下肢深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成發(fā)病原因：1、靜脈內(nèi)膜損傷2、血流緩慢3、血液高凝狀態(tài)歷來(lái)公認(rèn)的觀點(diǎn)是：?jiǎn)为?dú)一種因素并不足以引起血栓形成，而是多種因素綜合的結(jié)果。發(fā)病的人群特點(diǎn)：各種制動(dòng)狀態(tài)外科手術(shù)和創(chuàng)傷

重病臥床

長(zhǎng)時(shí)間靜坐靜脈介入診療老年人妊娠產(chǎn)褥期部分免疫疾病肥胖、惡性腫瘤、脫水、肺部慢性疾病和充血性心力衰竭臨床表現(xiàn)疼痛最早出現(xiàn)的癥狀逐漸加重持續(xù)數(shù)天腫脹最主要的或唯一癥狀持續(xù)數(shù)周或數(shù)月甚至終生淺靜脈曲張為代償性反應(yīng)見(jiàn)于深靜脈主干血栓全身反應(yīng)發(fā)熱白細(xì)胞升高等股青腫不常見(jiàn)嚴(yán)重者肢體發(fā)生壞疽而截肢分類：周圍型腓腸肌靜脈叢中央型髂股靜脈混合型周圍型和中央型進(jìn)展后診斷和檢查肢體容積描記D-二聚體測(cè)定超聲多普勒靜脈壓力測(cè)定CT靜脈成像靜脈造影診斷（ACCP9）

1.對(duì)于下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低危的患者，推薦D-二聚體檢測(cè)或靜脈超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù)1B）、血管造影（證據(jù)1B）以及全腿超聲檢查（證據(jù)2B）。

2.對(duì)于下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中危的患者，推薦行高敏感D-二聚體水平檢測(cè)、近端加壓超聲檢查或全腿超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù)1B）或血管造影（證據(jù)1B）。

3.對(duì)于下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危的患者，推薦行近端加壓超聲檢查或全腿超聲檢查，優(yōu)于不做診斷檢查（證據(jù)1B）或血管造影（證據(jù)1B）。預(yù)防：藥物預(yù)防

肝素低分子肝素

口服抗凝（華法令拜瑞妥）和抗血小板藥物機(jī)械預(yù)防

循序減壓彈力襪（GEC）

患肢間斷氣囊壓迫（IPC）治療：急性深靜脈血栓形成

傳統(tǒng)的方法是-臥床休息抬高患肢抗凝治療但很難防止肺梗死或靜脈性壞疽的發(fā)生，且60%

的患者在遠(yuǎn)期終將出現(xiàn)中重度下肢靜脈郁積性改變。

治療：急性深靜脈血栓

目前一般認(rèn)為：對(duì)于癥狀輕的、周圍型深靜脈血栓形成，或者病程未超過(guò)2周者擬溶栓治療。而對(duì)于嚴(yán)重，甚至股青腫的患者多需手術(shù)治療。

溶栓治療

外科手術(shù)治療

下腔靜脈濾器溶栓治療：正規(guī)的溶栓治療包括抗凝、溶栓和祛聚三部分。

溶栓：溶栓藥物尿激酶基因重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）常用用尿激酶20萬(wàn)U/天。發(fā)病一周內(nèi)溶栓治療效果好。大多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療，下列情況應(yīng)該考慮：新發(fā)生的大面積髂、股DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。早期溶栓獲益大，溶栓的時(shí)間窗為14天，隨著時(shí)間延長(zhǎng)溶栓的療效逐漸降低。（ACCP9）

抗凝：肝素低分子肝素雙香豆素類拜瑞妥。一般應(yīng)用3-6個(gè)月。

祛聚：為抗凝溶栓的輔助治療

抗凝治療：一旦確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療，如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。

抗凝治療（ACCP9）（1）對(duì)于急性DVT或PE的患者，推薦腸外抗凝劑（1B級(jí)）或利伐沙班作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素（LMWH）或磺達(dá)肝癸鈉治療，優(yōu)于靜脈（2C級(jí)）或皮下注射（2B級(jí)）普通肝素治療；對(duì)于伴有低血壓的PE患者，建議溶栓治療（2C級(jí)）。（2）對(duì)于近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療時(shí)間持續(xù)3個(gè)月，優(yōu)于較短時(shí)間（1B級(jí)）。（3）對(duì)于由手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推薦持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療（1B級(jí)；對(duì)于由非手術(shù)危險(xiǎn)因素引起且出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。（4）對(duì)于無(wú)誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議長(zhǎng)期抗凝治療（2B級(jí)）；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦持續(xù)3個(gè)月抗凝治療（1B級(jí)）。（5）對(duì)于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（1B級(jí)；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦級(jí)別降為2B級(jí)）。建議低分子量肝素治療，優(yōu)于維生素K拮抗劑（2B級(jí)）。建議維生素K拮抗劑或低分子量肝素治療，優(yōu)于對(duì)達(dá)比加群或利伐沙班（2B級(jí)）。建議使用彈力襪來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）（2B級(jí)）。（6）對(duì)于廣泛淺靜脈血栓形成的患者，建議使用預(yù)防性劑量的磺達(dá)肝癸鈉或低分子量肝素，優(yōu)于無(wú)抗凝治療（2B級(jí)），并建議磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于低分子量肝素（2C級(jí)）。溶栓禁忌：一、絕對(duì)禁忌癥：

