婦產(chǎn)科-妊娠合并肝炎

2023/1/141妊娠合并病毒性肝炎HepatitisviruscomplicatingPregnancy2023/1/142

病毒性肝炎是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，當(dāng)前除有明確的甲、乙、丙、丁、戊型5種病毒外，近年還發(fā)現(xiàn)己、庚型肝炎病毒。孕婦在早、中、晚期均可被感染，其中以乙型肝炎最常見。孕婦肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的6~9倍，而重癥肝炎的發(fā)生率約為非孕婦的66倍，是我國孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。2023/1/143

妊娠期肝臟的生理變化

1肝臟組織學(xué)

正常妊娠時肝臟的大小形態(tài)沒有變化，隨子宮增大，肝臟位置略向上移，并被推向右后方。肝血流無明顯增加。至妊娠晚期，孕婦基礎(chǔ)代謝率增加15%~20%，肝血流相對減少。肝臟營養(yǎng)相對缺乏，易受各種病毒及毒素的侵害。肝糖元稍有增加，肝臟有輕度的脂肪沉積。2023/1/144肝功能（1）血清蛋白：總蛋白（TP）＜6.0g/L

A/G↓（1~1.8）（2）血清膽固醇及脂類：

TC↑:25%~50%TG↑:150%LDL-C:36W↑足月↓

HDL-C:↑T-BIL,I-BIL,D-BIL:多數(shù)正常

ALT,AST:正常

ALP:↑LDH:↑

（3）凝血功能檢查：纖維蛋白原↑，凝血因子↑凝血酶原時間正常2023/1/145二妊娠對病毒性肝炎的影響

妊娠期新陳代謝旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來完成。另外，孕期內(nèi)分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素，如雌激素需在肝臟滅活，分娩時的疲勞、手術(shù)和麻醉等均增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，故妊娠期間容易感染病毒性肝炎，或使已有的肝病惡化。2023/1/146

病毒性肝炎對妊娠的影響

對母體的影響早期合并肝炎——加重早孕反應(yīng)晚期合并肝炎——醛固酮滅活能力下降，妊高癥發(fā)病率增加

分娩期——凝血因子合成功能下降，易產(chǎn)后出血

妊娠期雌激素水平高——可出現(xiàn)肝掌，蜘蛛痣

2023/1/147對胎兒的影響胎兒畸形增加，約為正常2倍，如唐氏綜合癥流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡較非肝炎孕婦高，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加。嬰兒T細(xì)胞功能未發(fā)育完全，對HBsAG有免疫耐受，易成為慢性攜帶狀態(tài)2023/1/148母嬰傳播

（1）甲型肝炎：一般認(rèn)為HAV經(jīng)糞-口傳播，但近年報道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起母嬰傳播。（2）丙型肝炎：存在母嬰垂直傳播（3）丁型肝炎：傳播途徑與HBV相同，體液及血行傳播（4）戊型肝炎：有母嬰垂直傳播報道。與甲肝相似（5）輸血傳播病毒（TTV）：證實母嬰垂直傳播

2023/1/149乙型肝炎：HBV宮內(nèi)傳播：9.1~36.7%與胎盤受損有關(guān)或通透性增強母血滲透有關(guān)產(chǎn)時傳播：40%~60%可通過軟產(chǎn)道等途徑母血進(jìn)入胎兒產(chǎn)后傳播：乳汁病毒攜帶率70%嬰兒是否感染與以下因素有關(guān)母親乙肝發(fā)生時間：早中孕發(fā)生者6.2%孕晚期及產(chǎn)后2月內(nèi)發(fā)病者70%孕婦HBsAg的攜帶情況：外周血HBsAg滴度及HBV-DNA陽性率越高嬰兒感染率越高2023/1/14102023/1/1411四妊娠合并肝炎的診斷

