醫(yī)學(xué)制外科營養(yǎng)

醫(yī)學(xué)制外科營養(yǎng)第一節(jié)外科病人的代謝變化（二）手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝的影響

4、創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體大量消耗BCAA，導(dǎo)致血中BCAA減少，尿中尿素氮的排出量明顯增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。由于這種分解代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，故稱為自身相食現(xiàn)象

5、1987年Cerra等提出代謝支持的概念目的：保護(hù)各種代謝的通路，不致因營養(yǎng)供給而加重機(jī)體器官和功能的損傷2021/4/272第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（一）臨床指標(biāo)

1、身高與體重身高可用以估算營養(yǎng)需求量；體重可以直接評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)

2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要組織，可通過測(cè)量肱三頭肌皮膚褶折厚度來計(jì)算測(cè)量方法：略正常參考值：男性8.3mm;女性15.3mm

重度營養(yǎng)不良：較正常減少35%-40%

中度營養(yǎng)不良：較正常減少25%-34%

輕度營養(yǎng)不良：較正常減少24%

2021/4/273第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（一）臨床指標(biāo)

3、機(jī)體肌肉儲(chǔ)存可測(cè)量上臂肌周經(jīng)來判斷測(cè)定部位：與上述的肱三頭肌皮膚褶折厚度相同臂肌圍（cm）：臂圍經(jīng)（cm）-肱三頭肌皮膚褶折厚度（cm）Ⅹ3.142021/4/274第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況：主要的營養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，半衰期短的蛋白質(zhì)，能在營養(yǎng)支持的短期內(nèi)發(fā)生改變，而半衰期長(zhǎng)的蛋白質(zhì)代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)情況。清蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白纖維連接蛋白

前白蛋白：半衰期短、特異性高的特點(diǎn)，與病人的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)，可以作為判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)2021/4/275第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

2、免疫功能測(cè)定

周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：營養(yǎng)不良時(shí)下降

延遲型皮膚過敏試驗(yàn)：結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念株菌提取液、和植物血細(xì)胞凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)。五種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)時(shí)，提示有營養(yǎng)不良所致免疫功能低下。影響因素較多、特異性較差2021/4/276第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

3、氮平衡測(cè)定：監(jiān)測(cè)營養(yǎng)支持效果的有效方法，可動(dòng)態(tài)反映蛋白質(zhì)和能量平衡，也可用于了解機(jī)體代謝的情況正?？诜嬍城闆r下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g（4.0g=皮膚丟失0.5g+糞便丟失1.0~1.5g+尿中為測(cè)定的蛋白分解終產(chǎn)物2.0g）凱氏定氮的方法測(cè)定,氮平衡=氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白質(zhì)每6.25g含1.0g氮，在營養(yǎng)支持的病人，糞便中氮量?jī)H0.5g2021/4/277第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)

（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

4、尿3-甲基組氨酸：肌原纖維蛋白的分解產(chǎn)物，不再參與蛋白質(zhì)的合成而100%經(jīng)尿排出。尿中3-甲基組氨酸的排出量增加，說明肌蛋白仍處于分解狀態(tài)，既能表示因能量不足蛋白質(zhì)仍在分解，也可以提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)減輕，或機(jī)體進(jìn)入合成狀態(tài)，尿中3-甲基組氨酸的排出量減少，故也可以作為應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)

5、人體組成分析生物電阻抗法（BIA）：利用多個(gè)頻率電阻抗可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)總體水、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液，適用于成人和兒童的測(cè)量2021/4/278第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（三）營養(yǎng)不良的診斷①蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，因應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和營養(yǎng)素的攝取不足，導(dǎo)致血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫與總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也降低，但人體測(cè)量數(shù)值（體重/身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常②蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌組織與皮下脂肪。表現(xiàn)為體重下降，人體測(cè)量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清清蛋白維持在正常范圍③混合型營養(yǎng)不良：由長(zhǎng)期營養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述兩種營養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴(yán)重、危及生命的營養(yǎng)不良2021/4/279第三節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)的需要量健康人的變化因素少，因此可根據(jù)身高、體重、性別等較易獲得的數(shù)據(jù)推算出成年人每日需要的熱量與能量也可粗略地按體重計(jì)算正常狀態(tài)下所需要的熱量為25-30kca/kg,，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg，熱氮比為（125~150kcal）：1g

常用的公式有：Harris-Benedict公式和Shizgal-Rosa公式（見表9-1）病人的能量需要量應(yīng)加上臨床校正系數(shù)（表9-2），可以用間接能量測(cè)定儀測(cè)定的能量需要量，所計(jì)算能量的15%~20%為供氮量2021/4/2710第三節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)的需要量嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人營養(yǎng)支持的原則：

1、支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成

2、減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白的熱量由脂肪乳劑供給

3、每日蛋白質(zhì)的供給增至2~3g/kg4、每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418KJ(100Kcal):1.0g2021/4/2711第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法分為腸外與腸內(nèi)，選擇的依據(jù)：

1、病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，如胃腸道穿孔等

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需求

3、病人的胃腸功能是否紊亂，

4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：口服、鼻胃管、空腸造口等完全腸內(nèi)營養(yǎng)：病人所需的全部營養(yǎng)素完全經(jīng)胃腸道供給，適用于胃腸道功能正?；蛴胁糠止δ艿牟∪四c外營養(yǎng)途徑：腔靜脈或周圍靜脈完全腸外營養(yǎng)：病人所需的全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營養(yǎng)素2021/4/2712第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法選擇營養(yǎng)支持方法的原則：

