第二章 臨床血液學檢測

第一章血液學檢驗

第一章血液檢查關聯(lián)知識血液的組成：非細胞成分：血漿－－水（90-91%）、蛋白質(zhì)（6.5-

8.5%）、低分子物質(zhì)(2%)血細胞－－紅細胞、白細胞、血小板血液的生理功能

營養(yǎng)功能運輸功能緩沖功能形成膠體滲透壓調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水份分布參與機體免疫功能參與機體凝血和抗凝血功能

第一節(jié)血液一般檢查

血液一般檢查又稱血常規(guī)檢查（bloodroutinetest）。內(nèi)容：血紅蛋白（Hb）測定紅細胞（RBC）計數(shù)白細胞（WBC）計數(shù)血小板（Plat）計數(shù)一、紅細胞檢測

（一）紅細胞計數(shù)和血紅蛋白測定[參考值]血紅蛋白紅細胞數(shù)成年男性120~160g/L（4.0~5.5）×1012/L成年女性110~150g/L(3.5~5.0)×1012/L新生兒170~200g/L

(6.0~7.0)×1012/L[臨床意義

]

（一）紅細胞及血紅蛋白增加概念：

成年男性

RBC

〉6.0×1012/L，Hb〉170g/L;成年女性RBC

〉5.5×1012/L，Hb〉160g/L;1.

相對性紅細胞增加

----與脫水有關（吐、灼、瀉、汗、尿）2.

絕對性紅細胞增加----紅細胞增多癥

2.

絕對性紅細胞增加----紅細胞增多癥（1）繼發(fā)性紅細胞增多癥----紅細胞生成素增多1）紅細胞生成素代償性增加胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈的體力勞動、體育活動及情緒激動、心肺疾患等2）紅細胞生成素非代償性增加某些腫瘤和腎臟疾病

－－促紅細胞生成素增加（2）真性紅細胞增多癥（polycythemia

vera)

紅細胞增多為主的骨髓增殖性疾病，紅細胞待續(xù)增多（7-10）×1012/L,Hb180-240g/L(二）紅細胞及血紅蛋白減少

1.

生理性減少:嬰幼兒3個月~15歲部分老人妊娠中晚期

2.

病理性減少:見于各種貧血生成原料不足造血障礙丟失（失血）破壞

（溶血）

（三)紅細胞形態(tài)改變

1.紅細胞大小和染色反應的異常

1）正常紅細胞（normocyte）和正常色素性（normochromic）:

紅細胞d=6-9μm，平均7.5μm,中央?yún)^(qū)無擴大或消失,圓盤雙凹形。

見于再生障礙性貧血、多數(shù)溶液血性貧血、急性失血性貧血和骨髓病性貧血（三)紅細胞形態(tài)改變1.大小異常（1）小紅細胞（microcyte）：d=<6μm,

低色素性見于缺鐵性貧血球型細胞的體積小，血紅蛋白含量高，中央?yún)^(qū)淡染消失，呈高色素性（hyperchromic(2)大紅細胞（macrocyte）紅細胞d＞10μm---大紅細胞：急性溶血性貧血血紅蛋白正常急性失血性貧血巨幼細胞性貧血(3)巨紅細胞（magalocyte）d＞15μm—巨紅細胞見于

B12或葉酸缺乏巨幼細胞性貧血—高色素性(4）

紅細胞大小不均(anisocytosis)

—紅細胞之間直徑相差＞一倍

增生性貧血，尤其是在巨幼細胞性貧血多見。骨髓增生異常綜合癥——病態(tài)造血

2.紅細胞形態(tài)異常

(1）

球形紅細胞（spherocyte）:d<6μm,厚度>2.9μm,細胞體積小，呈圓球形，中央淡染區(qū)消失。>20%時有診斷價值。多見于遺傳性不球形細胞增多癥

自身免疫性溶血性貧血（少量）

(2）橢圓形紅細胞（elliptocyte）—正常人約1%。

嚴重貧血可達15%—巨幼細胞性貧血

橢圓形紅細胞增多癥—25%~90%，＞25%有診斷價值

(3）口形紅細胞（stomatocyte）—紅細胞中心蒼白區(qū)像一條長孔，類似一個微張的魚口。

正常人<4%遺傳性口形紅細胞增多癥>10%DIC及灑精中毒可見少量(4）

靶形細胞（targetcell）—紅細胞非常扁薄，由于其中血紅蛋白大部分都集中紅細胞中心和邊緣，形態(tài)似射擊的靶子。

正常人占1%－2%。

＞20%――地中海貧血、異常血紅蛋白病其它：溶血性貧血、缺鐵性貧血、阻塞性黃疸、切除術后、某些腫瘤及骨髓轉(zhuǎn)移癌

(5）鐮形紅細胞（sicklecell）紅細胞形如鐮刀狀見于鐮形細胞性貧血――患者紅細胞內(nèi)Hb對氧親和力顯著降低－脫氧血紅蛋白－鐮狀變，多數(shù)可逆。