1病史有與病毒性肝炎患者密切接觸史，或有輸血、注射血制品史等。2臨床表現(xiàn)出現(xiàn)不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化道癥狀，如：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛及乏力等。部分患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸及皮膚一過性瘙癢。妊娠早、中期可觸及腫大的肝臟，肝區(qū)有扣擊痛或觸痛。2023/1/1412實驗室檢查

ALT↑，特別是大于正常10倍以上，持續(xù)時間較長，對肝炎有診斷價值。血清總膽紅素＞17mol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性，凝血酶原時間延長。2023/1/1413血清學(xué)及病原學(xué)檢測極其臨床意義（1）甲型肝炎：在潛伏期后期和急性早期，可檢測到HAV病毒與抗原?？笻AV-IgM（+），提示急性期感染，抗HAV-IgG（+），提示既往感染?？笻AV-IgM檢測是目前診斷甲肝最可靠、最靈敏的方法。（2）乙型肝炎：ⅠHBsAg與抗-HBsAgHBsAg是HBV感染的特異性標(biāo)志抗-HBsAg提示有過HBV感染，是保護(hù)性抗體ⅡHBeAg與抗-HBeAg的檢測

HBeAg（+）：肝細(xì)胞內(nèi)有活動性復(fù)制。

HBeAg（-），抗-HBeAg（+）：HBV復(fù)制停止。2023/1/1414ⅢHBcAg與抗-HBcAg的檢測：

HBcAg（+）：病毒在體內(nèi)復(fù)制抗HBc-IgM（+）：急性乙肝抗HBc-IgG（+）：恢復(fù)期及慢性感染

（3）丙型肝炎血清抗原低于現(xiàn)行方法的可檢出水平，只能檢出抗體。（4）丁型肝炎：是缺陷病毒，只能依附HBV感染而復(fù)制表達(dá)，主要診斷根據(jù)血清內(nèi)病毒RNA、HDAg、抗HDV抗體和肝組織內(nèi)HDAg和病毒RNA檢測。（5）戊型肝炎糞便病毒檢測及特異性抗體測定。2023/1/1415

5妊娠合并急性重癥肝炎的診斷要點

（1）重癥肝炎的病因病毒性肝炎發(fā)生急性肝衰竭（acutehepatitisfailure）即為重癥肝炎。甲、乙、丙、丁、戊型五種肝炎病毒均可引起重癥肝炎，且多發(fā)生于晚期，其中乙型，尤其是乙型與丙型、乙型與丁型肝炎病毒重疊感染系重癥肝炎的重要原因。患者常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全，凝血酶原活動度下降40%以下，血清膽紅素迅速上升而ALT迅速下降、膽堿酯酶活性顯著降低。一般病情10天以內(nèi)為急性重癥肝炎，10天以后為亞急性重癥肝炎。2023/1/1416（2）重癥肝炎的臨床表現(xiàn)及診斷

2.1起病急且黃疸出現(xiàn)早

尿色深黃,皮膚、鞏膜黃染,并迅速加深。病理變化為肝細(xì)胞大量壞死，使肝功能迅速惡化。血TBIL達(dá)171.0

mol/L，或每天上升17.1mol/L。

2.2消化道癥狀明顯

頑固性惡心、嘔吐、腹脹，呈進(jìn)行性加重。

2.3嚴(yán)重出血傾向

肝細(xì)胞受損,肝凝血酶原等凝血因子減少,肝炎病毒極其抗原抗體復(fù)合物還能損傷組織,引起微血栓形成而誘發(fā)DIC。表現(xiàn)胃腸出血、產(chǎn)后出血、尿血等廣泛出血，重者多并發(fā)DIC，多臟器功能衰竭，是致死的重要原因。

2.4急性腎功能衰竭、肝腎綜合征

少尿、無尿、自發(fā)性氮質(zhì)血癥

2.5精神神經(jīng)癥狀

出現(xiàn)肝性腦病,表現(xiàn)煩躁、嗜睡、定向力和計算力障礙，進(jìn)而瞻望、昏迷、撲翼震顫。2023/1/1417

2.6

肝濁音界縮小,腹水征陽性2.7呼氣和尿液出現(xiàn)特殊臭味

(3)重癥肝炎的輔助診斷

3.1實驗室檢查3.1.1血清學(xué)檢查,是確診的重要依據(jù)

