商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作的前景

商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作的前景從籌資角度分析，1999年商業(yè)健康保險的保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重僅為0.9%；同年，公共醫(yī)療保障體系的籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重僅為2.2%。［1］近年來，職工基本醫(yī)療保險得到強(qiáng)有力的鞏固和發(fā)展，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度逐步建立。截至2011年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)超過13億人，制度上已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。與此同時，我國的衛(wèi)生籌資體系發(fā)生了深刻變化，公共醫(yī)療保障體系的籌資水平及占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重也大幅度提高。截至2007年底，公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重已提高至24.1%，但商業(yè)健康保險發(fā)展卻不容樂觀，其保費(fèi)收入在整個衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比僅為3.4%。從支出角度分析，公共醫(yī)療保障體系基金支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重，基本維持在30%左右。而商業(yè)健康保險賠付支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比重，僅在2%左右。這其中大部分用于失能補(bǔ)償而非醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，也就是說，商業(yè)健康保險在分?jǐn)偯癖娽t(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險的功能幾乎沒有發(fā)揮。由此可見，現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險在全民醫(yī)保中的定位仍不明確、作用仍未有效發(fā)揮。如何發(fā)揮商業(yè)健康保險的積極作用，以盡快彌補(bǔ)我國基本醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)割裂二元結(jié)構(gòu)下醫(yī)療費(fèi)用控制難，保障待遇水平低、及“尋租”等問題，是當(dāng)前迫切需要研究的重要課題。［2］商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實(shí)例分析探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，已成為人力資源社會保障部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)近期關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現(xiàn)選取沈陽、天津、湛江三個城市與商保公司合作的方式加以分析。合作方式一：沈陽市建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，對醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自負(fù)部分給予二次報銷沈陽市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險自2011年1月1日施行。由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司沈陽分公司承保，保費(fèi)從職工繳納大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險費(fèi)中，按37.5%的標(biāo)準(zhǔn)提取。補(bǔ)償范圍為職工當(dāng)年發(fā)生的、統(tǒng)籌基金最高支付限額段內(nèi)的、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點(diǎn)醫(yī)院住院和探親出差期間急診住院等醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人自負(fù)部分按如下比例給予二次補(bǔ)償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫(yī)?！岸螆箐N”政策的共計17.9萬人次，參保人員就醫(yī)報銷比例與職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度建立前相比提高了約2至3個百分點(diǎn)。沈陽職工補(bǔ)充醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司完全通過市場方式運(yùn)作，對醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)個人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行二次賠付。通過合作，實(shí)現(xiàn)了與現(xiàn)行社會基本醫(yī)療保障制度的全面銜接，用“活”了醫(yī)療保險基金，對提高參保人的醫(yī)療待遇具有積極作用。合作方式二：天津市建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及失能補(bǔ)償天津市自2011年1月1日建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險。由光大永明人壽、人保健康等商業(yè)保險公司承保，保費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。商業(yè)保險公司對參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿發(fā)生的意外事故和自然災(zāi)害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補(bǔ)償（詳見表2）?？紤]到與《社會保險法》相銜接，對社保法中規(guī)定的第三人責(zé)任不予支付和特殊情況下需要由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付的費(fèi)用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進(jìn)行追償，解決了第三人責(zé)任認(rèn)定難和第三人責(zé)任先行支付的難題。截至2011年年底，商業(yè)保險公司實(shí)際受理33090件。其中醫(yī)療費(fèi)給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計8292萬元。天津市意外傷害附加保險在對6000元以下意外傷害醫(yī)療費(fèi)報銷時，不分醫(yī)院級別，不區(qū)分門診、住院，不設(shè)起付線，降低了參保者在意外傷害時的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又由商業(yè)保險公司代替醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使“先行墊付、代為求償”的權(quán)利。盡管國內(nèi)對商業(yè)保險公司“代位求償”的合法性提出過質(zhì)疑，但筆者認(rèn)為，這一方式有效減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)壓力，不失為可行的探索。合作方式三：湛江市由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運(yùn)行。為改善“并軌”后醫(yī)保報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業(yè)保險手段，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險提供一體化的管理和服務(wù)。通過建立一體化咨詢服務(wù)平臺，商業(yè)保險公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等政策咨詢服務(wù)；通過建立一體化支付結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在商業(yè)保險公司、社保部門和定點(diǎn)醫(yī)院之間的共享。由中國人民健康保險股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫(yī)療補(bǔ)充保險，經(jīng)過3年多的運(yùn)行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫(yī)療范圍內(nèi)人均住院費(fèi)用3019元，比制度并軌前降低628元；統(tǒng)籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報銷率達(dá)57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創(chuàng)新點(diǎn)在于轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，實(shí)現(xiàn)了參保人、政府、醫(yī)院、保險公司四方共贏，成為商業(yè)保險參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作的前景分析雖然商業(yè)保險在與社會醫(yī)療保險合作中取得了一定進(jìn)展，但與人民群眾對醫(yī)療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險發(fā)展還較為滯后；在與社會醫(yī)療保險的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現(xiàn)階段社會保障研究者們普遍關(guān)心的話題。