1、有出血素質(zhì)、活動(dòng)性出血或出血性疾病的患者。

2、近三個(gè)月內(nèi)有顱、脊部手術(shù)及外傷患者。

3、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤及可以蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

4、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩后10天以內(nèi)的患者。

5、活動(dòng)性潰瘍病、及結(jié)核病患者。

6、嚴(yán)重高血壓患者>26.7KPa（200mmHg）/

16KPa

(120mmHg）患者及對(duì)藥物過(guò)敏者。

二、相對(duì)禁忌癥：

1、年齡大于75歲，且病情危重的患者。

2、近6周內(nèi)有手術(shù)、外傷、分娩、組織器官活檢者。

3、近3個(gè)月內(nèi)有機(jī)型心梗者、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎、嚴(yán)重心衰者。

4、近6個(gè)月有腦梗，消化道、泌尿道有出血者。

5、孕婦、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

6、敗血癥、出血性視網(wǎng)膜炎。

7、應(yīng)用抗凝治療患者。

8、血壓>24

/

14.7

KPa而難以下降者。

9、新近進(jìn)行心肺復(fù)蘇者。介入導(dǎo)管溶栓臨床普遍使用的術(shù)外周靜脈溶栓，由于外周溶栓僅有50%的通暢率，近年應(yīng)用介入導(dǎo)管溶栓，如果溶栓時(shí)機(jī)恰當(dāng)，85%-90%的病例血栓可接近完全溶解。為防止肺栓塞，溶栓開始時(shí)可植入下腔靜脈濾器。有永久型和可回收型。尿激酶15-20萬(wàn)U/h我科為4萬(wàn)U/h溶栓必須應(yīng)用肝素并以500-1000U/h維持一般12小時(shí)復(fù)查造影觀察療效如無(wú)效中止溶栓溶栓前后監(jiān)測(cè)凝血功能，出院前開始后口服華法林至6月為止外科治療：原發(fā)于髂股靜脈的血栓，不超過(guò)48小時(shí)，溶栓治療無(wú)效或禁忌，特別是合并股青腫可能出現(xiàn)靜脈壞疽介入導(dǎo)管溶栓及外科治療（ACCP9）導(dǎo)管溶栓治療：不推薦常規(guī)使用；對(duì)閉塞性髂、股DVT，需要挽救肢體的患者可以考慮；最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA。導(dǎo)管抽吸或破碎血栓和外科血栓切除術(shù)：對(duì)絕大多數(shù)DVT患者不推薦。適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，且年齡＜40歲；某些“股青腫”患者。外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和／或再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。下腔靜脈濾器植入指征永久性濾器置人的絕對(duì)指征

臨時(shí)性濾器置入的指征(1)已經(jīng)發(fā)生或高度懷疑PE的DVT病人。

(2)在抗凝治療中的DVT病人發(fā)生PE。

(3)抗凝治療DVT的病人發(fā)生合并癥,不能進(jìn)一步治療。

(4)DVT/PE出現(xiàn)抗凝治療的禁忌證。

(5)肺動(dòng)脈血栓手術(shù)或血栓消融術(shù)后。

(6)腔靜脈濾器置入失敗。

永久性腔靜脈濾器置入的相對(duì)指征

(1)DVT病人伴有慢性肺動(dòng)脈高壓或心肺動(dòng)能不良。

(2)可疑腔靜脈有游離大塊血栓。

(3)難于控制的高凝狀態(tài)。

(4)發(fā)生在髂靜脈內(nèi)的血栓。

(5)DVT發(fā)生在35歲以下的中青年(惡性血栓)。

(6)血液疾病、惡性腫瘤、復(fù)合外傷同時(shí)伴有肢體損傷的DVT。

(7)發(fā)生在右下肢并有向髂靜脈蔓延可能的DVT。

(8)強(qiáng)烈要求或準(zhǔn)備應(yīng)用大劑量、強(qiáng)有力溶栓藥物的DVT病人。

(1)對(duì)高危險(xiǎn)性的復(fù)合外傷,特別是伴有多處骨干和脊柱損傷的病人進(jìn)行預(yù)防性置入。

(2)在高危險(xiǎn)的外科手術(shù)中預(yù)防性置入,如:膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)置換或大的骨盆手術(shù)。