①甲型肝炎:抗HAV-IgM(+),②乙型肝炎:HBsAg(+),抗HBc-IgM(+),

HBeAg(+),HBV-RNA(+)③丙型肝炎:抗HCV-IgM(+),HCV-RNA(+)④丁型肝炎:抗HDV-IgM(+),HDV-RNA(+)⑤戊型肝炎:抗HEV-IgM(+),HEV-RNA(+)

3.1.2血清及尿膽紅素測定

血清TBIL↑DBIL↑IBIL↑尿膽紅素(+)3.1.3血清酶學(xué)測定

ALT＞AST,達(dá)正常值10~30倍AST＞ALT,肝細(xì)胞受損嚴(yán)重出現(xiàn)膽-酶分離2023/1/14183.1.4血清蛋白測定A/G比值倒置,血清白蛋白＜2.5g/L,出現(xiàn)全身浮腫及腹水。3.1.5血氨水平血氨＞117mol/L,即可出現(xiàn)肝性腦病。3.1.6凝血功能測定凝血酶原時間較對照組延長3s以上凝血酶原活動度＜40%凝血活酶時間較對照組延長10s以上3.1.7腎功能測定24h尿量＜400ml,Bun,Cr↑3.2B超測定:肝臟縮小,腹水征(+)3.3肝臟穿刺檢查:肝細(xì)胞廣泛壞死2023/1/1419

五鑒別診斷:

1妊娠劇吐引起的肝損壞妊娠劇吐多見于第一胎，逐日加重，至妊娠8周達(dá)高峰。由于反復(fù)嘔吐和長期饑餓，引起失水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者脈搏細(xì)數(shù)，體溫上升，血容量減少，甚至肝、腎功能損害，出現(xiàn)黃疸，血膽紅質(zhì)上升和ALT輕度增高，尿中出現(xiàn)酮體、蛋白和管型，但在糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒后，病情迅速好轉(zhuǎn)，肝功能可完全恢復(fù)正常。2023/1/14202妊娠高血壓綜合征引起的肝損壞妊娠高血壓綜合征基本病理生理變化是全身小動脈痙攣，各重要臟器均可累及。動脈痙攣致肝臟供血障礙可引起肝損害，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為3%~4.6%，血清中ALT、AST、AKP、BIL輕度或中度增高，肝臟可輕度增大及壓痛，也可出現(xiàn)腹水，一旦妊娠結(jié)束，可迅速恢復(fù)。

HELLP綜合征：溶血、肝酶↑、PLT↓。臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適，近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊、牙齦出血等。母兒病死率高。

2023/1/1421HELLP綜合征的診斷血管內(nèi)溶血血涂片RBC變形、破碎、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多血Bil>20.5umol/LLDH>600U/LALT>70U/LPLT<100,000/mm32023/1/1422妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy)AFLP是發(fā)生于妊娠晚期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一，發(fā)病率1/1萬~1/1.5萬，孕產(chǎn)婦死亡率75%，圍產(chǎn)兒死亡率90%。Mechanism:與線粒體脂肪酸氧化過程中的酶缺陷有關(guān)。2023/1/1423