1、腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)

2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)

3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)

4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)

5、營養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2021/4/2713第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（一）腸外營養(yǎng)

1、氮源的選擇復(fù)方氨基酸：提供生理性氮源，營養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是供給機(jī)體能量之用平衡型氨基酸：含有血液中的各種氨基酸，且相互比利適當(dāng)?shù)陌被嶂苿?/p>

選擇制劑：應(yīng)考慮氨基酸溶液所提供的總氮量必須充分滿足病人的需要，混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸，同時(shí)制劑中提供多種非必須氨基酸。手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激病人輸注含有較高的BCAA的復(fù)方氨基酸制劑優(yōu)點(diǎn)：（1）補(bǔ)充外源性BCAA，減少肌的分解（2）促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)的合成（3)BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負(fù)擔(dān)2021/4/2714第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法

2、能源的選擇（1）葡萄糖：最符合人體生理上的要求，體內(nèi)代謝成CO2和H2O，放出能量，有些器官和組織（如中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞）必須依賴葡萄糖供能。每日需100~150克嚴(yán)重應(yīng)激狀況下的病人，特別是合并有多器官功能障礙或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為單一的能源會(huì)產(chǎn)生有害的結(jié)果：

a、靜息能量消耗增加

b、CO2產(chǎn)生過多

c、脂肪肝綜合癥

d、高血糖和高滲性并發(fā)癥

e、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

f、機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解

g、抑制體內(nèi)有限的糖異生***對(duì)高代謝器官衰竭者，葡萄糖的輸注不應(yīng)超過4mg/(kg.min)2021/4/2715第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法

2、能源的選擇（2）脂肪：是一種提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的較理想靜脈制劑，其作用特點(diǎn)：

a、所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kjb、可提供機(jī)體必需脂肪酸和甘油三脂，維持機(jī)體脂肪組織的恒定

c、脂肪乳劑的滲克分子濃度與血液相似，對(duì)靜脈壁無刺激。可經(jīng)周圍靜脈輸入，極少發(fā)生高滲綜合癥和血栓性靜脈炎等副反應(yīng)

d、脂肪作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素，并可減少脂溶性維生素的氧化

e、脂肪乳劑無利尿作用，亦不自尿和糞中失去2021/4/2716第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法脂肪乳劑甘油三脂按組成的脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為長(zhǎng)鏈甘油三脂（LCT）和中連甘油三脂（MCT）

LCT：進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝需借助肉毒堿；創(chuàng)傷、感染等多種因素及其病理生理改變到限制肉毒堿水平，導(dǎo)致LCT的代謝和利用障礙；以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，致機(jī)體免疫功能下降

MCT：進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝不需要借助肉毒堿；不含必需脂肪酸

*目前提倡使用1：1的LCT/MCT混合液*脂肪所供給的能量占總能量的30~50%為合適*我國成人脂肪乳劑的常用量為1~2g/kg2021/4/2717第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

a、維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度，保持粘膜的機(jī)械屏障

b、保持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)，維持粘膜的生物屏障

c、有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障

d、刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障

e、刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，是代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率

f、EN對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，臨床易于管理，費(fèi)用低廉2021/4/2718第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類

a、要素制劑（又稱化學(xué)成分明確制劑）：是由單體物質(zhì)氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)、微量元素組成。既能為人體提供必需的熱能和營養(yǎng)素，又無須消化即可直接或接近直接吸收和利用

b、非要素制劑：整蛋白或游離大分子蛋白質(zhì)為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適于口服亦可鼻飼，使用方便、耐受性強(qiáng)的特點(diǎn)，適用于胃腸功能較好的病人

c、組件制劑（也稱不完全制劑）：僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，它可對(duì)完全制劑補(bǔ)充或強(qiáng)化；也可用兩種或兩種以上組件構(gòu)成配方，以適合病人的特殊需要。主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件

d、特殊治療用制劑：根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)給予病人個(gè)體化的營養(yǎng)支持，如肝功能衰竭制劑、腎病專用制劑等2021/4/2719第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

3、腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇

a、評(píng)定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需求量，如高代謝狀態(tài)的病人應(yīng)選擇高能量類型

b、根據(jù)病人的消化能力，確定配方中營養(yǎng)物質(zhì)的形式，如消化功能受損（胰腺炎）或吸收功能障礙（廣泛場(chǎng)切除）的病人可能需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方(如水解蛋白、肽或氨基酸等）

c、應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑，如直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲的配方

d、應(yīng)考慮病人對(duì)某些營養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能耐受

2021/4/2720第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

4、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等，常用的有：（1）鼻胃插管喂養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)：胃的容量大，對(duì)營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營養(yǎng)液的輸入缺點(diǎn)：有反流及吸入氣管的危險(xiǎn)（2）空腸造口喂養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)：較少發(fā)生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行；喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置；病人能同時(shí)經(jīng)口攝食；病人無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便

空腸造口有兩種方法：空腸穿刺插管造口和空?qǐng)銮虚_插管造口2021/4/2721第五節(jié)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治（一）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治

1、導(dǎo)管性并發(fā)癥氣胸、神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管栓子、靜脈栓塞、空氣栓塞、導(dǎo)管引起的感染或敗血癥等

導(dǎo)管性敗血癥臨床表現(xiàn)：

a、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱

b、拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作

c、導(dǎo)管拔除后8~12小時(shí)發(fā)熱漸退

d、導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致

***臨床診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給與相應(yīng)的處理

2021/4/2722第五節(jié)營養(yǎng)支