病歷質(zhì)量控制制度

病歷質(zhì)量控制制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆，黑色署名筆書(shū)寫(xiě)，力爭(zhēng)通暢、完好、精練、正確，筆跡清楚、整齊。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)依據(jù)疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。三、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：(一)病員的姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、電話(huà)號(hào)碼、工作單位或住處應(yīng)由門(mén)診病歷銷(xiāo)售人員或就診者填寫(xiě)完好。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、各樣陽(yáng)性體征和必需的陰性體征、精神檢查，診斷或影像診斷及治療辦理建議等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師署名。(二)間隔時(shí)間過(guò)久或與上次不一樣病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員相同寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷。(三)每次就診檢查，均應(yīng)填寫(xiě)詳細(xì)日期。(四)懇求他科會(huì)診，應(yīng)將懇求會(huì)診的目的及本科初步建議在病歷上書(shū)寫(xiě)清楚。(五)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在懇求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)，診斷和辦理建議并署名。(六)門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原由和初步診斷。(七)各樣有較嚴(yán)重不良結(jié)果的藥物，一定征生病人的知情同意，并署名。(八)醫(yī)保、特種病歷按有關(guān)特別要求履行。四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：(一)新住院病員一定書(shū)寫(xiě)一份完好病歷，內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住處、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特別檢查、小結(jié)、初步診斷、治療辦理建議等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)署名。(二)書(shū)寫(xiě)時(shí)力爭(zhēng)詳細(xì)、齊整、正確，要求住院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)馬上檢查書(shū)寫(xiě)。(三)病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，須經(jīng)上司醫(yī)師審察署名，并做必需的增補(bǔ)改正，并由有資格證書(shū)的醫(yī)生另寫(xiě)初次病程錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審察、修正并署名。(四)再次住院者應(yīng)書(shū)寫(xiě)再次住院病歷。(五)病員住院后，一定于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷措施，并記于病程記錄內(nèi)。(六)病程記錄包含病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒識(shí)診斷、上司醫(yī)師對(duì)病情的分析及診斷建議、治療過(guò)程和成效，凡實(shí)行特別辦理時(shí)要記明實(shí)行方法和時(shí)間。病程記錄應(yīng)按以下要?jiǎng)?wù)及時(shí)記錄：新病人及一級(jí)護(hù)理病人每日記錄一次；二級(jí)護(hù)理病人2-3天記錄一次；長(zhǎng)久住院及三級(jí)護(hù)理病人4-5天記錄一次；重危病員、急救病員和突然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。關(guān)于新住院的病人在住院后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)就病人的初步診斷、當(dāng)前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項(xiàng)等與病人或病人家屬講話(huà)、記錄和醫(yī)患兩方署名。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出贊同或改正建議并署名。(七)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的談?wù)摚瑧?yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)記錄并署名。(八)凡移交病員均需由換班醫(yī)師作出換班小結(jié)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。(九)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師一定書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審察署名。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審察署名。(十)各樣檢查報(bào)告單應(yīng)按次次粘貼。(十一)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)天達(dá)成。出院總結(jié)內(nèi)容包含病歷綱領(lǐng)及各項(xiàng)檢查重點(diǎn)、住院時(shí)期的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)狀況、出院后辦理目標(biāo)和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審察署