AFLP的臨床表現(xiàn)及診斷

AFLP可在孕晚期任何時間發(fā)病，多在31~42周，多見于初產(chǎn)婦、男胎及多胎妊娠。多有以下表現(xiàn)：

170%惡心、嘔吐、有上腹部疼痛

250%發(fā)展成子癇，20%合并Hellpsyndrom3低血糖

4肝性腦病

5肝破裂、肝血腫、及尿崩癥

6肝外表現(xiàn)：胰腺炎、食管炎2023/1/1424

AFLP的臨床表現(xiàn)及診斷

AFLP可在孕晚期任何時間發(fā)病，多在31~42周，多見于初產(chǎn)婦、男胎及多胎妊娠。多有以下表現(xiàn)：

170%惡心、嘔吐、有上腹部疼痛

250%發(fā)展成子癇，20%合并Hellpsyndrom3低血糖

4肝性腦病

5肝破裂、肝血腫、及尿崩癥

6肝外表現(xiàn)：胰腺炎、食管炎2023/1/1425AFLP的實驗室診斷1血WBC↑（20~30）×109/L2血PLT↓

ALT↑3血糖↓4APTT延長5血BUN↑,BIL↑,CREA↑,UA↑

抗凝血酶Ⅲ↓B超,CT可提供有臨床意義的診斷價值肝臟活檢＋病理：診斷金標(biāo)準(zhǔn)2023/1/1426AFLP的治療早期診斷、及時終止妊娠、加強支持療法剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)：2023/1/1427藥物性肝損壞孕婦因服藥發(fā)生肝損害或黃疸病例較非妊娠多，可能與雌激素影響膽紅素排泄有關(guān)。易引起肝損害藥物：氯丙嗪、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑、紅霉素、四環(huán)素、異煙肼、利福平等。用藥后很快引起肝損害，常伴有皮疹、皮膚瘙癢、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛，ALT清度升高。停藥后多可恢復(fù)。2023/1/1428妊娠期膽汁淤積綜合征（ICP）：

又稱特發(fā)性黃疸，是一種在妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特征的合并癥，占妊娠期黃疸的1/5，發(fā)生率僅次于病毒性肝炎。雌激素升高是產(chǎn)生ICP的原因，本病有家族傾向。在妊娠中晚期出現(xiàn)全身瘙癢，繼而發(fā)生黃疸，持續(xù)至分娩后迅速消失。化驗：ALT、AST正?；蜉p度升高，血清總膽紅素升高（5~8mg/dl），呈阻塞性黃疸表現(xiàn)，血中膽酸鹽明顯升高，可達(dá)正常的10~100倍。

ICP對妊娠的影響主要是：早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血。

2023/1/1429治療1輕癥肝炎的處理注意休息，加強營養(yǎng)，高維生素，高蛋白，足量碳水化合物，低脂肪飲食，積極進(jìn)行保肝治療，避免使用損害肝的藥物。2重癥肝炎的處理2.1一般處理:絕對臥床休息,持續(xù)吸氧,嚴(yán)格消毒隔離。2.2保護(hù)肝臟：高血糖素—胰島素—葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用補充熱量,糾正低血糖:低脂肪、低蛋白、高糖流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，靜點葡萄糖，每日熱量達(dá)6694kJ，加強糖利用，補充VitB、C、K和輔酶A等。2.3保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡參考24h尿量ml液量補給。2023/1/14302.4防止肝昏迷降血氨、支鏈氨基酸、減少腸道毒素吸收。

1，蛋白質(zhì)攝入量小于0.5g/kg2，

增加碳水化合物1800kcal/日3，保持大便通暢，減少氨和毒素吸收4，注意有無腦水腫2023/1/14312.5防止腎功能衰竭：按急性腎衰處理2.6防止出血2.7防治DIC：補充凝血物質(zhì)，新鮮血等2.8預(yù)防感染2.9防止肝腎綜合征2.10促肝細(xì)胞再生,防止肝細(xì)胞壞死胰高血糖素1mg+10U胰島素+10%葡萄糖500ml