(6）淚滴形紅細胞（teardropcell）形似淚滴狀或手鏡狀，細胞內(nèi)血紅蛋白飽満，有別于梨形紅細胞。

見于骨髓纖維化、地中海貧血、溶血性貧血

(7）棘形紅細胞（acanthocyte）細胞表面有較多的突起。棘形紅細胞增多癥的特點。＞25%即可診斷。

(8）

裂細胞（schistocyte）又稱為紅細胞異形癥。紅細胞因物理或機械所致的破壞。梨形、淚滴形、新月形、長圓形、啞鈴形、逗點形、三角形、盔形見見于：DIC血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥綜合癥惡性高血壓創(chuàng)傷性心血管溶貧

(

9）紅細胞緡錢狀形成（rouleauxformation）紅細胞因血中帶正電荷的球蛋白及纖維蛋白增多而聚集呈串狀疊連成錢線狀。多見于：多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥3.染色反應的異常低色素性、高色素性

嗜多色性（polychromatic）——整個紅細胞或其一部分呈灰藍色或紫灰色——為未成熟的紅細胞。灰藍色嗜堿性物質(zhì)為核糖體或核糖核酸。網(wǎng)織紅細胞。意義：反映骨髓造血功能活躍，紅系增行旺盛。見于：增生性貧血，尤其是急性失血性貧血

4.紅細胞結(jié)構(gòu)異常

(1）嗜堿性點彩（basophilicstippling）鉛中毒骨髓增生旺盛巨幼細胞性貧血(2）Howell-Jollybody（染色質(zhì)小體）－核的殘余顆粒，可出現(xiàn)在晚幼紅細胞中。

增生旺盛性骨髓－溶血性貧血、巨幼細胞性貧血紅白血病

(3）Cabotring(卡－波氏環(huán))－

核膜的殘余物

見于嚴重貧血溶血性貧血巨幼細胞性貧血鉛中毒白血病

外周血中如出現(xiàn)有核紅細胞均為病理現(xiàn)象見于：各種溶血性貧血紅白血病髓外造血其它－骨髓轉(zhuǎn)移癌、嚴重缺氧等

(4）有核紅細胞（nucleatederythrocyte）

(二）紅細胞比容（hematocrit,Hct）測定

[概念］

抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉的紅細胞在全血中所占容積的百分比值。[參考值]男性42%－49%

女性37%－48%｛臨床意義｝1.紅細胞比容－各種原因所致的血液濃縮：真性紅細胞增多癥、新生兒、高原居民、慢性肺心病2．紅細胞比容－各種類型貧血

二、

白細胞檢測關聯(lián)知識白細胞起源、發(fā)育階段、命名干細胞祖細胞前體細胞成熟細胞多能干細胞單能干細胞原幼細胞（詳見骨髓細胞學部分）外周血白細胞形態(tài)（一）白細胞計數(shù)概念:是指測定全血中各種白細胞的總數(shù)。｛參考值｝成人（4－10）＊109/L

新生兒（15－20）＊109/L

6個月－2歲（11－12）＊109/L｛臨床意義｝白細胞總數(shù)高于正常值（成人為10＊109/L）稱為白細胞增多低于正常值（成人為4＊109/L）稱為白細胞減少

（二）白細胞分類計數(shù)：

全血涂片經(jīng)染色后在油浸鏡下進行分類，求得的各種類型白細胞的比值。

5種白細胞正常百分數(shù)和絕對值細胞類型百分數(shù)（%）絕對值（＊109/L）中性粒細胞（N）桿狀核（st）

0-5

0.04-0.05分葉核(sg)

50－70

2－7嗜酸性粒細胞（E）0.5－5

0.05－0.5嗜堿性粒細胞（B）0－1

0－0.1

淋巴細胞（L）20-40

0.8－4單核細胞（M）3－8

0.12－0.8｛臨床意義｝

1．中性粒細胞（neutrophilN）:neutrophilic

stabgranulocyte,Nstandneutrophilicsegmentedgranulocyte,Neg.分葉少――年輕細胞，分葉多――赿成熟或赿衰老。（1）