(3)兒科或年輕人因故需要預(yù)防或保護(hù)。

(4)短期內(nèi)出現(xiàn)抗凝及溶栓禁忌證者,如:后腹膜出血、再次需要進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)者。

(5)準(zhǔn)備進(jìn)行大劑量藥物靜脈溶栓。

(6)DVT/PE出現(xiàn)在分娩前后的病人。

(7)DVT/PE出現(xiàn)在手術(shù)后的早期。

(8)有PE的病史或有一時(shí)性PE發(fā)生可能者。

(9)由于肝素誘導(dǎo)產(chǎn)生的血小板減少,進(jìn)行恢復(fù)性治療階段。下腔靜脈濾器并發(fā)癥近期并發(fā)癥

穿刺部位血腫

穿刺部位深靜脈血栓形成

濾器位置不當(dāng)

濾器張開不全遠(yuǎn)期并發(fā)癥

再發(fā)肺梗死下腔靜脈血栓形成下腔靜脈壁穿通濾器移位下腔靜脈濾器（ACCP9）對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用IVCF。適應(yīng)證：近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療DVT仍復(fù)發(fā)。禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。一旦置入濾器即應(yīng)恢復(fù)抗凝治療，因?yàn)閱斡脼V器不能有效治療DVT。深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）急性深靜脈血栓形成3~6個(gè)月后2/3患者出現(xiàn)除明顯腫脹外，淺靜脈曲張日益加重，足靴區(qū)出現(xiàn)慢性濕疹、色素沉著、甚至淤積性潰瘍，嚴(yán)重時(shí)潰瘍經(jīng)久不愈。機(jī)制：靜脈回流障礙和血液倒流所致靜脈高壓。治療：抬高患肢應(yīng)用彈力襪外科手術(shù)治療不成熟（靜脈轉(zhuǎn)流靜脈腔內(nèi)成形術(shù)交通支結(jié)扎術(shù)等）循序減壓彈力襪（GEC）原理

外界彈性壓迫使下肢深靜脈的橫截面積減少，淺靜脈和深靜脈血液流速明顯增加，有利于靜脈瓣窩中血液排空。適應(yīng)征：下肢靜脈曲張、下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成以及下肢腎靜脈血栓形成綜合征和淋巴水腫禁忌癥：ABI小于0.7骨科DVT預(yù)防（ACCP9）

1.對(duì)于將行骨科大手術(shù)的患者，推薦使用以下任一抗栓藥物：低分子量肝素、璜達(dá)肝癸鈉、達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部骨折手術(shù)）、低劑量肝素、調(diào)整劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林（推薦級(jí)別均為1B級(jí)），或至少使用10天～14天的間歇充氣加壓裝置（IPCD）（推薦：1C級(jí)），優(yōu)于不用抗栓預(yù)防治療。對(duì)于所推薦的預(yù)防性抗栓藥物，建議使用低分子量肝素，優(yōu)于其他替代藥物（推薦：2C/2B級(jí)）。

2.對(duì)接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置（推薦：2C級(jí)），并延長(zhǎng)血栓預(yù)防時(shí)間至術(shù)后35天（推薦：2B級(jí)）。

3.對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防或不做預(yù)防（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。

4.對(duì)于拒絕打針的患者，推薦使用阿哌沙班或達(dá)比加群（推薦級(jí)別均為1B級(jí)）。

5.對(duì)于藥物和器械抗栓預(yù)防均有禁忌癥的患者，不建議使用下腔靜脈過(guò)濾器作為初級(jí)預(yù)防（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。不推薦出院前使用多普勒（或二維）超聲行血栓篩查（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。

6.對(duì)于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。

7.對(duì)于將行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且沒(méi)有VTE病史的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（推薦級(jí)別：2B級(jí)）。非手術(shù)患者的VTE預(yù)防（ACCP9）

1.對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的急性住院患者，推薦使用低分子量肝素、低劑量普通肝素（每日2次或3次）或璜達(dá)肝癸鈉（1B級(jí)）進(jìn)行血栓預(yù)防，不建議在患者活動(dòng)受限期過(guò)后或出院后繼續(xù)使用抗凝藥進(jìn)行血栓預(yù)防（2B級(jí)）。

2.對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低的急性住院患者，不推薦使用藥物或器械進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。

3.對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高同時(shí)伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級(jí)加壓襪（GCS）