致尿毒癥的主要毒性物質(zhì)。臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有毒物質(zhì)蓄積內(nèi)分泌紊亂（活性D3、EPO、腎素-血管緊張素、PTH等）臨床表現(xiàn)

一各種代謝障礙1水代謝：早期夜尿增多，晚期尿少。2鈉代謝：攝入過多，出現(xiàn)浮腫。3鉀代謝：4Ca、P代謝障礙：5酸中毒6蛋白、糖、脂肪及其他內(nèi)分泌障礙7免疫功能障礙臨床表現(xiàn)

二各系統(tǒng)癥狀1胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐為首發(fā)癥狀，引起水鹽酸堿平衡紊亂。晚期：口臭、消化道潰瘍、出血，腹瀉等。原因：尿素分解增加，由細菌分解成氨刺激粘膜引起。臨床表現(xiàn)2精神神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、頭疼、頭暈、記憶力減退、睡眠障礙，進而淡漠、言語減少、意識障礙、無意識四肢活動等。重癥：譫妄、幻覺、昏迷等。肌痙攣、手足抽搐也常見。40%病人出現(xiàn)下肢不安綜合癥，10%病人肢體發(fā)麻灼燒感。臨床表現(xiàn)

3血液系統(tǒng)：多數(shù)病人出現(xiàn)貧血。貧血原因:（1）腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素減少。（2）血液中存在抑制紅細胞生成的物質(zhì)。（3）鐵和葉酸缺乏，營養(yǎng)不良。（4）失血過多，如消化道出血。（5）繼發(fā)感染。（6）鉛中毒。（7）各種原因造成紅細胞破壞增加。病人常有出血傾向、鼻鈕、齒齦出血、皮膚瘀斑、胃腸道出血等。血小板數(shù)目減少，出血時間延長。

臨床表現(xiàn)

4心血管系統(tǒng)（1）高血壓：原因：水鈉儲留，體液總量增加，心排出量增加，繼而外周阻力增加；腎素分泌過多，血管緊張素過多；血管張力增加。（2）心包炎：50%發(fā)生。剛開始透析出現(xiàn)的，叫尿毒性心包炎；透析治療中發(fā)生叫透析相關(guān)心包炎。包括：代謝異常，廢物、毒物、尿酸、中分子物質(zhì)沉積，容量負(fù)荷過度，感染，抗體形成，肝素應(yīng)用。（3）心肌病：晚期出現(xiàn)。出現(xiàn)心律失常、心衰等（4）冠心病臨床表現(xiàn)

5呼吸系統(tǒng)：合并尿毒癥性肺炎，肺水腫。6骨骼肌肉：嚴(yán)重的肌無力，也有骨折，關(guān)節(jié)炎等。與鈣、磷代謝紊亂有關(guān)。7其他：皮膚潰瘍、瘙癢。因免疫力低下、營養(yǎng)不良易患感染。診斷和鑒別診斷

確定慢性腎衰診斷后，還應(yīng)明確：一慢性腎功能衰竭的病因：二引起腎功能惡化的誘因：1感染：最常見誘因。2水鹽代謝紊亂：加劇腎衰。3蛋白質(zhì)攝入過多：血尿素氮增高，加重尿毒癥癥狀。4腎毒性藥物使用：5嚴(yán)重高血壓：降壓不宜過快、過低，以防腎小球濾過率突然減少而加重尿毒癥。6尿路梗阻：及早作B超，及時處理以免加重腎損害。7充血性心衰和心包填塞。三腎功能衰竭程度：以便確定治療方案。臨床經(jīng)驗老年人起病隱匿，癥狀不典型

消化道癥狀為首發(fā)

嚴(yán)重的高鉀，酸中毒老年人一旦發(fā)現(xiàn)，進展迅速，合并多器官衰竭治療不及時或不恰當(dāng)常常導(dǎo)致患者死亡治療

一飲食二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、鈣阻滯劑和中藥：通過降血壓可以延緩腎衰，有腎臟保護作用。治療

三糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：失水—補液，但不宜過快，補液后尿量少可用利尿劑促進氮排出。速尿300mg/d仍無反應(yīng)的，應(yīng)盡早透析。四控制感染：抗生素，禁用或慎用腎毒性藥物。治療

五對癥處理1惡心嘔吐:2高血壓3心衰和心律失常4貧血和出血：促紅素，補充鐵劑、葉酸，嚴(yán)重輸新鮮血。5神經(jīng)和精神癥狀：糾正水鹽酸堿紊亂，可以減輕癥狀；抽搐用鎮(zhèn)靜藥。6骨病：P4~5.5mg/dl,Ca:補充活性維生素D，指征：P已控制，Ca仍低，繼發(fā)甲旁亢，使用抗驚厥藥，尿毒癥肌病。控制血壓鈣離子拮抗劑：心痛定拜心同等ACEI應(yīng)用中的注意事項：洛汀新等β受體阻滯劑：倍他樂克等α受體拮抗劑：哌唑嗪高特靈等中樞降壓藥：長壓定等復(fù)方制劑：降壓0號壽比山等利尿劑ARB糾正貧血EPO的使用：種類劑量鐵劑：速力菲福乃得等葉酸VitB12糾正酸中毒與鈣磷代謝紊亂小蘇打的應(yīng)用碳酸鈣：協(xié)達利健骨鈣活性VitD：羅鈣全α-D3活性VitD的沖擊治療：2ug2次／W治療

六中藥七透析療法血液透析，腹膜透析血透指征（適應(yīng)癥）：1Ccr5~10ml/min開始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min。2出現(xiàn)水儲留、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、心力衰竭或尿毒癥性心包炎。3難以控制的高磷血癥，X線發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。血透禁忌癥：1休克或低血壓。2嚴(yán)重出血。3嚴(yán)重心腦并發(fā)癥，如心臟明顯擴大、心功能減低或腦出血。4嚴(yán)重心律失常。血液透析原理每周透析1－3次，每次4－6h建立血管通路透析時抗凝腹膜透析原理透析持續(xù)進行腹膜透析管植入術(shù)家庭透析血透與腹透比較 血透 腹透療效 好 好透析地點 醫(yī)院家費用 6－8萬／年 4－6萬／年對血壓的控制 較差較好對貧血的糾正 較好 好對殘余腎功