中性粒細胞增多（neutrophilia）:產(chǎn)生機制：①生成增加

②釋放增加

③從邊緣池至循環(huán)池移動

④粒細胞釋放入組織減少⑤以上共同作用

增高—生理性：①胎兒、新生兒②妊娠后期③分娩和產(chǎn)傷④劇烈運動⑤淋浴、飽餐后⑥嚴寒、暴熱⑦下午高于上午病理性：1）急性感染—化膿性球菌感染為最常見的原因①局限或輕微感染——WBC總數(shù)可正常，N②中等程度感染——WBC》20*109/L，N升高，有明顯核左移和中毒性改變，甚至出現(xiàn)類白血病反應。③某些極重度感染時，WBC反而降低，但中性粒細胞百分率升高。

2）嚴重組織損傷及大量血細胞破壞：12—36小時，WBC及N均可升高。術后有無感染的判斷應考慮時間因素。AMI時WBC增多——與心絞痛區(qū)別。（有組織破壞）3.）急性大出血、溶血——1-2小時內(nèi)，由于反射性血管收縮及脾臟釋放存血，周圍血中的血紅蛋白的含量及紅細胞數(shù)尚未下降，而白細胞總數(shù)及中性粒細胞卻明顯增多，特別是內(nèi)出血時，白細胞總數(shù)可高達到20*109/L?！准毎嫈?shù)作為早期診斷出血的重要依據(jù)。4）

急性中毒：代謝性中毒、化學性中毒5）

白血病、惡性腫瘤（2）中性粒細胞減少（neutropenia）:概念：①白細胞減少(leukopenia):WBC<4.0*109/L②粒細胞減少癥(neutropenia)：N<1.5*109/L③粒細胞缺乏癥(agranulocytosis):N<0.5*109/L

機制①生成減少或無效②利用增加③細胞從循環(huán)池轉(zhuǎn)移到邊緣池④以上因素共存1)感染因素特別是革蘭氏陰性桿菌感染:傷寒、副傷寒:白細胞總數(shù)、中性粒細胞均減少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、風疹、巨細胞性病毒某些原蟲感染，如瘧疾和黑熱病2）血液系統(tǒng)疾病;再障、非白血病性白血病（aleukemialeukemia）、惡性組織細胞病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓轉(zhuǎn)移癌等――常伴有全血細胞減少。

3）慢性理化損傷:慢性理化損傷WBC減少的常見原因?？赡芘c抑制骨髓細胞有絲分裂有關。放射性核素、化學物質(zhì)、藥物4）單核－噬系統(tǒng)功能亢進――各種原因引起的脾臟腫大門脈性肝硬化、淋巴瘤等。5)自身免疫性疾?。寒a(chǎn)生自身抗體2.嗜酸性粒細胞（eosinophilia，E）

(1)

嗜酸性粒細胞增多（eosinopilia）1)

過敏性疾?。篍可＞10%2)

寄生蟲病：血吸蟲、肺吸蟲病、蛔蟲病、鉤蟲病，E，＞10%，有時E

―WBC總數(shù)高達數(shù)萬－－呈嗜酸性粒細胞類型白血病。3)

皮膚病:E輕、中度升高4)

血液病――伴幼稚嗜酸性粒細胞增多5)

某些惡性腫瘤:上皮腫瘤如肺癌6)

某些傳染病:猩紅熱――乙型溶血性鏈球菌產(chǎn)生的酶能活化補體――E增多。（2）

嗜酸性粒細胞減少（eosinopenia）見于傷寒、副傷寒初期大手術、燒傷等應激狀態(tài)長期使用腎上腺皮質(zhì)激素后臨床意義較小3．

嗜堿性粒細胞（basophil）(1)

增多(basophilia)1)

過敏性疾病2)

血液病3)

惡性腫瘤4)

其他（2）

嗜堿性粒細胞減少（basophilopenia）無臨床意義淋巴細胞（lymphocyte）

（1）淋巴細胞增多（lymphocytosis）生理性增多：出生后4－6天嬰兒至6—7歲兒童病理性增多1）

感染性疾病2）

淋巴細胞性惡性疾病3）

急性傳染病恢復期4）移植排斥反應（2）淋巴細胞減少（lymphocytopenia）

3.異形淋巴細胞（atypicallymphocyte）概念：在傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱、濕疹、過敏性疾病等病毒性或感染性剌激下，使淋巴細胞增生，并出現(xiàn)形態(tài)變化，稱為異形淋巴細胞――（淋巴細胞）