促肝細(xì)胞生成素80~100mg+10%葡萄糖100ml滴注。人工肝支持2023/1/1432

七妊娠合并病毒性肝炎的產(chǎn)科處理

1妊娠時機的選擇準(zhǔn)備妊娠時應(yīng)選擇好妊娠時機,不應(yīng)選擇在病毒性肝炎活動期妊娠，患急性肝炎的婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好２年后妊娠為宜。２妊娠期處理２.１妊娠早期積極給予治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)，甲、丙型病毒性肝炎可不必行人工流產(chǎn)。２.２妊娠中晚期處理合理調(diào)整飲食，進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食；禁吸煙、飲酒、咖啡；避免過重體力勞動；加強孕期保?。欢ㄆ趶?fù)查肝功能及相關(guān)抗原抗體及DNA檢測；病情進(jìn)展，終止妊娠。2023/1/1433３分娩期處理3.1防治產(chǎn)后出血由于肝炎病毒引起凝血因子合成障礙，分娩時易引起產(chǎn)后出血，發(fā)生率高達(dá)10%以上。近預(yù)產(chǎn)期１周，肌注ＶitＫ120-40mg，每日1次，臨產(chǎn)后加用20mgiv，分娩前配血，加強產(chǎn)時監(jiān)測，保證能量供給，宮口開全可行陰道助產(chǎn)，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，對重癥病毒性肝炎積極搶救24h終止妊娠；防止產(chǎn)道損傷，避免胎盤殘留，及時使用宮縮劑、補液和輸血。3.2新生兒處理做好搶救休克及新生兒窒息準(zhǔn)備，產(chǎn)時留新生兒臍血做肝功能及及抗原測定。孕婦HBVsAg（+）的新生兒出生后應(yīng)采用主、被動聯(lián)合免疫。2023/1/1434

八預(yù)防：病毒性感染者新生兒乙肝疫苗接種問題

妊娠合并病毒性肝炎可經(jīng)母嬰傳播的有乙、丙、丁型肝炎，乙型肝炎在孕婦中的攜帶率為5%-10%，HBsAg（+）孕婦所生新生兒40%-70%將成為慢性HBsAg攜帶者，如果HBsAg（+）、HBeAg（+），母嬰傳播感染率高達(dá)90%。HBV母嬰傳播有宮內(nèi)感染、產(chǎn)時傳播、產(chǎn)后傳播。宮內(nèi)感染多發(fā)生于妊娠晚期，為阻斷母嬰傳播，目前對HBsAg（+），產(chǎn)前3個月開始注射高效價免疫球蛋白（HBIG200IU1次/月），分別于28W、32W、36W進(jìn)行。對所有正常新生兒按0、1、6月齡程序全程接種，每次5g。對HBV攜帶孕婦所生新生兒推薦進(jìn)行主、被動聯(lián)合免疫，即出生時12h內(nèi)注射HBIG至少100IU，同時不同部位注射乙肝疫苗10g，半月在注射HBIG1次，1、6月齡接種乙肝疫苗10g，其對母嬰的阻斷效果在90%左右。2023/1/1435

4產(chǎn)褥期處理

4.1預(yù)防產(chǎn)后感染應(yīng)給予對肝臟損害較小的抗生素預(yù)防和控制感染。4.2母乳喂養(yǎng)問題

HAV：主要經(jīng)腸道感染，感染孕婦所生新生兒臍血HAV-IgM均陰性，提示HAV不通過胎盤，急性期伴黃疸，停止母乳喂養(yǎng)，新生兒肌注免疫球蛋白1ml，并且與產(chǎn)婦隔離，待康復(fù)后母乳喂養(yǎng)。

HBV：急性期停止母乳喂養(yǎng)，對慢性乙肝，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為并不增加嬰兒HBV感染率。HBsAg（+），可以母乳喂養(yǎng)；HBsAg（+），HBeAg（+），提示病毒復(fù)制，不宜喂養(yǎng)。

HCV：無癥狀母乳喂養(yǎng)是安全的，，有癥狀尤其是血液中病毒含量較高的，不宜喂養(yǎng)。

HDV：急性期停止母乳喂養(yǎng)，報道較少。

HEV：急性期停止母乳喂養(yǎng)，康復(fù)期可以母乳喂養(yǎng)。

TTV（transfusiontransmissionvirus）：不是禁忌。2023/1/1436Case患者，20歲，因“停經(jīng)32w，頭暈，視物不清伴惡心、嘔吐1周”入院。平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天查尿hcG（+），孕4個月感胎動，未產(chǎn)檢。