商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要一個逐步完善的過程，但商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險的合作前景廣闊。（一）引入商業(yè)健康保險，有利于滿足參保人多層次、個性化的需求隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，參保人對醫(yī)療保障的訴求也呈現(xiàn)多元化趨勢。社會醫(yī)療保險主要起到“兜底”和“?；尽钡淖饔茫虡I(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，可用于滿足參保人更高層次的醫(yī)療需求。多層次醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等諸多層次構(gòu)成。公共醫(yī)療保障體系的發(fā)展為商業(yè)健康保險預(yù)留了生存空間，通過合理的制度設(shè)計，將商業(yè)健康保險引入到社會醫(yī)療保險中來，進(jìn)而推動社會醫(yī)療保險服務(wù)的外包，這種做法符合國際慣例。（二）發(fā)揮商業(yè)保險優(yōu)勢，有利于提高社會保險基金利用率在我國，商業(yè)保險公司在長期壽險領(lǐng)域發(fā)展較早，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)該盡快將商業(yè)保險公司具有的先進(jìn)理念、機(jī)制和技術(shù)引入到醫(yī)療保險的經(jīng)辦服務(wù)中來。特別是商業(yè)保險公司在籌資測算時對所在城市的疾病的發(fā)病率、人口老齡化、人口余命等情況都進(jìn)行過精確的計算和科學(xué)的預(yù)測。［3］與商業(yè)保險公司合作，將有助于在測算醫(yī)保基金的籌資、待遇給付及基金抗風(fēng)險能力等方面增強(qiáng)科學(xué)性，有助于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算體系建設(shè)。（三）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，有利于節(jié)約管理成本商業(yè)保險公司合作，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會管理功能，既節(jié)約社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行政資源，又降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和人員編制負(fù)擔(dān)。特別是《社會保險法》在政策層面對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對第三方責(zé)任的認(rèn)定主體由誰擔(dān)任、責(zé)任如何分擔(dān)、先行支付追償期限多久及醫(yī)?；鸬暮虽N程序等方面都沒做出明確規(guī)定?；诖耍P者認(rèn)為，可以在社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理中，引入商業(yè)保險的經(jīng)營管理模式和監(jiān)管機(jī)制，由商業(yè)保險公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫(yī)療保障服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)資源配置最大化，最大程度增加公共服務(wù)的可及性。四、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的幾點(diǎn)思考新醫(yī)改的最終目標(biāo)是人人享有基本健康保障，現(xiàn)階段的目標(biāo)是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實(shí)現(xiàn)“少得病”。在科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略下，商業(yè)健康保險發(fā)展目標(biāo)和我國新醫(yī)改的近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)是高度吻合的，商業(yè)保險機(jī)制及其效率優(yōu)勢恰好有助于“新醫(yī)改”目標(biāo)的達(dá)成。抓住新醫(yī)改方案出臺契機(jī)，鼓勵商業(yè)保險公司與社會醫(yī)療保險開展合作，在合作中要注意以下幾點(diǎn)：八\\?第一，科學(xué)進(jìn)行角色定位，合理發(fā)揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機(jī)制。醫(yī)療保障領(lǐng)域各主體地位的合理定位，對于減少風(fēng)險、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療保障水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?！渡鐣ｋU法》已確立了社會醫(yī)療保險的主體地位。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)則應(yīng)定位為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充、多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導(dǎo)地位不動搖。政府要制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴(yán)格的資質(zhì)審核和管理效果評估，對商保經(jīng)辦過程加以有效規(guī)范與監(jiān)管，以保證基金安全、有效運(yùn)行。第二，創(chuàng)新金融服務(wù)體制，優(yōu)化合作產(chǎn)業(yè)鏈，建立合理利益分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)共贏。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，合理界定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的合作領(lǐng)域。探索釋放個人賬戶結(jié)余方式，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充保險，使社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對社會醫(yī)療保險政策覆蓋人群的空白點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充；對封頂線之上的部分加以補(bǔ)充支付；對服務(wù)程度加以補(bǔ)充（例如，為已參加社會醫(yī)療保險的社會成員患病時提供社會醫(yī)療保險以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的遴選標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇有資質(zhì)、信用好、專業(yè)化的商業(yè)保險公司合作。在工作流程上，按照新醫(yī)改意見，在服務(wù)等環(huán)節(jié)實(shí)行合理分工，按制度管理，細(xì)化支持專業(yè)健康保險公司參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)的實(shí)施細(xì)則和監(jiān)管措施，進(jìn)而有效整合社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破行業(yè)和部門間的利益，防止權(quán)力的滲透和腐敗等問題滋生，進(jìn)而建立起長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。［4］第三，探索建立基礎(chǔ)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享機(jī)制。整合相關(guān)行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，建立我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫。在合作中，支持商業(yè)保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的制約機(jī)制，有效解決醫(yī)療風(fēng)險管控難題。探索建立一套科學(xué)規(guī)范的商業(yè)健康保險評價體系，對其經(jīng)營活動進(jìn)行有效監(jiān)督管理，對保險賠付水平、保險基金的使用效率等進(jìn)行深入研究和評價，從而使商業(yè)健康保險走向良性循環(huán)軌道。第四，要認(rèn)識到商業(yè)保險公司具有盈利性，這一性質(zhì)決定了其開發(fā)的險種是以利潤最大化為目標(biāo)的。短期內(nèi)商業(yè)保險公司會以犧牲經(jīng)濟(jì)利益換取社會效益，但隨著基本醫(yī)療保險最高支付限額水平的不斷提高，必將進(jìn)一步壓縮商業(yè)保險與社會醫(yī)療保