單核細胞（monocyte)(1)

monocytosis:生理性增多:嬰幼兒及兒童病理性增多：1）

某些感染2）

某些疾?。?）monocytopenia

無臨床意義（三）外周血白細胞形態(tài)

1．中性粒細胞的核象變化（1）

核左移――外周血中出現(xiàn)不分葉核粒細胞的百分率增高超過5%時稱之。常見于各種病原體的感染，特別是急性化膿性感染其次見于急性失血、急性中毒、急性溶血等

?核輕度左移、白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分率增高者――感染輕，病人抵抗力強?核明顯左移、白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多者――感染嚴重?核顯著左移、白細胞總數(shù)不增高或降低者――感染極度嚴重，見于機體反應低下、傷寒、敗血癥白血病和類白血病反應（2)核右移：外周血中中性粒細胞出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率大于3%者稱之。常伴有白細胞總數(shù)的減少。主要見于巨幼細胞性貧血及造血功能衰退、抗代謝藥物的使用疾病進展突然出現(xiàn)核右移――予后不佳

2.中性粒細胞形態(tài)異常（1）

中性粒細胞的中毒性必改變1）

大小不均（anisouytosis）2）

中毒性顆粒（toxicgrannlation）3）

空泡形成（vacuolization）4）

杜勒小體（Dohlebodies）5）

核變性（degenerationofnucleus）(2)

巨多分葉核中性粒細胞(3)

棒狀小體（auerbodies）急性白血病的重要診斷依據(jù)三、網(wǎng)織紅細胞測定

reticulocyte

為尚末完全成熟的紅細胞，是晚幼紅細胞脫核后到完全成熟之間的過渡型細胞。D=8.0－9.5um,是Wrihgt染色涂片中的嗜多色性紅細胞。｛參考值｝百分數(shù)0.05-0.015,絕對數(shù)（24－84）＊109/L｛臨床意義｝網(wǎng)織紅細胞的高低直接反映骨髓造血功能的盛衰。1．網(wǎng)織紅細胞增多骨髓紅細胞系的增生旺盛。常見于：（1）溶血性貧血,外周血網(wǎng)織紅細胞明顯增多＞5%,20%、40－50%。（2）急性失血－網(wǎng)織紅細胞，出血停止后網(wǎng)織紅細胞逐漸恢復正常－判斷出血是否停止。（3）

缺鐵性貧血及巨幼細胞性貧血正?；蜉p度升高，如補充鐵或維生素B12－網(wǎng)織紅細胞上升―前后對比＿作為治療性診斷。2.

網(wǎng)織紅細胞減少――骨髓造血功能減低。常見于再生障礙性貧血。再障診斷指標之一－網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15＊109/L。亦見于骨髓病性貧血網(wǎng)織紅細胞生成指數(shù)RPI=(病人網(wǎng)織紅細胞%/2)*(病人血紅細胞比容/正常人血細胞比容）參考值：RPI為2臨床意義:RPI>3,溶血性貧血或急性失血性貧血；<2,骨髓增生低下或紅細胞系成熟障礙性貧血四、

血小板檢測（一）血小板計數(shù)（plateletcount,PC或BPC，PLT）外周血中血小板的數(shù)量參考值(100-300)*109/

L臨床意義：血小板減少PLT＜100*109/

L血小板增多PLT>400*109/

L（二）血小板平均容積（meanplateletvolome,MPV）和血小板分布寬度（PDW)

參考值MPV7－11fl,PDW15%-17%臨床意義1．

鑒別血小板減少的原因

2．MPV增大可作為骨髓造血功能恢復的較早指征

3.PDW:反應血小板容積大小的離散程度（CV%)（三）血小板形態(tài)的變化1．

大小的變化2．

形態(tài)的變化3.血小板分布的變化

四、

紅細胞沉降率檢測

erythrocytesedimentationrate,ESR或血沉率概念：紅細胞在一定條件下的沉降速率影響因素:血漿中各種蛋白的比例紅細胞數(shù)量和形狀參考值：男性0－15mm/1h末女性0－20mm/1h末

臨床意義1．

血沉增快（1）生

理性增快（2）

病理性增快1）

各種炎癥性疾病2）

組織損傷及壞死3）

惡性腫瘤4）

各種原因?qū)е卵獫{球蛋白相對或絕對增高時5）

其它2．血沉減慢六、紅細胞比容測定和紅細胞有關參數(shù)的應用

（一）血細胞比容(hematocrit,HCT)測定（血細胞壓積)

血細胞在血液中所占容積的比值男：0.40－0.50L/L

女：0.37－0.48L/L增高:各種原因引起的血液濃縮、